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（2015）瀘民終字第1116號 人身保險合同糾紛 二審 民事 瀘州市中級人民法院 2016-05-24

上訴人（原審被告）某保險公司，住所地：四川省瀘州市江陽區(qū)。
負責人張駿，經理。
委托代理人孟凡像，四川康乾律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）邢XX，男，生于1986年2月15日，漢族，住四川省瀘州市江陽區(qū)。
委托代理人黃六生，四川景上律師事務所律師。
上訴人某保險公司（以下簡稱：太平洋財保瀘州中心支公司）與被上訴人邢XX人身保險合同糾紛一案，不服瀘州市江陽區(qū)人民法院（2015）江陽民初字第5025號民事判決，向本院提起上訴，本院受理后依法組成合議庭公開開庭進行了審理。上訴人太平洋財保瀘州中心支公司的委托代理人孟凡像，被上訴人邢XX及其委托代理人黃六生到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原審查明，2013年1月31日，邢XX向太平洋財保瀘州中心支公司投保了兩份“駕駛人員意外傷害綜合保障”保險產品，每份意外傷害醫(yī)療保險金額為2000元、意外傷害為20000元，保險費100元，保險期限為2013年2月1日至2014年1月31日。太平洋財保瀘州中心支公司向邢XX交付了兩張《駕駛人員意外傷害綜合保險卡》約定，在本卡激活有效期內進行激活操作，激活有效期過后尚未激活的，本卡作廢，可以選擇登錄WWW.cpic.com.cns×b或電話方式完成激活，具體操作方法參見本卡使用指南，在激活本卡前登陸WWW.cpic.com.cns×b或至我司營業(yè)廳查詢具體條款內容，應確認所填寫的激活信息的真實性和正確性，一旦激活成功，即表示同意保險合同內容，保險合同同時成立，本卡激活成功后即視為本公司簽發(fā)的保險單，本公司在本卡激活成功后將根據約定承擔保險責任，憑本卡可進行查詢和理賠等。但太平洋財保瀘州中心支公司未將保險卡中約定的使用指南交付邢XX。2014年1月24日，邢XX駕駛川EXXX266號普通摩托車，從江安縣桐梓鎮(zhèn)方向往江安縣清水鎮(zhèn)方向行駛至江安縣境內096縣道10KM＋300M處時，由于操作不當，致車輛失控后駛向道路東側車道與他人駕駛的貨車發(fā)生碰撞，邢XX受傷的交通事故。邢XX受傷后被送往江安縣人民醫(yī)院救治住院1天，產生醫(yī)療費用2193.81元（含救護車費用）。后出院送往瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院治療，住院26天，用去醫(yī)療費44050.06元。經鑒定邢XX的傷殘等級為10級，續(xù)醫(yī)費7500元。邢XX多次要求被告理賠未果，故訴訟要求太平洋財保瀘州中心支公司支付保險金44000元，本案訴訟費由太平洋財保瀘州中心支公司承擔。
原審法院認為，邢XX向太平洋財保瀘州中心支公司投保了兩份《駕駛人員意外傷害綜合保障》保險，同時太平洋財保瀘州中心支公司將《駕駛人員意外傷害綜合保險卡》交付給邢XX，雙方的保險關系成立。該保險卡未載明合同內容和條款，且太平洋財保瀘州中心支公司無證據證明將合同內容以書面或口頭形式向邢XX作出明確說明，故太平洋財保瀘州中心支公司舉證的《使用指南》對邢XX不產生效力。邢XX要求太平洋財保瀘州中心支公司支付保險理賠款的主張合法，原審法院予以支持。太平洋財保瀘州中心支公司辯稱應以《使用指南》中的傷殘等級進行鑒定和賠付的主張，缺乏事實依據，原審法院不予采信。邢XX的損失：傷殘賠償金44736元，醫(yī)療費46243.87元，扣除交強險中應賠償的1萬元醫(yī)療費，醫(yī)療費36243.87元，兩項均超出了太平洋財保瀘州中心支公司理賠的金額，以太平洋財保瀘州中心支公司理賠的金額為限，兩份人身傷害保險金額計40000元，兩份意外傷害醫(yī)療保險金額計4000元，合計44000元。據此原審法院依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十三條、第十七條，《中華人民共和國合同法》第六十條之規(guī)定，判決：某保險公司于本判決生效之日起十日內一次性賠付邢XX的意外傷害損失和醫(yī)療費用合計44000元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。一審案件受理費450元，由太平洋財保瀘州中心支公司承擔。
宣判后，上訴人太平洋財保瀘州中心支公司不服一審判決，向本院提起上訴，其主要的上訴理由是：一、原審法院認定事實不清，被上訴人邢XX提供的《法醫(yī)學鑒定意見書》不是依據雙方簽訂的保險合同條款即使用指南中約定的人身損害評定標準作為評殘依據，原審法院采信，屬于事實認定錯誤；二、原審法院適用法律錯誤，本案爭議的是保險金的賠償與計算問題并非免責條款的約定或保險人的告知義務，故原審法院未依據《中華人民共和國保險法》第十八條的規(guī)定對本案必須的證據進行查證和舉證責任分配，導致錯誤判決。故，請求依法撤銷一審判決，發(fā)回重審。
被上訴人邢XX辯稱：一、使用指南不是保險合同的組成部分，不能作為本案賠償金額的計算依據；二、就保險合同的成立和使用條款，上訴人太平洋財保瀘州中心支公司沒有履行告知義務。原審法院認定事實清楚，適用法律正確，程序合法，應駁回上訴人的上訴請求，維持原審判決。
二審查明的事實與一審查明的事實基本一致，本院對一審法院所查明的事實和證據予以確認。
本院認為，本案爭議焦點系上訴人太平洋財保瀘州中心支公司是否履行告知義務，使用指南中關于人身保險傷殘評定標準的約定是否屬于免責條款。上訴人認為該使用指南中的人身保險傷殘評定標準不是免責條款，而是保險金額計算的依據應當適用，同時被上訴人邢XX激活保險卡的行為即視為其已經閱讀相關保險條款，保險人已經盡到告知義務。本院認為，該條款約定保險人計算保險金時，根據投保人不同傷殘等級程度確定不同的保險金賠付比例，屬于《最高人民法院關于適用﹤中華人民共和國保險法﹥若干問題的解釋（二）》第九條“保險人提供格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險人責任的條款’”的規(guī)定中的“比例賠付”，故應當被認定為責任免除條款。同時根據《中華人民共和國合同法》第三十九條“采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應當遵循公平原則確定當事人之間的權利和義務，并采取合理的方式提請對方注意免除或者限制其責任的條款，按照對方的要求，對該條款予以說明”、《中華人民共和國保險法》第十七條“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力”之規(guī)定，對保險合同格式條款的說明和免責條款的明確說明，是保險人的法定義務，是上訴人太平洋財保瀘州中心支公司應當主動提供的，由于對網絡操作水平以及對專業(yè)保險條款認知的差異，不能認為被上訴人邢XX通過網絡激活保險卡的行為，就視為保險人已經對保險條款進行了相應的說明，上訴人太平洋財保瀘州中心支公司所提供的保險卡上記載“一旦激活成功，即表示同意保險合同內容”的表述對被上訴人邢XX不發(fā)生效力，且上訴人太平洋財保瀘州中心支公司也沒有證據證明其向被上訴人邢XX交付了保險卡的使用指南，因此不能認定其履行了保險法所規(guī)定的提示義務，該保險使用指南的免責條款對投保人不產生效力。故原審法院采信依據《道路交通事故受傷人員傷殘評定（GBXXX67-2002）》和《法醫(yī)臨床檢驗規(guī)范》（SF／ZJXXX3003-2011）標準出具《司法鑒定意見書》并無過錯。上訴人太平洋財保瀘州中心支公司的上訴理由不能成立。
綜上所述，一審判決認定事實清楚，審判程序合法，適用法律正確，應予維持。據此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費900元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　林樂斌
代理審判員　　張曉余
代理審判員　　鐘　潔
二〇一六年五月二十四日
書　記　員　　羅玉欣