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（2015）內(nèi)民終字第28號(hào) 意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 內(nèi)江市中級(jí)人民法院 2015-01-20

上訴人（原審被告）某保險(xiǎn)公司。住所地：四川省隆昌縣。
負(fù)責(zé)人周越，經(jīng)理。
委托代理人胡巧，男，漢族，該公司員工，住四川省萬(wàn)源市。
委托代理人劉勇，男，漢族，該公司員工，住四川省內(nèi)江市。
被上訴人（原審原告）代XX，男，漢族，隆昌縣人，住四川省隆昌縣。
委托代理人蘭瑞祥，四川永熾律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人代XX意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服四川省隆昌縣人民法院（2014）隆昌民初字第169號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2014年12月10日受理后，依法組成合議庭，于2015年1月6日公開(kāi)開(kāi)庭審理了本案。上訴人某保險(xiǎn)公司的委托代理人胡巧、劉勇，被上訴人代XX及其委托代理人蘭瑞祥到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院經(jīng)審理查明：2012年4月10日，代XX在某保險(xiǎn)公司處辦理了一份“尊享人生”激活式保險(xiǎn)卡單，卡號(hào)ZKXXX0010463，保單號(hào)ACXXXDB120010463。保險(xiǎn)期間自2012年4月10日起至2013年4月9日止。代XX繳納保費(fèi)100元，某保險(xiǎn)公司交給代XX保險(xiǎn)卡一張、“尊享人生”使用指南一份。該使用指南第4頁(yè)產(chǎn)品保障載明：尊享人生（個(gè)人人身意外傷害保障）…其他普通意外傷害，保額10萬(wàn)元；意外醫(yī)療（免賠100元，賠付比例90%），保額2萬(wàn)元；意外傷害住院津貼（免賠3天），保額30元／天。使用指南第14頁(yè)附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款第六條以黑體字載明：“本保險(xiǎn)合同責(zé)任免除如下：三、下列情形或者下列費(fèi)用，保險(xiǎn)人不負(fù)任何給付保險(xiǎn)金責(zé)任：…（五）交通費(fèi)、食宿費(fèi)、生活補(bǔ)助費(fèi)及被保險(xiǎn)人的誤工補(bǔ)貼費(fèi)”。在本案訴訟中，因某保險(xiǎn)公司代理人否認(rèn)其公司辦理此保單，經(jīng)代XX申請(qǐng)，該院到某保險(xiǎn)公司處核實(shí)，該保險(xiǎn)卡單于2012年4月10日由代XX投保無(wú)誤。2013年3月1日12時(shí)許，代XX在下班途中被李遠(yuǎn)彬所騎電瓶車撞傷，經(jīng)醫(yī)院診斷為右脛腓骨中上段開(kāi)放性骨折，住院治療91天出院。醫(yī)囑繼續(xù)用藥、門(mén)診隨訪、暫定全休8月。代XX支付門(mén)診醫(yī)療費(fèi)1，232.29元。之后，代XX自行委托內(nèi)江協(xié)力司法鑒定中心鑒定為九級(jí)傷殘；續(xù)醫(yī)費(fèi)用8，000元。代XX支付鑒定費(fèi)1，750元。在案件審理過(guò)程中，某保險(xiǎn)公司認(rèn)為代XX的傷殘鑒定沒(méi)有依據(jù)某保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)使用指南給付表一《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》載明的標(biāo)準(zhǔn)，要求按此標(biāo)準(zhǔn)重新鑒定。為此，該院依法委托瀘州科正司法鑒定中心對(duì)代XX的傷情依據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》（GBXXX67-2002）標(biāo)準(zhǔn)重新鑒定，結(jié)論為十級(jí)傷殘；續(xù)醫(yī)費(fèi)用為7，000元。為此，代XX支付鑒定費(fèi)1，300元，材料費(fèi)342元。
原審法院另查明，代XX雖系農(nóng)村居民，但其長(zhǎng)期在隆昌縣城務(wù)工，于2008年3月起一直居住在其兒子代明金在隆昌金鵝鎮(zhèn)云鋒南路196號(hào)的家中。
代XX向原審法院訴請(qǐng)：判決某保險(xiǎn)公司賠付醫(yī)療費(fèi)、住院生活補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、鑒定費(fèi)、鑒定材料費(fèi)、傷殘費(fèi)、交通費(fèi)、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)、精神損失費(fèi)、后續(xù)治療住院生活補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)，意外傷害住院津貼共計(jì)131，098.89元。
原審法院認(rèn)為：代XX在某保險(xiǎn)公司處投保的“尊享人生”意外人身保險(xiǎn)合同成立并已生效。代XX在保險(xiǎn)期間發(fā)生意外傷害事故，某保險(xiǎn)公司應(yīng)依合同約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。因代XX與某保險(xiǎn)公司建立的保險(xiǎn)合同為格式合同條款，該保險(xiǎn)合同中對(duì)限制、降低保險(xiǎn)人某保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)責(zé)任的條款，作為保險(xiǎn)人的某保險(xiǎn)公司負(fù)有對(duì)作為投保人的代XX的明確告知義務(wù)，但某保險(xiǎn)公司提供給代XX的保險(xiǎn)使用指南中關(guān)于報(bào)銷比例、殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例的“給付表一”限制、減輕了保險(xiǎn)責(zé)任，加重了投保人的責(zé)任，根據(jù)最高人民法院《關(guān)于適用﹤中華人民共和國(guó)合同法﹥?nèi)舾蓡?wèn)題的解釋（二）》第六條第一款“提供格式條款的一方對(duì)格式條款中免除或者限制其責(zé)任的內(nèi)容，在合同訂立時(shí)采用足以引起對(duì)方注意的文字、符號(hào)、字體等特別標(biāo)識(shí)，并按照對(duì)方的要求對(duì)該格式條款予以說(shuō)明的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定符合合同法第三十九條所稱‘采取合理的方式’”的規(guī)定，該格式合同條款無(wú)效，不具有法律約束力。同時(shí)，某保險(xiǎn)公司使用指南中“給付表一”關(guān)于傷殘標(biāo)準(zhǔn)的限定不符合國(guó)家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此某保險(xiǎn)公司辯稱代XX的傷情不夠賠償?shù)燃?jí)的理由不能成立，該院依法委托作出的司法鑒定結(jié)論應(yīng)當(dāng)采信。當(dāng)然在該保險(xiǎn)使用指南中以黑體字注明不予給付交通費(fèi)、食宿費(fèi)、生活補(bǔ)助費(fèi)及被保險(xiǎn)人的誤工補(bǔ)貼費(fèi)的約定符合上述規(guī)定，應(yīng)當(dāng)有效。所以，代XX要求某保險(xiǎn)公司賠償交通費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、生活補(bǔ)助費(fèi)、誤工費(fèi)的請(qǐng)求該院不予支持。代XX要求某保險(xiǎn)公司賠償?shù)尼t(yī)療費(fèi)1，232.29元、護(hù)理費(fèi)8，190元、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)7，000元，合計(jì)16，422.29元沒(méi)有超出雙方保險(xiǎn)合同約定的意外醫(yī)療保費(fèi)2萬(wàn)元；意外傷害住院津貼2，640元是雙方保險(xiǎn)合同的明確約定；另外因代XX長(zhǎng)期在城鎮(zhèn)務(wù)工和居住，其要求殘疾賠償金按2013年城鎮(zhèn)居民標(biāo)準(zhǔn)以十級(jí)傷殘計(jì)算為44，736元（22，368元／年×20年×10%）的請(qǐng)求符合相關(guān)法律規(guī)定，也沒(méi)有超出雙方合同約定的普通意外傷害保額10萬(wàn)元。因此，代XX的這幾項(xiàng)請(qǐng)求合法，該院予以支持。另外，代XX請(qǐng)求賠償?shù)蔫b定費(fèi)，因其自行委托內(nèi)江協(xié)議司法鑒定中心作出的鑒定與本案無(wú)關(guān)聯(lián)性，其支付的鑒定費(fèi)1，750元應(yīng)由其自行負(fù)擔(dān)；因該院委托瀘州科正司法鑒定中心對(duì)代XX的傷情進(jìn)行鑒定是本案計(jì)算代XX有關(guān)損失的法定依據(jù)，因此代XX為此支付的鑒定費(fèi)1，300元及材料費(fèi)342元應(yīng)當(dāng)由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。但代XX要求賠償后續(xù)治療的住院生活補(bǔ)助費(fèi)600元、護(hù)理費(fèi)1，800元、誤工費(fèi)3，072元因無(wú)證據(jù)證明其已發(fā)生，且已計(jì)算賠償后續(xù)醫(yī)療費(fèi)，故該項(xiàng)請(qǐng)求該院不予支持。代XX要求賠償精神損失費(fèi)3，000元的請(qǐng)求屬于侵權(quán)賠償，不是保險(xiǎn)合同給付的范圍，該請(qǐng)求該院不予支持。
綜上，原審法院依照《中華人民共和國(guó)合同法》第四十四條、第三十九條，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十三條、第十七條及最高人民法院《關(guān)于適用﹤中華人民共和國(guó)合同法﹥?nèi)舾蓡?wèn)題的解釋（二）》第六條的規(guī)定，判決：一、某保險(xiǎn)公司在該判決生效后5日內(nèi)賠償代XX醫(yī)療費(fèi)1，232.29元、護(hù)理費(fèi)8，190元、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)7，000元、殘疾賠償金44，736元、意外傷害住院津貼2，640元，共計(jì)63，798.29元；二、駁回代XX的其他訴訟請(qǐng)求。如果未按該判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)2，900元，鑒定費(fèi)1，300元及材料費(fèi)342元，合計(jì)4，542元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)3，092元，代XX負(fù)擔(dān)1，450元。
判決后，上訴人某保險(xiǎn)公司不服，向本院提起上訴稱：護(hù)理費(fèi)及后續(xù)治療費(fèi)不屬于上訴人的保險(xiǎn)責(zé)任范圍，殘疾賠償金應(yīng)按《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》載明的標(biāo)準(zhǔn)支付。故請(qǐng)求撤銷原審判決中涉及殘疾賠償金及護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)的認(rèn)定，依法改判。
被上訴人代XX答辯稱：原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確。上訴人某保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)條款限制了被保險(xiǎn)人的權(quán)利，減輕了保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任；后續(xù)治療費(fèi)是經(jīng)過(guò)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定確定的，依法應(yīng)予支持。故請(qǐng)求駁回上訴，維持原判。
二審期間，雙方均無(wú)新的證據(jù)向本院提交。
二審查明的事實(shí)與原審法院查明一致，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為：本案的二審爭(zhēng)議焦點(diǎn)是，代XX的護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)是否應(yīng)當(dāng)支持；殘疾賠償金應(yīng)按照何種標(biāo)準(zhǔn)賠付。
代XX于2012年4月10日向某保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)了“尊享人生”保險(xiǎn)是雙方的真實(shí)意思表示，未違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，依法成立并已生效，代XX在保險(xiǎn)期內(nèi)發(fā)生意外事故，某保險(xiǎn)公司應(yīng)依法承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。某保險(xiǎn)公司與代XX簽訂的保險(xiǎn)合同系格式合同，根據(jù)最高人民法院《關(guān)于適用﹤中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法﹥?nèi)舾蓡?wèn)題的解釋（二）》第九條第一款“保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”的規(guī)定，某保險(xiǎn)公司向代XX提供的《“尊享人生”激活式保險(xiǎn)卡使用指南》中對(duì)意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)只包含醫(yī)療費(fèi)用、保險(xiǎn)合同中的《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》應(yīng)屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，某保險(xiǎn)公司依法應(yīng)承擔(dān)明確告知義務(wù)。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款“對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力”、最高人民法院《關(guān)于適用﹤中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法﹥?nèi)舾蓡?wèn)題的解釋（二）》第十一條第一款“保險(xiǎn)合同訂立時(shí)，保險(xiǎn)人在投保單或者保險(xiǎn)單等其他保險(xiǎn)憑證上，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號(hào)或者其他明顯標(biāo)志作出提示的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定其履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的提示義務(wù)”的規(guī)定，某保險(xiǎn)公司在《“尊享人生”激活式保險(xiǎn)卡使用指南》中的免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款并未以足以引起投保人注意的文字、字體、符號(hào)或者其他明顯標(biāo)志作出提示。同時(shí)，雖然本案電子保單在激活的過(guò)程中能夠明確知道保險(xiǎn)合同的免責(zé)條款，但某保險(xiǎn)公司無(wú)法證實(shí)是代XX親自激活保險(xiǎn)卡，接受了免責(zé)條款，也不能證實(shí)某保險(xiǎn)公司的員工在激活保險(xiǎn)卡的過(guò)程中有對(duì)代XX明確告知免責(zé)條款的行為，故該免責(zé)條款對(duì)代XX不產(chǎn)生效力。某保險(xiǎn)公司認(rèn)為護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)不屬于其保險(xiǎn)責(zé)任的主張不能成立，原審法院判決某保險(xiǎn)公司應(yīng)支付代XX的護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)正確。因雙方訂立的保險(xiǎn)合同中的殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例不能對(duì)代XX產(chǎn)生效力，且中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)《關(guān)于人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例有關(guān)事項(xiàng)的通知》（（2013）46號(hào)）第六條規(guī)定：“本通知下發(fā)之日起執(zhí)行，中國(guó)保監(jiān)會(huì)《關(guān)于繼續(xù)使用＜人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表＞的通知》（保監(jiān)發(fā)（1999）237號(hào)）同時(shí)廢止”，某保險(xiǎn)公司主張按已廢止的《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》載明的標(biāo)準(zhǔn)支付殘疾賠償金的理由不能成立，原審法院委托司法鑒定中心根據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》（GBXXX67-2002）標(biāo)準(zhǔn)對(duì)代XX進(jìn)行鑒定，并以此作為殘疾賠償金的標(biāo)準(zhǔn)正確，應(yīng)予維持。
綜上，上訴人某保險(xiǎn)公司的上訴理由均不能成立。原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，審判程序合法。本院依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1，298元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
（此頁(yè)無(wú)正文）
審　判　長(zhǎng)　　吳敏
代理審判員　　李清
代理審判員　　夏欣
二〇一五年一月二十日
書(shū)　記　員　　鐘凱