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（2015）綿民終字第2152號 責(zé)任保險合同糾紛 二審 民事 綿陽市中級人民法院 2015-12-24

上訴人（原審被告）：某保險公司。住所地：四川省梓潼縣。
負(fù)責(zé)人：乙，該公司經(jīng)理。
委托代理人何永釗，該公司理賠部經(jīng)理，特別授權(quán)。
被上訴人（原審原告）：梓潼縣文昌鎮(zhèn)中心衛(wèi)XX。住所地：梓潼縣。
法定代表人：甲，該院院長。
委托代理人：曹XX，四川翠云律師事務(wù)所律師。
上訴人某保險公司（以下簡稱：中財保梓潼支公司）因與被上訴人梓潼縣文昌鎮(zhèn)中心衛(wèi)XX（以下簡稱：文昌衛(wèi)生院）醫(yī)療責(zé)任保險合同糾紛一案，不服梓潼縣人民法院（2015）梓民初字第579號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院經(jīng)審理查明：2013年3月29日，原、被告訂立醫(yī)療責(zé)任保險（2011版）合同，合同約定：投保人（原告）已向保險人（被告）投保醫(yī)療責(zé)任保險（2011版），并按約定支付保險費，保險人同意按照《醫(yī)療責(zé)任保險（2011版）條款》的約定向投保人承擔(dān)保險責(zé)任；保險期間為2013年4月6日零時起至2014年4月5日24時止；醫(yī)療責(zé)任賠償限額：每次事故每人責(zé)任限額200000元，其中：精神損害每次事故每人責(zé)任限額：20000元。年度累計賠償限額為600000元，免賠額（率）：每次事故免賠1000元；法律費用：每次事故賠償限額20000元，年度累計賠償限額60000元；2013年4月1日原告向被告支付保險費32022元。
2013年11月3日，患者李術(shù)英因“腰4、5，腰5骶1椎間盤突出，椎管狹窄”到原告醫(yī)院住院治療，原告醫(yī)生在完善相關(guān)檢查后于2013年11月6日為其行“腰4、5，腰5骶1椎管減壓、內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后患者雙側(cè)踝關(guān)節(jié)屈曲功能弱，雙下肢肌力差，原告給予抗感染、支持對癥、理療等治療后出院。2013年12月3日再次入院行“康復(fù)理療”，2013年12月9日出院。2014年2月26日再次入院治療至2014年3月20日。共住院54天，用去醫(yī)療費22025.17元。患者家屬認(rèn)為原告醫(yī)生在對患者的治療過程中存在過錯，多次要求原告賠償。
事故發(fā)生后，2014年3月15日醫(yī)患雙方共同委托綿陽維益司法鑒定中心就原告的醫(yī)療行為有無過錯及過錯程度、患者出現(xiàn)的癥狀與原告當(dāng)時的醫(yī)療行為之間有無因果關(guān)系、患者的傷殘程度及護(hù)理期限等進(jìn)行了司法鑒定，經(jīng)鑒定認(rèn)為：㈠根據(jù)患者入院的臨床癥狀和輔助檢查結(jié)果，患者病的存在并非嚴(yán)重，這種病的手術(shù)時間一般在2小時左右，其疾病是次要的原因；該院在術(shù)中致硬膜囊破損兩處，腦脊液外溢約200ml，行硬膜囊修補術(shù)；術(shù)中咬骨鉗擠壓損傷神經(jīng)根部兩處，致神經(jīng)根充血、水腫；且手術(shù)時間長達(dá)9小時10分，導(dǎo)致創(chuàng)傷擴大損傷，術(shù)中出血約1000ml，致牽拉、脊髓缺血性損傷、水腫、感染等使神經(jīng)纖維受損斷裂而發(fā)生變性，截癱是術(shù)中過錯的主要原因，醫(yī)療過錯是主要原因的參與度為60%，疾病是次要原因的參與度為40%；㈡患者雙下肢癱的傷殘等級評定為三級傷殘；㈢患者的護(hù)理依賴程度為大部分護(hù)理依賴。后患者多次要求原告賠償各項損失310000余元。2014年3月20日，原告與患者達(dá)成醫(yī)療糾紛賠償協(xié)議，原告一次性向患者賠償醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、交通費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、殘疾賠償金、精神撫慰金及后續(xù)治療費等全部費用共計195000元，該賠償費用在本協(xié)議簽訂當(dāng)日一次性付清。協(xié)議簽訂當(dāng)日，原告以轉(zhuǎn)賬方式向患者支付賠償款195000元。賠償后，原告依據(jù)保險合同向被告提出索賠申請，并按要求提供了相關(guān)資料，中財保四川省分公司經(jīng)審核認(rèn)為對患者的護(hù)理費應(yīng)按五年一次進(jìn)行賠償，故遲遲未予賠付。2015年3月16日原告訴來該院。
另查明，患者李術(shù)英的手術(shù)治療醫(yī)護(hù)人員均系原告醫(yī)院取得相關(guān)資格證及執(zhí)業(yè)證的人員。原、被告訂立的醫(yī)療責(zé)任保險合同中投保了醫(yī)護(hù)人員16人，包括給患者李術(shù)英進(jìn)行手術(shù)治療的醫(yī)護(hù)人員。
原審法院認(rèn)為：原、被告訂立的醫(yī)療責(zé)任保險合同系雙方真實意思表示，且不違反法律的強制性規(guī)定，應(yīng)屬合法有效。雙方均應(yīng)依約履行各自的合同義務(wù)。本案中，原告依約向被告繳納了保險費，醫(yī)療事故亦發(fā)生在保險有效期內(nèi)，且保險事故發(fā)生后原告與患者在互讓互諒的情況下達(dá)成賠償協(xié)議，并向患者支付了賠償款195000元，該費用未超過保險合同約定的賠償限額，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于患者的訴求，同時也未損害保險公司的利益，所以被告保險公司應(yīng)當(dāng)予以賠償。因每次事故的免賠額為1000元，故被告保險公司實際應(yīng)賠付原告194000元。被告的辯解理由，于法無據(jù)，該院不予采納。判決：限被告某保險公司于本判決生效后十日內(nèi)賠付原告梓潼縣文昌鎮(zhèn)中心衛(wèi)XX醫(yī)療責(zé)任保險金194000元。如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費已減半收取2090元，由被告某保險公司負(fù)擔(dān)?！?br>宣判后，上訴人中財保梓潼支公司不服原審判決，向本院提起上訴，請求撤銷原判并依法改判上訴人不承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任保險金194000元及一審訴訟費2090元，上訴費由被上訴人承擔(dān)。其主要理由是：上訴人與被上訴人簽訂的保險合同中特別約定“保險期內(nèi)，發(fā)生醫(yī)療責(zé)任事故時，如果出現(xiàn)執(zhí)業(yè)過失的醫(yī)務(wù)人員不在本保單所附投保人簽章的醫(yī)務(wù)人員名單中，則保險人不承擔(dān)任何經(jīng)濟賠償責(zé)任?！北景赋霈F(xiàn)了上述情形。同時，本案案涉醫(yī)療事故相關(guān)醫(yī)護(hù)人員取得相關(guān)資格證及執(zhí)業(yè)證以及資格證、執(zhí)業(yè)證有效的事實，也無相應(yīng)證據(jù)證實。原審法院認(rèn)定的損失，并非是基于合同約定上訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償責(zé)任，而是基于雙方存在保險合同關(guān)系，在保險期間內(nèi)發(fā)生了損失，即判決上訴人賠償。
被上訴人文昌衛(wèi)生院答辯稱：本案案涉醫(yī)療事故的主刀醫(yī)生為冉隆春，冉隆春具有執(zhí)業(yè)證和資格證，在保險范圍之內(nèi)。該事故發(fā)生在保險期間內(nèi)，保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。原判認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，請求駁回上訴，維持原判。
本院經(jīng)二審審理查明的事實與一審查明的事實一致，本院予以確認(rèn)。中財保梓潼支公司在二審中提交了保險合同特別約定作為新證據(jù)，擬證明導(dǎo)致醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)務(wù)人員不在被保險名單之列，保險公司不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。被上訴人質(zhì)證稱：對該證據(jù)的證據(jù)三性持異議，是單方證據(jù)，沒有醫(yī)院的簽字認(rèn)可。
本院認(rèn)為：本案的爭議焦點是造成案涉醫(yī)療事故的醫(yī)護(hù)人員是否在保險合同的醫(yī)療責(zé)任人保險名單上。
上訴人與被上訴人簽訂的《醫(yī)療責(zé)任保險合同》系雙方真實意思表示，未違反相關(guān)法律規(guī)定，合法有效。該合同所附醫(yī)療責(zé)任保險名單中的醫(yī)護(hù)人員造成的醫(yī)療事故，保險公司負(fù)有賠償責(zé)任。上訴人在一審中提供的手術(shù)記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單顯示的主刀醫(yī)師在醫(yī)療責(zé)任人保險名單上。主刀醫(yī)師在手術(shù)中占主導(dǎo)地位，應(yīng)當(dāng)對手術(shù)負(fù)有主要責(zé)任。因此，保險公司應(yīng)當(dāng)按約向文昌衛(wèi)生院支付醫(yī)療責(zé)任保險金。
綜上，上訴人某保險公司的上訴理由不能成立，對其相應(yīng)的上訴請求不予支持。原判事實認(rèn)定清楚，適用法律正確。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款（一）項“原判決、裁定認(rèn)定事實清楚，適用法律正確的，以判決、裁定駁回上訴，維持原判決、裁定”之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費3790.5元，由上訴人某保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長　　李華峰
審　判　員　　李　維
代理審判員　　歐泳如
二〇一五年十二月二十四日
書　記　員　　譚朝暉