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（2015）廣民終字第343號 人壽保險合同糾紛 二審 民事 廣元市中級人民法院 2015-06-18

上訴人（原審原告）范XX，女，漢族，生于1973年7月23日，住廣元市利州區(qū)。系死者秦思馮之妻。
上訴人（原審原告）秦X甲，男，漢族，生于1996年12月14日，住址同上。系死者秦思馮長子。
上訴人（原審原告）秦X乙，男，漢族，生于2009年1月10日，住址同上。系死者秦思馮次子。
法定代理人范XX。系秦X丙母親。
三上訴人共同委托代理人胡連林，四川同方正律師事務(wù)所廣元分所律師。
被上訴人（原審被告）某保險公司。
負責(zé)人吳運全，分公司總經(jīng)理。
委托代理人柳光明，該公司職員。
委托代理人吳偉，四川匯達律師事務(wù)所律師。
上訴人范XX、秦X甲、秦X丙與被上訴人人壽保險合同糾紛一案，不服廣元市利州區(qū)人民法院（2014）廣利州民初字第536號民事判決，向本院提起上訴。本院于2015年5月5日受理后，依法組成合議庭，于2015年6月8日公開開庭審理了本案。三上訴人委托代理人胡連林、被上訴人某保險公司委托代理人柳光明、吳偉均到庭參加訴訟。現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審查明，范XX之夫、秦X甲和秦X丙之父秦思馮系案外人江西中南建設(shè)工程集團公司（以下簡稱江西中南公司）承建的位于廣元市利州區(qū)寶輪鎮(zhèn)云峰社區(qū)“萬信水岸逸都”商住樓項目的建筑工人。2012年10月10日，江西中南公司為該項目施工的工人在某保險公司處投保了2份“建筑施工人員團體意外傷害保險”，保單號分別為“51001200251658”、“51001200251659”，保險合同約定保障內(nèi)容按照《建筑施工人員團體意外傷害保險條款（2009版）》；保障項目每人每份保險金20萬元，合同保險期間為2012年10月11日零時起至2015年4月18日24時止。每份保險合同的保險費合計37214.40元，投保人向某保險公司交納了兩份保險費合計為74428.80元。2013年6月26日上午，秦思馮在“萬信水岸逸都”商住樓項目工地突發(fā)工亡事故，8：25分被送往廣元市利州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院搶救無效死亡。該醫(yī)院出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》中致死的主要疾病診斷為“猝死待查”。當(dāng)日死者秦思馮之妻范XX及親屬秦正貴與江西中南公司達成協(xié)議，共同簽署《放棄尸檢聲明書》，雙方均表示放棄對秦思馮進行尸檢，認可其屬疾病死亡，并對死因無異議。該聲明書有兩位見證人簽名。2013年6月27日，范XX、秦X甲、秦X丙（乙方）與投保人江西中南公司（甲方）達成補償協(xié)議，該協(xié)議有4位見證人。協(xié)議約定“秦思馮于2013年6月26日在江西中南公司萬信水岸逸都工地發(fā)生疾病，經(jīng)廣元市利州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（中醫(yī)醫(yī)院）搶救無效不幸死亡。雙方就補償事宜達成協(xié)議：1、雙方對秦思馮因疾病死亡均無異議，并自愿放棄進行尸檢及工傷認定。2、甲方向乙方支付死亡賠償金、喪葬費、被撫（扶）養(yǎng)人撫恤金、交通費、精神撫慰金等費用合計人民幣475000元，已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費及本協(xié)議簽訂前發(fā)生的伙食費已由甲方承擔(dān)；3、支付方式和支付時間為：協(xié)議簽訂之日，甲方向乙方支付人民幣34.5萬元，其中的30萬元通過銀行轉(zhuǎn)賬方式轉(zhuǎn)至范XX尾號為“3772”的信用社賬戶，另通過現(xiàn)金方式向范XX支付4.5萬元；2013年8月1日，乙方應(yīng)向甲方提供全部需由乙方辦理的保險理賠資料，甲方通過銀行轉(zhuǎn)賬方式將剩余的全部款項人民幣13萬元支付至范XX的上述賬戶，甲方支付該款項的時間以乙方向甲方提供全部保險理賠資料的時間為準(zhǔn)。該協(xié)議中雙方還對其他事宜進行了約定。同年7月2日，廣元市利州區(qū)寶輪鎮(zhèn)安全生產(chǎn)委員會辦公室為秦思馮突發(fā)工亡事故死亡后范XX、秦X甲、秦X丙與江西中南公司達成補償協(xié)議事宜出具了書面證明。2013年9月27日，某保險公司作出《非車險拒賠通知書》，以秦思馮死亡系疾病死亡不屬于保險責(zé)任賠償范圍為由拒絕賠付。范XX、秦X甲、秦X丙訴請某保險公司支付秦思馮身故保險理賠金合計40萬元。
范XX、秦X甲、秦X丙認為疾病死亡就是意外，并陳述認可秦思馮死于疾病為了避免安辦的處罰而做的。某保險公司出具兩份由投保人即江西中南公司在投保人聲明中加蓋公章的“建筑施工人員團體意外傷害保險投保單”，該投保單聲明內(nèi)容為“保險人提供的投保單已附投保險種所適用的條款，并且向本人詳細介紹了條款，尤其是對其中免除保險人責(zé)任的條款（包括但不限于責(zé)任免除、投保人被保險人義務(wù)、保險金申請與給付等），以及本保險合同中付費約定和特別約定的內(nèi)容向本人作了明確說明，本人已充分理解并接受上述內(nèi)容，同意以此作為訂立保險合同的依據(jù)等?！痹撏侗ｋU種所適用的條款在保險單上顯示為《建筑施工人員團體意外傷害保險條款（2009）版》，該條款2.1條內(nèi)容為“保險責(zé)任：在保險期間內(nèi)，被保險人從事建筑施工及與建筑施工相關(guān)的工作，或在施工現(xiàn)場或施工期限內(nèi)指定的生活區(qū)域內(nèi)因遭受意外傷害（釋義見6.4），并因該意外傷害導(dǎo)致身故、殘疾或燒傷的，保險人依照下列約定給付保險金，且給付各類保險金之和不超過該保險人的保險金額。6.4條內(nèi)容為“意外傷害：指以外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使被保險人身體受到的傷害。”
原審認為，投保人江西中南公司為承建位于廣元市利州區(qū)寶輪鎮(zhèn)云峰社區(qū)“萬信水岸逸都”商住樓項目的建筑工人在某保險公司處投保了2份“建筑施工人員團體意外傷害保險”。死者秦思馮系該項目工人之一，因秦思馮在該工地空壩昏厥倒地后送往廣元市利州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院搶救無效死亡，作為死者秦思馮之妻的范XX和其子秦X甲、秦X丙以保險受益人身份按照其保險合同的約定對被保險人秦思馮的權(quán)利繼承主張符合繼承法相關(guān)規(guī)定，范XX、秦X甲、秦X丙在本案中的主體適格。秦思馮死亡是否屬某保險公司保險責(zé)任范圍是本案件的爭執(zhí)焦點。醫(yī)院醫(yī)療診斷，導(dǎo)致秦思馮死亡原因為猝死待查，并未確定死亡原因。從范XX、秦X甲、秦X丙與投保人江西中南公司共同簽訂的《放棄尸檢聲明書》和達成補償《協(xié)議》可見，在沒有通知某保險公司參加的情況下，投保人與范XX、秦X甲、秦X丙雙方放棄對死者秦思馮尸檢鑒定，其行為導(dǎo)致秦思馮死因無法查明范XX、秦X甲、秦X丙存在過失。同時雙方達成秦思馮死于疾病的共識，范XX、秦X甲、秦X丙由此也得到了投保人江西中南公司對秦思馮死亡的補償費合計47.5萬元。從某保險公司提交的并經(jīng)投保人江西中南公司加蓋公章確認的《建筑施工人員團體意外傷害保險投保單》的投保人聲明中可見，雙方簽訂該保險合同時，在向投保人提供的投保單已附投保險種所適用的條款即《建筑施工人員團體意外傷害保險條款（2009）版》并已向投保人履行了該保險條款的告知義務(wù)，雖然加蓋公章處沒有填寫日期但不影響其告知義務(wù)的成立。該保險條款中意外傷害不包括疾病死亡，因范XX、秦X甲、秦X丙與投保人在未征得合同相對方即某保險公司意見的情況下已達成秦思馮系疾病死亡的共識，某保險公司不應(yīng)承擔(dān)秦思馮疾病死亡的保險責(zé)任。因范XX、秦X甲、秦X丙與投保人均放棄了對死者秦思馮的尸檢鑒定，導(dǎo)致秦思馮死因無法查明，其不利后果應(yīng)由范XX、秦X甲、秦X丙及投保人承擔(dān)，故對范XX、秦X甲、秦X丙的訴請不予支持。原審依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第二十一條之規(guī)定，判決如下駁回范XX、秦X甲、秦X丙的訴訟請求，并承擔(dān)本案訴訟費。
一審宣判后，范XX、秦X甲、秦X丙不服原判提出上訴稱：某保險公司在與投保人江西中南公司簽訂合同時，就合同中的免責(zé)條款以及“意外傷害”條款未盡到解釋說明義務(wù)；本案事故發(fā)生后，江西中南公司即刻通過被上訴人全國統(tǒng)一客服電話95518電話報案，已盡到及時告知義務(wù)。上訴人與江西中南公司達成的調(diào)解協(xié)議以及不進行尸檢的申明，在訴訟中不屬于自認事實，且公安機關(guān)相關(guān)證明已證實死者秦思馮死因為“因生產(chǎn)事故死亡”。被上訴人未要求上訴人查明保險事故性質(zhì)，被上訴人在知悉保險事故后未盡到指導(dǎo)收集提供理賠證據(jù)等附隨義務(wù)，導(dǎo)致死者死因不能查明，具有重大過錯，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險責(zé)任。原審錯誤認定死者死因不明的責(zé)任，屬認定事實錯誤。被上訴人違反《保險法》第二十三條規(guī)定，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。請求撤銷原判，支持其原審訴訟請求。
被上訴人某保險公司辯稱：該公司已履行了明確說明義務(wù)；上訴人與投保人均認可死者死于疾病，而疾病不屬于本保險合同中的“意外傷害”，被上訴人不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險責(zé)任。事故發(fā)生當(dāng)天，僅僅是報案，上訴人并未提出保險索賠。被上訴人并未違反《保險法》第二十三條規(guī)定。請求駁回上訴，維持原判。
二審審理期間，雙方當(dāng)事人均未提交新的證據(jù)。
二審查明，死者秦思馮于2012年6月30日土葬。上訴人于2013年8月2日書面向被上訴人提出索賠申請。
其余事實與一審查明一致，對此本院予以確認。
本院認為，本案爭議焦點有二：一是秦思馮的死亡是否屬于被上訴人的保險責(zé)任范圍；二是一審適用法律是否正確。
投保人投?！敖ㄖ┕と藛T團體意外傷害保險”，目的在于建筑工程施工過程中，因發(fā)生生產(chǎn)事故、違章作業(yè)等意外事故，對施工人員人身造成外來的、突發(fā)性的傷害，分散由此產(chǎn)生的賠償責(zé)任風(fēng)險，確保被保險人及時得到救治和救濟。雙方當(dāng)事人對秦思馮死于投保人江西中南公司承建的廣元市利州區(qū)寶輪鎮(zhèn)云峰社區(qū)“萬信水岸逸都”商住樓項目工地的事實均無異議。秦思馮死亡后，廣元市利州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》中致死的主要疾病診斷為“猝死待查”。猝死屬于死亡的一種表現(xiàn)形式，導(dǎo)致猝死的原因主要是基于病理性的，如心肌梗死、腦出血、肺栓塞等突發(fā)性嚴(yán)重疾病。根據(jù)《保險法》第二十二條規(guī)定及保險合同約定，保險金的申請人在申請給付身故保險金時，應(yīng)當(dāng)提供保險單、與確認保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度有關(guān)的相關(guān)資料，即上訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)死者秦思馮的死亡性質(zhì)、原因符合保險合同約定的“意外傷害”的舉證責(zé)任。只有在保險金申請人已提交相關(guān)證據(jù)證實其申請符合保險合同約定的“意外傷害”而保險人予以否認時，保險人才對事故的性質(zhì)、原因負有舉證責(zé)任。雖廣元市公安局利州區(qū)分局寶輪派出所及寶輪鎮(zhèn)安全生產(chǎn)辦公室的出具的證明雖載明秦思馮因工亡事故死亡，但上訴人未提供其他證據(jù)證實兩職能部門的證明材料中“工亡事故”屬于保險合同中的“意外傷害”情形，亦無證據(jù)證明秦思馮的死亡原因符合保險合同中的“意外傷害”情形。故上訴人認為秦思馮死亡性質(zhì)、原因的證明責(zé)任應(yīng)由被上訴人負責(zé)的辯稱意見，沒有法律依據(jù)，本院不予支持。且上訴人與江西中南公司就秦思馮的死亡賠償達成調(diào)解協(xié)議，并領(lǐng)取了賠償金。其要求被上訴人給付意外傷害保險金的訴訟請求，證據(jù)不足，本院不予支持。
上訴人認為，被上訴人某保險公司在簽訂保險合同時，未就保險條款中的免責(zé)條款盡到解釋說明義務(wù)。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條規(guī)定，本案中，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人即江西中南公司履行解釋說明義務(wù)，無需向作為被保險人的死者秦思馮履行該義務(wù)。而江西中南公司并非本案當(dāng)事人，故上訴人的該辯稱意見，本院不予采納。上訴人認為被上訴人違反《保險法》第二十三條規(guī)定，應(yīng)當(dāng)依照該條規(guī)定承擔(dān)給付保險金以及承擔(dān)賠償責(zé)任?！侗ｋU法》第二十三條第二款規(guī)定的“保險人未及時履行前款規(guī)定義務(wù)的，除支付保險金外，應(yīng)當(dāng)賠償被保險人或者受益人因此受到的損失”是指，保險人依法應(yīng)承擔(dān)保險責(zé)任而故意拖延支付保險金時，屬違約行為，除支付保險金外，還應(yīng)承擔(dān)保險金的利息等損失。并非如保險人超過該條第一款規(guī)定時間，即使不屬于保險責(zé)任也應(yīng)當(dāng)給付保險金之意。上訴人的該辯稱意見，本院不予支持。
綜上，上訴人的訴訟主張無事實依據(jù)，其上訴請求，本院不予支持。原審認定事實清楚，適用法律正確，審理程序合法，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款（一）項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
本案二審案件受理費7300.00元，由上訴人范XX、秦X甲、秦X丙負擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長　　王振茂
審　判　員　　韓恩齊
代理審判員　　徐小雁
二〇一五年六月十八日
書　記　員　　黃　琴