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（2016）滬0106民初524號 財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 上海市靜安區(qū)人民法院 2016-04-13

原告高XX，女，漢族，住江蘇省蘇州市。
委托代理人蔡全才，上海勝瀾律師事務(wù)所律師。
被告甲保險(xiǎn)公司，住所地上海市靜安區(qū)。
負(fù)責(zé)人吳軍，總經(jīng)理。
委托代理人景奉濤，北京盈科（上海）律師事務(wù)所律師。
委托代理人朱一犀，北京盈科（上海）律師事務(wù)所律師。
被告乙保險(xiǎn)公司，住所地廣東省深圳市。
法定代表人孫建平。
原告高XX訴被告、被告財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2016年1月14日立案受理后，依法適用簡易程序，由代理審判員陳鈺獨(dú)任審判，于2016年2月18日公開開庭進(jìn)行了審理。原告高XX的委托代理人蔡全才、被告甲保險(xiǎn)公司的委托代理人朱一犀到庭參加訴訟。被告乙保險(xiǎn)公司經(jīng)本院傳票傳喚，未到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告訴稱，2014年2月27日，原告以其所有的蘇EXXXXX車輛向被告投保了交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)及機(jī)動(dòng)車商業(yè)保險(xiǎn)。2015年2月4日，原告駕駛保險(xiǎn)車輛時(shí)與案外人劉某某駕駛的人力三輪車相撞，致案外人受某。交警部門認(rèn)定由原告負(fù)事故主要責(zé)任，劉某某負(fù)事故次要責(zé)任。經(jīng)司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定，劉某某構(gòu)成XXX傷殘。后劉某某將原告訴至上海市青浦區(qū)人民法院，雙方在該院主持下達(dá)成調(diào)解，由原告賠償劉某某人民幣（以下幣種同）1，090，000元。原告全額賠付后，原告向被告申請理賠，但被告僅支某634，370.96元，余款不同意賠付。原告遂訴至法院，要求判令：1、兩被告支某原告保險(xiǎn)賠償金455，629.04元；2、訴訟費(fèi)由兩被告承擔(dān)。審理中，原告確認(rèn)被告已賠付的保險(xiǎn)金中包括保險(xiǎn)車輛的車損17，440元，遂變更訴訟請求為要求兩被告支某原告保險(xiǎn)賠償金473，069.04元，訴訟費(fèi)由兩被告承擔(dān)。
原告提供保單、保險(xiǎn)條款、保費(fèi)發(fā)票、交通事故認(rèn)定書、病歷、出院小結(jié)、疾病診斷證明書、住院費(fèi)用匯總單、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、護(hù)理費(fèi)發(fā)票、交通費(fèi)發(fā)票、住院日用品及陪客椅費(fèi)用發(fā)票、電動(dòng)車發(fā)票、司法鑒定意見書、村委會(huì)及派出所證明、賠償清單、調(diào)解筆錄、賠償款支某單據(jù)、民事調(diào)解書、機(jī)動(dòng)車索賠單證交接清單作為起訴依據(jù)，證明其訴稱的事實(shí)。
被告甲保險(xiǎn)公司辯稱，對投保和事故發(fā)生的事實(shí)沒有異議，但雙方已就保險(xiǎn)金額達(dá)成一致并理賠完畢，故對原告主張的金額不再理賠。
被告甲保險(xiǎn)公司對原告提供的證據(jù)質(zhì)證后表示：對證據(jù)的真實(shí)性均無異議，但對具體應(yīng)賠付的金額有異議。案外人劉某某因保險(xiǎn)事故造成的損失分項(xiàng)如下：
1、醫(yī)療費(fèi)。根據(jù)醫(yī)院開具的票據(jù)，其在醫(yī)院內(nèi)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)總金額應(yīng)為307，447.97元，并非原告主張的312，869.44元，二者差額5，421.47元系醫(yī)院外購買的藥品費(fèi)用，無相關(guān)醫(yī)囑等憑證，無法證明與保險(xiǎn)事故的關(guān)聯(lián)性，故不予認(rèn)可；此外，醫(yī)院內(nèi)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)中非醫(yī)保部分金額為140，839.27元，根據(jù)保險(xiǎn)條款商業(yè)三者險(xiǎn)部分第17條的規(guī)定，被告對該部分費(fèi)用不予賠付；綜上，醫(yī)療費(fèi)損失總計(jì)應(yīng)為166，608.70元；2、護(hù)理費(fèi)。被告僅認(rèn)可40元／天的標(biāo)準(zhǔn)；又因劉某某護(hù)理時(shí)間不確定，故僅同意暫按5年期限計(jì)算2，004天共80，160元，原告可對新產(chǎn)生的費(fèi)用再行主張；3、營養(yǎng)費(fèi)6，960元無異議；4、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)3，600元無異議；5、誤工費(fèi)。對2，020元／月的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)無異議，但僅同意按204天賠付計(jì)13，735元，原告可對新產(chǎn)生的費(fèi)用再行主張；6、鑒定費(fèi)2，500元認(rèn)可；7、物損費(fèi)。衣物損500元無相關(guān)證據(jù)，不予認(rèn)可；案外人車輛損失1，800元認(rèn)可；8、交通費(fèi)。無法確認(rèn)相應(yīng)票據(jù)與事故的關(guān)聯(lián)性，故僅酌情認(rèn)可500元；9、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)。對扶養(yǎng)費(fèi)計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)及方式無異議，但被扶養(yǎng)人劉桂浦在劉某某定殘之日已年滿18歲，現(xiàn)無相關(guān)證據(jù)證明其無勞動(dòng)能力或無收入來源，故不認(rèn)可該項(xiàng)費(fèi)用；10、對傷殘賠償金423，840元無異議；11、日用品、陪護(hù)品費(fèi)用不屬于保險(xiǎn)理賠范圍；12、殘疾器具輔助費(fèi)中，對尿墊的必要性、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)和期限均有異議，不予認(rèn)可；13、精神損害撫慰金按責(zé)任比例認(rèn)定為40，000元。
上述損失總計(jì)739，703.70元，由被告在交強(qiáng)險(xiǎn)限額內(nèi)承擔(dān)120，000元，超出交強(qiáng)險(xiǎn)限額部分按80%計(jì)算，共計(jì)615，762.96元。被告平安分公司另于營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食費(fèi)項(xiàng)下多賠付了1，168元，即共就案外人損失賠付616，930.96元，故被告已理賠完畢。
被告甲保險(xiǎn)公司向法庭提供保險(xiǎn)條款作為其辯稱依據(jù)。
原告對被告甲保險(xiǎn)公司提供的證據(jù)質(zhì)證后表示，對該保險(xiǎn)條款的真實(shí)性無異議，但被告未在保險(xiǎn)條款簽訂時(shí)就相關(guān)免責(zé)條款向原告進(jìn)行解釋說明，故不認(rèn)可相關(guān)免責(zé)條款的效力。
被告乙保險(xiǎn)公司未答辯，亦未向法庭出示證據(jù)。
經(jīng)審理查明，2014年2月，原告以其所有的蘇EXXXXX車輛向甲保險(xiǎn)公司投保了機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制險(xiǎn)和商業(yè)險(xiǎn)（保險(xiǎn)單由被告乙保險(xiǎn)公司簽章），保險(xiǎn)期間自2014年3月28日至2015年3月27日。原告投保的交強(qiáng)險(xiǎn)賠償限額為122，000元，其中死亡傷殘賠償限額110，000元、醫(yī)療費(fèi)用賠償限額10，000元、財(cái)產(chǎn)損失賠償限額2，000元。商業(yè)險(xiǎn)中，原告投保第三者責(zé)任險(xiǎn)的賠償限額為1，000，000元，不計(jì)免賠?！峨娫挔I銷機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)條款（2009版）》商業(yè)第三者責(zé)任保險(xiǎn)部分規(guī)定，在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人或其允許的合法駕駛?cè)嗽谑褂帽槐ｋU(xiǎn)機(jī)動(dòng)車過程中發(fā)生意外事故，致使第三者遭受人身傷亡和財(cái)產(chǎn)的直接損毀，依法應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，保險(xiǎn)人對于超過機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)各分項(xiàng)賠償限額以上的部分，依照本保險(xiǎn)合同的規(guī)定負(fù)責(zé)賠償；未經(jīng)保險(xiǎn)人書面同意，被保險(xiǎn)人自行承諾或支某的賠償金額，保險(xiǎn)人有權(quán)重新核定，不屬于保險(xiǎn)人賠償范圍或超出保險(xiǎn)人應(yīng)賠償金額的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償責(zé)任；保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人按照國家相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的賠償范圍、項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)以及本保險(xiǎn)合同的規(guī)定，并根據(jù)國務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，在保險(xiǎn)單載明的賠償限額內(nèi)核定人身傷亡的賠償金額。
2015年2月4日，原告駕駛保險(xiǎn)車輛與案外人劉某某駕駛的人力三輪車相撞，導(dǎo)致劉某某受某、車輛損壞。交警部門認(rèn)定原告承擔(dān)事故主要責(zé)任，劉某某承擔(dān)次要責(zé)任。事故發(fā)生后，劉某某入院治療。同年7月28日，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院司法鑒定中心出具司法鑒定意見書，鑒定意見為劉某某因交通事故所致重度顱腦損傷，目前植物狀態(tài)，構(gòu)成XXX傷殘；傷者傷后休息720日，營養(yǎng)至評殘日，終身全部護(hù)理依賴。同年8月，劉某某將本案原告訴至上海市青浦區(qū)人民法院。審理中，雙方確認(rèn)劉某某的經(jīng)濟(jì)損失為：1、醫(yī)療費(fèi)312，869.44元；2、護(hù)理費(fèi)491，290元，按2，020元／月計(jì)算20年；3、營養(yǎng)費(fèi)6，960元，按40元／天計(jì)算174天；4、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)3，600元，按20元／天計(jì)算6個(gè)月；5、誤工費(fèi)48，480元，按2，020元／月計(jì)算24個(gè)月；6、鑒定費(fèi)2，500元；7、物損費(fèi)，包括衣物損500元、車輛損失1，800元；8、交通費(fèi)3，000元；9、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)7，645.50元，按15，291元／年計(jì)算1年再除以2；10、傷殘賠償金423，840元，按15，291元／年計(jì)算20年；11、日用品、陪護(hù)品費(fèi)用714.5元；12、殘疾器具（尿墊）輔助費(fèi)48，000元，即200元／月計(jì)算20年；13、精神損害撫慰金50，000元。上述費(fèi)用共計(jì)1，401，199.44元，應(yīng)由本案原告在交強(qiáng)險(xiǎn)限額內(nèi)承擔(dān)122，000元，超出交強(qiáng)險(xiǎn)限額部分承擔(dān)80%，共計(jì)1，145，359.55元。經(jīng)法院主持調(diào)解，雙方對賠償金額進(jìn)一步協(xié)商。2015年8月18日，上海市青浦區(qū)人民法院出具（2015）青民四（民）初字第1860號民事調(diào)解書，確認(rèn)由原告賠償劉某某各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)1，090，000元。該款項(xiàng)已賠付完畢。
嗣后，原告就保險(xiǎn)車輛損失21，800元及上述向案外人支某的賠償款1，090，000元向被告申請理賠，但被告僅賠付了保險(xiǎn)車輛損失17，440元及案外人損失616，930.96元，余款拒賠。原告現(xiàn)就其向案外人賠償款中未獲理賠的部分提起訴訟。
另查明，劉某某其配偶馬蘭系二人共有3名子女。其中，2個(gè)女兒分別生于1994年及1995年，兒子劉桂浦生于1997年6月2日。
以上事實(shí)，有原、被告提供的證據(jù)及庭審筆錄為證，并經(jīng)庭審質(zhì)證查實(shí)，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，原告與被告之間的保險(xiǎn)合同合法有效，雙方應(yīng)予遵守。本案爭議焦點(diǎn)為被告應(yīng)賠付的保險(xiǎn)金額。原告提供的民事調(diào)解書系原告與案外人劉某某達(dá)成的協(xié)議，被告未參加調(diào)解，賠償金額及項(xiàng)目也未經(jīng)被告核定或同意，相關(guān)民事調(diào)解書對被告無約束力，原告超出法定及合同約定范圍向劉某某賠償?shù)慕痤~，無權(quán)向被告主張。本案賠償系因道路交通事故而引發(fā)，按照法律規(guī)定，事故各方的損失首先由承保車輛交強(qiáng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在交強(qiáng)險(xiǎn)范圍及限額內(nèi)先行賠付，超出部分由各事故責(zé)任方按責(zé)任比例賠償。被告對原告承擔(dān)80%的責(zé)任比例無異議，亦于法不悖，故本院依法予以確認(rèn)。
就劉某某所涉各項(xiàng)損失構(gòu)成，本院對雙方當(dāng)事人均無異議的營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、鑒定費(fèi)、傷殘賠償金、車損金額依法予以確認(rèn)，對于雙方有異議的損失，認(rèn)定如下：
1、醫(yī)療費(fèi)。醫(yī)院外發(fā)生的藥品及器材費(fèi)用5，421.47元僅有發(fā)票為證，既無醫(yī)囑又無藥品清單明細(xì)，尚不足以證明該費(fèi)用與劉某某治療的關(guān)聯(lián)性，故本院不予支持。至于非醫(yī)保部分醫(yī)療費(fèi)，保險(xiǎn)條款雖載明被告按照國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)予以賠付，但該條款部分免除了被告的保險(xiǎn)責(zé)任，應(yīng)屬于格式合同中的免責(zé)條款。被告僅將該條款作為普通條款設(shè)置在賠償處理部分，并無證據(jù)證明其對免責(zé)條款盡到了告知及說明義務(wù)；且被告亦無證據(jù)證明非醫(yī)保部分的醫(yī)療費(fèi)超出傷者醫(yī)療所需的合理范圍。因此，被告甲保險(xiǎn)公司的辯稱意見，本院難以采納，認(rèn)定醫(yī)療費(fèi)損失為307，447.97元。
2、護(hù)理費(fèi)。劉某某系植物人狀態(tài)，終身全部護(hù)理依賴，綜合其年齡、期望壽命及健康狀況，本院認(rèn)定護(hù)理期限為15年。原告按每月2，020元主張護(hù)理費(fèi)并無不當(dāng)，護(hù)理費(fèi)金額總計(jì)363，600元；
3、誤工費(fèi)。原告并未提供劉某某的收入狀況，本院酌情按2，020元／月從其受某之日的次日（2015年2月5日）計(jì)算至定殘日前一天（2015年7月27日），計(jì)173天共11，648.70元；
4、衣物損。鑒于劉某某的傷情，原告主張衣物損500元尚屬合理，本院予以支持；
5、交通費(fèi)。結(jié)合劉某某住院時(shí)間及原告提供的交通費(fèi)發(fā)票，本院酌情認(rèn)定交通費(fèi)金額為1，000元；
6、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)。交通事故發(fā)生之時(shí)劉某某的兒子劉桂浦為17周歲，應(yīng)認(rèn)定為劉某某的被扶養(yǎng)人，原告主張的被扶養(yǎng)人生活費(fèi)計(jì)算方法并無不當(dāng)，本院予以認(rèn)可；
7、日用品、陪護(hù)品費(fèi)用。原告提供的相關(guān)發(fā)票不足以證明與劉某某治療的關(guān)聯(lián)性，故本院不予支持；
8、殘疾器具（尿墊）輔助費(fèi)。鑒于劉某某的傷情，其長期使用尿墊具有合理性，本院酌情按200元／月計(jì)算15年，計(jì)36，000元；
9、精神損害撫慰金。結(jié)合事故后果及劉某某在事故中的過錯(cuò)程度，本院認(rèn)定其精神損害撫慰金為40，000元，該筆款項(xiàng)由兩被告在交強(qiáng)險(xiǎn)死亡傷殘賠償限額內(nèi)優(yōu)先賠付；
綜上，劉某某各項(xiàng)損失共計(jì)1，206，542.17元（營養(yǎng)費(fèi)6，960元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)3，600元、鑒定費(fèi)2，500元、傷殘賠償金423，840元、精神損害撫慰金40，000元、車損金額1，800元、醫(yī)療費(fèi)307，447.97元、護(hù)理費(fèi)363，600元、誤工費(fèi)11，648.70元、衣物損500元、交通費(fèi)1，000元、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)7，645.50元、尿墊費(fèi)36，000元），原告應(yīng)在交強(qiáng)險(xiǎn)的死亡傷殘賠償限額內(nèi)先行賠付110，000元（包括精神損害撫慰金40，000元），醫(yī)療費(fèi)用賠償限額內(nèi)先行賠付10，000元，在財(cái)產(chǎn)損失賠償限額內(nèi)先行賠付2，000元；剩余部分在商業(yè)第三者責(zé)任險(xiǎn)賠償限額內(nèi)按事故責(zé)任比例80%進(jìn)行賠付，計(jì)867，633.74元。因此，兩被告應(yīng)賠付原告保險(xiǎn)金989，633.74元（交強(qiáng)險(xiǎn)部分122，000元及商業(yè)險(xiǎn)部分867，633.74元）?？鄢齼杀桓嬉奄r付的616，930.96元，兩被告還應(yīng)支某372，702.78元。被告平安保險(xiǎn)公司經(jīng)本院合法傳喚，未到庭應(yīng)訴，應(yīng)予缺席判決。據(jù)此，根據(jù)《中華人民共和國合同法》第六十條第一款、《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條、《中華人民共和國道路交通安全法》第七十六條第一款第（一）項(xiàng)、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十四條的規(guī)定，判決如下：
被告甲保險(xiǎn)公司、被告乙保險(xiǎn)公司應(yīng)于本判決生效后十日內(nèi)支某原告高XX保險(xiǎn)金人民幣372，702.78元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支某遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)人民幣8，396元，減半收取計(jì)人民幣4，198元，由原告承擔(dān)人民幣839.60元，由兩被告承擔(dān)人民幣3，358.40元。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于上海市第二中級人民法院。
代理審判員陳鈺
二〇一六年四月十三日
書記員邱元超