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（2015）臨民初字第737號 人身保險合同糾紛 一審 民事 臨澤縣人民法院 2015-11-01

原告蘭X，男，漢族，學(xué)生。
法定代理人蘭吉旭，男，漢族，農(nóng)民，系蘭X父親。
委托代理人程國明，甘肅雪山律師事務(wù)所律師。
被告某保險公司。
地址臨澤縣。
負(fù)責(zé)人朱奇，該支公司經(jīng)理。
委托代理人馬振清，甘肅峰和律師事務(wù)所律師。
原告蘭X與被告人身保險合同糾紛一案，本院受理后，依法組成合議庭公開開庭進(jìn)行了審理，原告法定代理人蘭吉旭及委托代理人程國明、被告委托代理人馬振清均到庭參加訴訟，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告蘭X訴稱：2013年7月30日，原告父親蘭吉旭在被告公司為原告簽訂保險合同，投保學(xué)生安康保險，年交費(fèi)100元，保險期限為一年，合同于當(dāng)日生效。其中，意外殘疾保險金額為4萬元、意外住院保險金額為1萬元、疾病保險住院醫(yī)療費(fèi)用5萬元。2013年10月22日17時40分許，原告的奶奶康淑蘭騎自行車捎帶原告在312國道2685公里＋424米處，被他人駕駛的貨車追尾碰撞，致原告的身體受傷，經(jīng)臨澤縣人民醫(yī)院搶救后轉(zhuǎn)入張掖市人民醫(yī)院住院治療27天，被診斷為急性顱內(nèi)損傷、左枕部頭皮血腫、腦挫傷、繼發(fā)性癲癇、左肺挫傷，支付住院醫(yī)療費(fèi)14056.63元。原告?zhèn)榻?jīng)甘肅法醫(yī)學(xué)鑒定所評定為五級傷殘。后作為投保人的原告父親向被告報案，提供理賠資料要求理賠，被告拒絕賠付?，F(xiàn)要求被告支付意外殘疾保險金4萬元，支付意外住院保險金8000元，支付意外疾病住院醫(yī)療費(fèi)用保險金11245元，合計59245元；被告承擔(dān)本案訴訟費(fèi)。
被告某保險公司辯稱：原告投保學(xué)生、幼兒安康保險及交納保險費(fèi)100元屬實。本案原告的傷系交通事故造成，即系意外事故造成。根據(jù)學(xué)生幼兒醫(yī)療保險條款約定，在保險人向被保險人支付保險金時扣除已賠的部分。原告的醫(yī)藥費(fèi)已得到賠付，被告對原告主張的醫(yī)藥費(fèi)不再賠付。原告出具的鑒定結(jié)論為五級傷殘，被告認(rèn)可原告的五級傷殘結(jié)論，即4萬元的20%。根據(jù)原告在庭審中提交的保險確認(rèn)書簽字，被告已對保險條款和免責(zé)條款履行了告知義務(wù)，且有被保險人簽訂確認(rèn)。按照保險合同的約定，原告住院費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)用不屬于被告賠償范圍。綜上，被告對其原告殘疾賠償金按五級傷殘賠償8000元，現(xiàn)原告作為被保險人遭受意外致殘，原告要求被告支付意外住院保險金、疾病住院醫(yī)療費(fèi)用保險金，已經(jīng)在機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案中由中國人壽財產(chǎn)保險股份有限公司賠付，不應(yīng)再重復(fù)賠償，法庭應(yīng)駁回原告要求承擔(dān)意外住院保險金、疾病住院醫(yī)療費(fèi)用的訴訟請求。
案經(jīng)審理查明：2013年7月30日，原告父親蘭吉旭在被告公司簽訂保險單為原告蘭X投保學(xué)生、幼兒安康保險，保險期限為1年，自2013年8月25日至2014年8月24日止，原告父親蘭吉旭交納保險費(fèi)100元。保險協(xié)議約定保障項目，1、意外身故、殘疾、燒傷保險金4萬元。2、意外傷害門診、急診、意外住院保險金1萬元，給付比例80%。3、疾病住院醫(yī)療費(fèi)用保險金5萬元，給付比例80%。上述三項適用《學(xué)生、幼兒安康保險條款（2009版）》和《附加學(xué)生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險條款（2009版）》、《附加學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險條款（2009版）》，約定按學(xué)生、幼兒安康保險方案二確認(rèn)，合同于當(dāng)日生效。2013年10月22日17時40分，原告奶奶康淑蘭騎自行車捎帶原告在G312國道2685公里＋424米處被董兆杰駕駛的福田牌貨車追尾碰撞，致康淑蘭及原告身體損傷，原告被送往臨澤縣醫(yī)院搶救，后又轉(zhuǎn)入張掖市醫(yī)院住院治療27天，診斷為急性顱內(nèi)損傷、左枕部頭皮血腫、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦挫傷、繼發(fā)性癲癇、左肺挫傷，花住院費(fèi)用14056.63元。2014年7月9日，原告經(jīng)甘肅法醫(yī)學(xué)會司法醫(yī)學(xué)鑒定中心鑒定傷殘等級評定為五級傷殘。原告蘭X的護(hù)理依賴程度評定為部分護(hù)理依賴，需一人長期護(hù)理。
另查明，原告蘭X、康淑蘭與董兆杰、豐祥建材公司機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案，張掖市中級人民法院作出的（2015）張中民終字第109號判決書，對原告醫(yī)療費(fèi)、殘疾賠償金等賠償金額為197240.62元。
上述事實，由雙方當(dāng)事人的當(dāng)庭陳述及原告向法庭提交的保險信息表一份、保險單一份、保險條款一份、診斷證明一份、病人出院證書一份、住院結(jié)算單一份，司法醫(yī)學(xué)鑒定書一份、（2015）張中民終字第109號判決書復(fù)印件一份、《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》復(fù)印件一份，被告提交的《學(xué)生、幼兒安康保險條款（2009版）》和《附加學(xué)生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險條款（2009版）》、《附加學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險條款（2009版）》復(fù)印件所證實。經(jīng)質(zhì)證，原被告對上述證據(jù)均無異議。法庭認(rèn)為，上述證據(jù)形成證據(jù)鏈條，相互印證，依法予以采信。
本院認(rèn)為，依法成立的合同受法律保護(hù)。原告父親蘭吉旭在被告處為原告蘭X投保學(xué)生、幼兒安康保險，并交納保險費(fèi)，雙方之間形成的人壽保險合同關(guān)系合法有效，合同當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照合同約定全面履行自己的義務(wù)。原告交納了保險費(fèi)，已履行了合同約定的義務(wù)。保險合同成立并生效后，保險合同雙方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照保險單、投保信息確認(rèn)表及保險條款等合同組成部分履行合同內(nèi)容。本案中，被告給原告提供合同及保險條款、投保信息確認(rèn)表均系格式條款，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第三十條的規(guī)定，被告與原告對合同賠償項目和計算標(biāo)準(zhǔn)有爭議，應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。原告因意外交通事故致殘、意外傷害住院，協(xié)議約定，給付意外殘疾保險金最高限額4萬元。原被告簽訂保險合同所適用的《人身保險傷殘程度與保險金給付表》被中國保監(jiān)會廢止，被告公司自2014年1月1日起適用中國保險行業(yè)協(xié)會聯(lián)合會中國法醫(yī)學(xué)會發(fā)布的《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)），若按新的標(biāo)準(zhǔn)給付金額大于條款約定的舊傷殘標(biāo)準(zhǔn)，則按新標(biāo)準(zhǔn)保障被保險人的利益，該標(biāo)準(zhǔn)將人身保險傷殘程度劃分為一至十級，最重為第一級，最輕為第十級。與人身保險傷殘等級相對應(yīng)的保險金給付比例分為十檔，傷殘程度的第一級對應(yīng)保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應(yīng)的保險金給付比例為10%，每級相差10%。原告的傷殘依據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)“1神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和精神功能，1.1腦的結(jié)構(gòu)損傷，智力功能障礙”表第四項“顱腦損傷導(dǎo)致中度智力缺損（智商小于等于49），日常生活能力嚴(yán)重受限，間或需要幫助，處于大部分護(hù)理依賴狀態(tài)”對應(yīng)傷殘4級，給付比例為70%。原告智力測試檢查智商為45，智商小于上述的49，原告的意外殘疾保險金為4萬元×70%=2.8萬元。原告因意外傷害花住院費(fèi)用14056.63元，按照約定意外住院保險金最高限額1萬元計算，給付比例80%，即原告的意外住院保險金8000元。原告因意外交通事故住院，并非本身疾病進(jìn)行住院治療，故原告要求被告給付的疾病住院醫(yī)療費(fèi)用保險金，不符合保險合同約定，本院依法不予支持。被告辯解只對其原告意外殘疾賠償金按險單所列的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》的比例給付，以鑒定結(jié)論五級傷殘的50%賠償2萬元，但該比例表已被中國保監(jiān)會廢止不再適用，故其理由不能成立，本院不予采納。對于原告意外傷害住院保險金，被告辯解已經(jīng)在機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案中由第三方給予賠償，不應(yīng)再重復(fù)賠償?shù)睦碛?，因原被告之間形成人身保險合同，被告的義務(wù)在于當(dāng)保險事故發(fā)生時，按照原告支付的住院費(fèi)的比例給付保險金，至于原告所支付住院醫(yī)療費(fèi)是否已經(jīng)其他途徑獲得補(bǔ)償賠償，并不影響被告承擔(dān)給付保險金的義務(wù)，故其對此的辯解理由亦不能成立，依法不予采納。案經(jīng)合議庭評議，根據(jù)《中華人民共和國合同法》第六十條、《中華人民共和國保險法》第十三條、第十四條、第三十條、第三十一條之規(guī)定，判決如下：
一、被告中國財產(chǎn)保險股份有限公司臨澤縣支公司在本判決生效后十日內(nèi)給付原告蘭X意外傷殘保險金2.8萬元；
二、被告中國財產(chǎn)保險股份有限公司臨澤縣支公司在本判決生效后十日內(nèi)給付原告蘭X意外傷害住院保險金8000元。
三、駁回原告蘭X的其他訴訟請求。
案件受理費(fèi)1282元，由被告承擔(dān)。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)或者代表人的人數(shù)提交副本，上訴于甘肅省張掖市中級人民法院。
審判長劉江
審判員李榮
人民陪審員魯延鵬
二〇一五年十一月一日
書記員裴金鳳