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（2015）楚民初字第2249號(hào) 意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 楚雄市人民法院 2015-11-26

原告李XX，女，62歲，漢族。
原告劉X甲，女，40歲，漢族，初中文化。
原告劉X乙，男，37歲，漢族，初中文化。
三原告共同訴訟代理人吳春燕，云南佳信律師事務(wù)所律師（特別授權(quán)）。
被告某保險(xiǎn)公司。
法定代表人周珈瑞，職務(wù)：總經(jīng)理。
訴訟代理人班亞斌，男，25歲，漢族，大學(xué)文化，某保險(xiǎn)公司職工，公民身份號(hào)碼：532325199002091517（特別授權(quán)）。
原告李XX、劉X甲、劉X乙與被告意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2015年9月11日立案受理后，由審判員高文娟適用簡(jiǎn)易程序，于2015年10月27日公開開庭進(jìn)行了審理。原告劉X乙及其三原告共同訴訟代理人吳春燕、被告某保險(xiǎn)公司的訴訟代理人班亞斌到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告李XX、劉X甲、劉X乙訴稱，2014年7月16日，姚安縣光祿鎮(zhèn)畜牧獸醫(yī)站為劉家榮等15名職工向某保險(xiǎn)公司投保了團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，交納保險(xiǎn)費(fèi)3000元，保險(xiǎn)期間自2014年7月17日零時(shí)起至2015年7月16日二十四時(shí)止，約定：死亡傷殘賠償限額20萬元，意外傷害醫(yī)療費(fèi)用賠償限額2萬元。2014年10月5日，劉家榮從家中二樓陽臺(tái)摔落受傷，經(jīng)姚安縣醫(yī)院診斷。住院至2014年10月7日，因病情嚴(yán)重，經(jīng)醫(yī)院建議，同日轉(zhuǎn)院至楚雄州中醫(yī)院住院治療。同月20日，醫(yī)院為劉家榮行“右股骨中下段粉碎性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。”同年11月3日20：36分，劉家榮突發(fā)呼吸心跳驟停，經(jīng)搶救無效于11月4日00：35分死亡。劉家榮在姚安縣醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)2116.7元，新農(nóng)合減免1293.3元，自費(fèi)823.4元；在州中醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)38601元，新農(nóng)合減免21293.3元，自費(fèi)17307.7元；被告于2015年8月14日賠付醫(yī)療費(fèi)10242.98元。對(duì)原告提出給付死亡賠償金的請(qǐng)求，被告口頭答復(fù)不予賠償，未發(fā)出拒絕給付保險(xiǎn)金的書面通知并說明理由。劉家榮作為被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間因意外傷害住院治療，在住院期間突發(fā)呼吸心跳驟停搶救無效死亡，被告應(yīng)當(dāng)履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)，其拒絕給付死亡保險(xiǎn)金的行為侵犯了原告的合法權(quán)益。請(qǐng)求法院判令：被告某保險(xiǎn)公司給付原告李XX、劉X甲、劉X乙死亡保險(xiǎn)金200000元；訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。原告李XX、劉X甲、劉X乙為證明自己的訴訟主張及其所依據(jù)的事實(shí)和理由，向本院提交以下證據(jù)：1、劉家榮身份證注銷證明，2、原告身份證及常住人口登記卡，3、后營(yíng)村委會(huì)證明，4、住院病歷出院小結(jié)，5、出院證，6、住院醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)，7、云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院費(fèi)用報(bào)銷單，8、團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)單，9、被保險(xiǎn)人及受益人名單，10、保險(xiǎn)費(fèi)發(fā)票，11、團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款，12、光祿鎮(zhèn)畜牧獸醫(yī)站證明，13、姚安縣光祿鎮(zhèn)后營(yíng)村民委員會(huì)證明，14、調(diào)解協(xié)議書。
被告某保險(xiǎn)公司辯稱，原告的訴訟請(qǐng)求不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍：第一，醫(yī)院診斷為猝死，從醫(yī)學(xué)來看，猝死是因疾病死亡，根據(jù)保險(xiǎn)合同第六條的約定，因疾病死亡是除外責(zé)任不屬于保險(xiǎn)責(zé)任；第二，根據(jù)新調(diào)取的證據(jù)，劉家榮于2014年11月4日死亡，未進(jìn)行尸檢，死亡原因無法確認(rèn)，初步確定是猝死，而楚雄州中醫(yī)院在醫(yī)療上也存在過錯(cuò)，被保險(xiǎn)人劉家榮在診療過程中發(fā)生的醫(yī)療事故，保險(xiǎn)人應(yīng)免除責(zé)任。請(qǐng)求駁回原告的訴訟請(qǐng)求，訴訟費(fèi)由原告承擔(dān)。被告某保險(xiǎn)公司為證明其辯解和理由，向本院提交以下證據(jù):1、楚雄彝族自治州中醫(yī)院死亡證明書，2、云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院費(fèi)用申報(bào)單，3、延遲報(bào)案情況說明，4、劉家榮在楚雄州中醫(yī)院的住院病歷。
根據(jù)庭審和質(zhì)證，雙方當(dāng)事人無爭(zhēng)議的法律事實(shí)如下：原告李XX系劉家榮的妻子，劉X甲、劉X乙系李XX、劉家榮的婚生子女。2014年7月16日，姚安縣光祿鎮(zhèn)畜牧獸醫(yī)站為劉家榮等15名職工向某保險(xiǎn)公司投保了團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，交納保險(xiǎn)費(fèi)3000元，保險(xiǎn)期間自2014年7月17日零時(shí)起至2015年7月16日二十四時(shí)止，約定：……第五條第一款：在保險(xiǎn)期間內(nèi),被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故,并自事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)因該事故身故的,保險(xiǎn)人按本保險(xiǎn)合同載明的保險(xiǎn)金額給付身故保險(xiǎn)金,對(duì)該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止。第六條：因下列原因造成被保險(xiǎn)人身故或傷殘的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任……第五款：被保險(xiǎn)人接受整容手術(shù)、其他內(nèi)外科手術(shù)或其他診療活動(dòng)過程中發(fā)生的醫(yī)療意外和醫(yī)療損害。死亡傷殘賠償限額20萬元，意外傷害醫(yī)療費(fèi)用賠償限額2萬元。2014年10月5日，劉家榮從家中二樓陽臺(tái)摔落受傷，經(jīng)姚安縣醫(yī)院診斷為：雙側(cè)恥骨上下支骨折、右股骨中下段粉碎性骨折、額部挫裂傷。住院至2014年10月7日出院，醫(yī)囑轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，同日至楚雄州中醫(yī)院住院治療。同月20日，醫(yī)院為劉家榮行“右股骨中下段粉碎性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，手術(shù)順利。同年11月3日22：36分，劉家榮突發(fā)呼吸心跳驟停，經(jīng)搶救無效于11月4日00：35分死亡。出院診斷為：1、猝死，2、右股骨中下段粉碎性骨折，3、雙側(cè)恥骨上下支骨折，4、骶骨骨折，5、L5椎體右側(cè)橫突骨折，6、雙肺挫傷伴胸腔積液，7、全身多發(fā)性軟組織損傷，8、貧血，9、腰椎間盤突出癥，10、腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病，11、前額部頭皮裂傷縫合術(shù)后。2014年11月6日，原告李XX、劉X甲、劉X乙與楚雄州中醫(yī)院在楚雄市人民調(diào)解委員會(huì)主持下達(dá)成調(diào)解協(xié)議，楚雄州中醫(yī)院補(bǔ)償劉家榮親屬喪葬費(fèi)、死亡賠償金等經(jīng)濟(jì)損失合計(jì)35800元（已支付）。
另查明，姚安縣光祿鎮(zhèn)畜牧獸醫(yī)站為劉家榮等15名職工向某保險(xiǎn)公司投保的團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)附加了醫(yī)療保險(xiǎn)，劉家榮死亡后，被告賠付了醫(yī)療費(fèi)用。劉家榮死亡后，未作尸檢。劉家榮的父親劉國珠、母親劉中芳均已去世。醫(yī)學(xué)對(duì)猝死的解釋為：平時(shí)貌似健康的人，因潛在的自然疾病突然發(fā)作或惡化，而發(fā)生的急驟死亡。世界衛(wèi)生組織規(guī)定，發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)死亡者為猝死。
綜合各方訴辯主張，本案各方當(dāng)事人對(duì)以下問題存在爭(zhēng)議：第一、劉家榮是否屬于意外傷害而致身故第二、劉家榮的死亡是否屬于保險(xiǎn)合同第六條第五款的免責(zé)范圍
針對(duì)爭(zhēng)議焦點(diǎn)一，本院認(rèn)為，劉家榮在保險(xiǎn)期限內(nèi)因意外摔傷后住院治療，住院期間突發(fā)呼吸心跳驟停經(jīng)搶救無效死亡，出院診斷為猝死，但未做尸檢。庭審中，原、被告雙方當(dāng)事人對(duì)劉家榮的死因?yàn)殁啦o爭(zhēng)議，但猝死僅是死亡的一種形式，并不能證實(shí)死亡的直接原因。根據(jù)醫(yī)學(xué)對(duì)猝死的解釋及原告提交的證據(jù)，不能認(rèn)定劉家榮系因意外傷害而致身故。
針對(duì)爭(zhēng)議焦點(diǎn)二，本院認(rèn)為，中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款責(zé)任免除第六條約定：因下列原因造成被保險(xiǎn)人身故或傷殘的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任：……（五）：被保險(xiǎn)人接受整容手術(shù)、其他內(nèi)科手術(shù)或其他診療活動(dòng)過程中發(fā)生的醫(yī)療意外和醫(yī)療損害。本案中，被保險(xiǎn)人劉家榮在受到意外傷害后住院治療，在住院期間猝死，雖然醫(yī)院補(bǔ)償了劉家榮家屬喪葬費(fèi)、死亡賠償金等部分經(jīng)濟(jì)損失，但由于未做尸檢，劉家榮的死因不明，故不能認(rèn)定劉家榮是否系在診療活動(dòng)過程中發(fā)生的醫(yī)療意外和醫(yī)療損害。劉家榮投保的是人身意外傷害保險(xiǎn)，三原告對(duì)劉家榮是否因意外傷害死亡及死亡與該意外傷害之間是否有因果關(guān)系負(fù)有舉證責(zé)任。三原告提交的證據(jù)不能證明被保險(xiǎn)人劉家榮屬于意外傷害而致身故，應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的法律后果。根據(jù)本案現(xiàn)有證據(jù)，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條、《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第一百零八條之規(guī)定，判決如下：
駁回原告李XX、劉X甲、劉X乙的訴訟請(qǐng)求。
案件受理費(fèi)2150元（已減半收取），由原告李XX、劉X甲、劉X乙承擔(dān)（已交）。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提交副本，上訴于楚雄彝族自治州中級(jí)人民法院。
審判員　　高文娟
二〇一五年十一月二十六日
書記員　　錢曉云