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（2015）鄂宜城民二初字第00252號(hào) 保險(xiǎn)糾紛 一審 民事 宜城市人民法院 2015-11-11

原告呂XX，無(wú)職業(yè)。
委托代理人付超，湖北長(zhǎng)久律師事務(wù)所律師。代理權(quán)限為特別授權(quán)代理。
被告。
負(fù)責(zé)人陳煥運(yùn)，某保險(xiǎn)公司總經(jīng)理。
委托代理人劉小虎，某保險(xiǎn)公司職員，代理權(quán)限為特別授權(quán)代理。
委托代理人王遠(yuǎn)芳，湖北崇法律師事務(wù)所律師，代理權(quán)限為一般代理。
原告呂XX訴被告中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司宜城支公司保險(xiǎn)合同糾紛一案，于2015年6月9日向本院起訴。本院受理后，依法組成合議庭于2015年8月17日公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。原告呂XX的委托代理人付超，被告某保險(xiǎn)公司的委托代理人劉小虎、王遠(yuǎn)芳到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告呂XX訴稱，我于2013年8月26日向被告某保險(xiǎn)公司投保了機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)。該保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任為意外傷害和附加意外傷害醫(yī)療，其中意外傷害保險(xiǎn)金額為50000元，附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額為10000元。2013年11月27日，陳超駕駛鄂F×××××／鄂F×××××掛車(chē)載我沿福銀高速公路由銀川往福州方向行駛至1089KM＋500M處發(fā)生交通事故，導(dǎo)致我受傷。事故發(fā)生后。我在隨州市中心醫(yī)院住院治療11天，共花去醫(yī)療費(fèi)9621.19元。出院后，經(jīng)襄陽(yáng)中立法醫(yī)司法鑒定所對(duì)我傷情進(jìn)行鑒定，已經(jīng)構(gòu)成九級(jí)傷殘。我向被告申請(qǐng)?jiān)诒ｋU(xiǎn)范圍內(nèi)進(jìn)行理賠，被告拒不賠付。為維護(hù)原告的合法權(quán)益，請(qǐng)求人民法院責(zé)令被告在意外傷害和附加醫(yī)療保險(xiǎn)的限額內(nèi)賠付原告保險(xiǎn)金60000元。本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。
被告某保險(xiǎn)公司辯稱，原告主張的賠償金額過(guò)高。原告所花醫(yī)療費(fèi)已從其他渠道獲得部分賠償，剩余醫(yī)療費(fèi)扣除100元絕對(duì)免除額，給付比例為80%，我公司同意在10000元限額內(nèi)予以賠付醫(yī)療費(fèi)。原告?zhèn)麣埼催_(dá)到《機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)條款》中約定的保險(xiǎn)××程度，對(duì)其傷殘賠償金我公司不應(yīng)當(dāng)賠償。
經(jīng)審理查明，2013年8月26日，原告呂XX向被告某保險(xiǎn)公司投保了機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)。保險(xiǎn)期間為2013年8月27日起至2014年8月26日止，意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償保險(xiǎn)金額為10000元，每次事故免賠額為100元，給付比例為80%，意外身故、傷殘、燒傷保險(xiǎn)金額為50000元。機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)××保險(xiǎn)責(zé)任約定：在保險(xiǎn)期間內(nèi)被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因該意外傷害造成本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)××程度與保險(xiǎn)金給付比例表》所列××程度之一的，保險(xiǎn)人按該表所列給付比例乘于保險(xiǎn)金額給付××保險(xiǎn)金。如第180日治療仍未結(jié)束的，按當(dāng)日的身體情況進(jìn)行××進(jìn)行鑒定，并據(jù)此給付××保證金。意外醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任約定：在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，保險(xiǎn)人按下列約定給付意外醫(yī)療保險(xiǎn)金，對(duì)于被保險(xiǎn)人在每次意外傷害中所支出的必要且合理的，符合本保險(xiǎn)合同簽發(fā)地政府頒布的基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人在扣除社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)）已經(jīng)補(bǔ)償或給付部分以及本保險(xiǎn)合同約定的免賠額后，對(duì)其余額按本保險(xiǎn)合同約定的給付比例和門(mén)、急診限額給付意外醫(yī)療保險(xiǎn)金。意外醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任適用補(bǔ)償原則，被保險(xiǎn)人通過(guò)任何途徑所獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金額總和以其實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用金額為限。被保險(xiǎn)人已經(jīng)從社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)）獲得相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)模ｋU(xiǎn)人僅對(duì)扣除已經(jīng)獲得補(bǔ)償后的剩余醫(yī)療費(fèi)用，按照合同約定承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。該保險(xiǎn)條款《人身保險(xiǎn)××程度與保險(xiǎn)金給付比例表》所列××程度從第一級(jí)到第七級(jí)。每個(gè)等級(jí)對(duì)應(yīng)有相應(yīng)的給付比例，從第一級(jí)的100%下調(diào)至第七級(jí)的10%。2013年11月27日，陳超駕駛鄂F×××××／鄂F×××××掛車(chē)載呂XX沿福銀高速公路由銀川往福州方向行駛至1089KM＋500M處發(fā)生交通事故，導(dǎo)致呂XX及陳超受傷。事故發(fā)生后，原告呂XX在隨州市中心醫(yī)院住院治療11天，共花去醫(yī)療費(fèi)9621.19元。出院診斷為：左側(cè)第3-10肋骨骨折，左肺挫傷，左側(cè)少量胸腔積液，左側(cè)皮下氣腫。2014年9月5日，經(jīng)棗陽(yáng)市人民法院委托，襄樊職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院法醫(yī)司法鑒定所對(duì)呂XX傷情進(jìn)行鑒定，鑒定結(jié)論為，依照《道理交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》，呂XX構(gòu)成九級(jí)傷殘，呂XX后續(xù)治療費(fèi)為3000元。事故發(fā)生后，原告呂XX向棗陽(yáng)市人民法院提起訴訟，要求張運(yùn)軍、郭玉平、天安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司進(jìn)行賠償。2014年10月16日，棗陽(yáng)市人民法院作出（2014）鄂棗陽(yáng)民一初字第00344號(hào)民事判決書(shū)。該判決書(shū)認(rèn)定，呂XX醫(yī)療費(fèi)12621.19元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)220元、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)220元，共計(jì)13061.19元，由天安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司在交強(qiáng)險(xiǎn)范圍內(nèi)賠償醫(yī)療費(fèi)2304.19元，扣除住院伙食補(bǔ)助費(fèi)和營(yíng)養(yǎng)費(fèi)后，實(shí)際賠償?shù)尼t(yī)療費(fèi)為2226.57元（12621.19÷13061.19×2304.19），剩余醫(yī)療費(fèi)10394.62元由張運(yùn)軍承擔(dān)30%，即3118.39元，由天安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司負(fù)責(zé)賠償。該判決書(shū)生效后，天安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司將賠償款支付給了呂XX，呂XX自己承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)為7276.53元。呂XX向某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，某保險(xiǎn)公司以呂XX傷殘未達(dá)到《人身保險(xiǎn)××程度與保險(xiǎn)金給付比例表》約定的等級(jí)，拒絕賠償，導(dǎo)致糾紛發(fā)生。本案在審理過(guò)程中，某保險(xiǎn)公司對(duì)賠付呂XX醫(yī)療費(fèi)10000元無(wú)異議，對(duì)呂XX要求賠償50000元以外××賠償金持有異議。
上述事實(shí)，雙方基本無(wú)異議，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，原告呂XX向被告某保險(xiǎn)公司投保了機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)，雙方形成有效的保險(xiǎn)合同。原告呂XX繳納了保險(xiǎn)費(fèi)，在發(fā)生保險(xiǎn)事故后，被告某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同履行賠付義務(wù)。本案爭(zhēng)議的焦點(diǎn)就是呂XX構(gòu)成九級(jí)傷殘，被告某保險(xiǎn)公司是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)理賠義務(wù)。保險(xiǎn)條款中，《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》共分七級(jí)，三十四種情形，原告呂XX的傷情在該列表中找不到對(duì)應(yīng)情形。機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)條款所附《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》，將傷殘情形分級(jí)，并確定相應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例，其中體現(xiàn)出的根據(jù)傷殘程度輕重確定給付保險(xiǎn)金多寡的精神具有合理性，符合意外傷害保險(xiǎn)這種以約定保險(xiǎn)金額而不以實(shí)際損失作為賠償保險(xiǎn)金依據(jù)的人身保險(xiǎn)的屬性。但另一方面，《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》系保險(xiǎn)人采用格式保險(xiǎn)條款中的傷殘標(biāo)準(zhǔn)，明顯少于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《道理交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》予以認(rèn)可的傷殘情形，這顯然與有關(guān)人身傷殘的社會(huì)普遍認(rèn)知不相協(xié)調(diào)，同時(shí)亦會(huì)造成被保險(xiǎn)人傷殘程度較重卻得不到保險(xiǎn)金賠付的情形，與前述的合理性精神不符。2013年6月4日，中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)下發(fā)關(guān)于關(guān)于人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例有關(guān)事項(xiàng)的通知（保監(jiān)發(fā)（2013）46號(hào)），明確該通知于下發(fā)之日起執(zhí)行，且中國(guó)保監(jiān)會(huì)《關(guān)于繼續(xù)使用（人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表）的通知》同時(shí)廢止。2013年6月8日，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、中國(guó)法醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》，原告呂XX的傷情在該評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)中為九級(jí)傷殘。本院參考《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》九級(jí)傷殘保險(xiǎn)金給付比例為20%的規(guī)定，確定保險(xiǎn)金給付比例。某保險(xiǎn)公司應(yīng)賠付呂XX的意外傷殘保險(xiǎn)金為50000元×20%=10000元，高出部分，本院不予支持。對(duì)于醫(yī)療費(fèi)，保險(xiǎn)條款約定：意外醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任適用補(bǔ)償原則，被保險(xiǎn)人通過(guò)任何途徑所獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金額總和以其實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用金額為限。被保險(xiǎn)人已經(jīng)從社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)）獲得相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)模ｋU(xiǎn)人僅對(duì)扣除已經(jīng)獲得補(bǔ)償后的剩余醫(yī)療費(fèi)用，按照合同約定承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。該約定對(duì)雙方均有約束力，因此某保險(xiǎn)公司應(yīng)支付呂XX的醫(yī)療費(fèi)為5740.98元【（7276.23-100）×80%】，高出部分本院不予支持。依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十三條、十四條之規(guī)定，判決如下：
一、被告某保險(xiǎn)公司在本判決生效后十日內(nèi)支付原告呂XX醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金5740.98元、傷殘保險(xiǎn)金10000元，共計(jì)15740.98元。
二、駁回原告呂XX的其他訴訟請(qǐng)求。
如果某保險(xiǎn)公司未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)的義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)1300元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)194元，原告呂XX負(fù)擔(dān)1106元。
如不服本判決，可在判決書(shū)送達(dá)之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于湖北省襄陽(yáng)市中級(jí)人民法院。上訴人應(yīng)在提交上訴狀時(shí)，根據(jù)不服本判決的上訴請(qǐng)求數(shù)額及《訴訟費(fèi)用交納辦法》第13條第（一）款的規(guī)定，預(yù)交上訴案件受理費(fèi)，款匯湖北省襄陽(yáng)市中級(jí)人民法院，開(kāi)戶銀行：中國(guó)農(nóng)業(yè)銀行襄陽(yáng)萬(wàn)山支行，戶名：湖北省襄陽(yáng)市中級(jí)人民法院，帳號(hào)17×××38。上訴人也可以將上訴案件受理費(fèi)交給本院，或直接到襄陽(yáng)市中級(jí)人民法院交費(fèi)。上訴人在上訴期滿后七日內(nèi)仍未預(yù)交訴訟費(fèi)用的，按自動(dòng)撤回上訴處理。
審判長(zhǎng)羅學(xué)玲
人民陪審員王秀蓉
人民陪審員胡曉飛
二〇一五年十一月十一日
書(shū)記員羅瑞玲