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（2015）陽中法民二終字第189號 責(zé)任保險合同糾紛 二審 民事 陽江市中級人民法院 2015-12-29

上訴人（原審被告）：某保險公司。住所地：廣東省陽江市江城區(qū)。
負(fù)責(zé)任：梁瑞勇，該公司經(jīng)理。
委托代理人：歐XX，該公司員工。
被上訴人（原審原告）：伍XX，男，漢族，住廣東省陽春市。
委托代理人：李XX，漢族，住廣東省陽春市。
上訴人因與被上訴人伍XX責(zé)任保險合同糾紛一案，不服廣東省陽春市人民法院（2015）陽春法民二初字第271號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后依法組成合議庭審理了本案，現(xiàn)已審理終結(jié)。
2015年7月10日，伍XX向原審法院提起訴訟，請求判令：1、某保險公司在商業(yè)第三者責(zé)任保險限額內(nèi)賠償經(jīng)濟損失10000元給伍XX；2、本案訴訟費用由某保險公司承擔(dān)。主要事實和理由是：2014年3月17日，伍XX為粵qjzxxx號小車向某保險公司購買了機動車交通事故責(zé)任強制保險（以下簡稱交強險）以及責(zé)任限額為50萬元的商業(yè)第三者責(zé)任保險，并購買了相應(yīng)不計免賠率特約險，保險期間自2014年4月21日起至2015年4月20日止。2014年11月2日，伍XX駕駛粵qjzxxx號小車由潭水往春城方向行駛，行駛到s113線馬水舊圩路口時與騎自行車的黃時強發(fā)生碰撞，造成黃時強受傷，車輛損壞的交通事故。陽春市公安局交通警察大隊作出陽公交認(rèn)字第00979號《道路交通事故認(rèn)定書》，認(rèn)定伍XX承擔(dān)事故的全部責(zé)任。黃時強因本次交通事故受傷所產(chǎn)生的經(jīng)濟損失已全部由某保險公司履行賠償完畢。但伍XX在事故發(fā)生后為黃時強墊付的醫(yī)療費10000元未作處理。以上事實有陽春市人民法院作出生效的（2015）陽春法民一初字第388號民事判決予以證實。綜上所述，為維護伍XX合法權(quán)益，特向法院起訴，請求判如所請。
某保險公司一審答辯稱：根據(jù)保險合同約定，某保險公司只按照國家的法律法規(guī)及國家基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行賠償，超出部分不予賠償。根據(jù)某保險公司與伍XX簽訂的《機動車輛保險條款》第一章第十七條的約定：保險事故發(fā)生后，保險人按照國家相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的賠償范圍、項目和標(biāo)準(zhǔn)以及本保險合同的規(guī)定，并根據(jù)國務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國家基本醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)，在保險單載明的賠償范圍內(nèi)核定人身傷亡的賠償金額。根據(jù)陽江市社保局下發(fā)的核算指引，對于社保乙類用藥按照90%賠付，鋼板及相關(guān)耗材按照50%賠付。本案中，伍XX并沒有提供相關(guān)用藥清單給某保險公司審核，故無法核實賠付伍XX的金額。綜上所述，懇請一審法院依法駁回伍XX的訴請。
原審法院審理查明：伍XX是粵qjzxxx號小車的所有人，其為該車向某保險公司購買了交強險以及限額為500000元的商業(yè)第三者責(zé)任保險和相應(yīng)的不計免賠率特約險，保險期間自2014年4月21日至2015年4月20日止。伍XX向某保險公司支付上述保險費。
2014年11月2日，伍XX駕駛保險車輛粵qjzxxx號小車由潭水往春城方向行駛，行駛到s113線馬水舊圩路口時與騎自行車的黃時強發(fā)生碰撞，造成黃時強受傷，車輛損壞的交通事故。陽春市公安局交通警察大隊作出陽公交認(rèn)字第00979號《道路交通事故認(rèn)定書》（簡易程序），認(rèn)定伍XX承擔(dān)事故的全部責(zé)任。
事故發(fā)生后，受傷者黃時強于2014年11月2日先在馬水衛(wèi)生院進(jìn)行搶救治療，用去了醫(yī)療費154元，后立即被送往陽春市人民醫(yī)院住院治療至2015年1月5日出院，用去門診費用28.5元，住院治療費用58720.8元，經(jīng)醫(yī)囑外購白蛋白用去藥品費1200元。發(fā)生交通事故后，某保險公司為黃時強墊付了10000元醫(yī)療費，伍XX為黃時強墊付了10000元醫(yī)療費。黃時強于出院后向原審法院提起訴訟，原審法院于2015年6月12日作出（2015）陽春法民一初字第388號民事判決，判決某保險公司在交強險限額內(nèi)賠償45473.3元給黃時強，抵減某保險公司墊付的10000元醫(yī)療費用外，還承擔(dān)賠償經(jīng)濟損失35473.3元給黃時強，并且抵減伍XX墊付的醫(yī)療費用10000元后，在商業(yè)第三者責(zé)任保險限額內(nèi)賠償46503.3元給黃時強，該判決已發(fā)生法律效力。因某保險公司拒絕理賠伍XX將其為黃時強墊付的10000元向醫(yī)療費故訴至原審法院，并提出了訴稱中的訴訟請求。
原審法院認(rèn)為：本案為責(zé)任保險合同糾紛。某保險公司與伍XX在協(xié)商一致基礎(chǔ)上簽訂的保險合同，是雙方當(dāng)事人的真實意思表示，合同內(nèi)容沒有違反國家法律、行政法規(guī)的禁止性規(guī)定，合法有效，對雙方當(dāng)事人均具有約束力，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照合同約定全面履行自己的義務(wù)。合同簽訂后，伍XX依約支付了保險費，某保險公司應(yīng)按約定的時間開始承擔(dān)保險責(zé)任。本案伍XX在保險期間內(nèi)駕駛保險車輛發(fā)生交通事故，事故后，伍XX遵照《中華人民共和國道路交通安全法》的相關(guān)規(guī)定，積極搶救交通事故受害者，為受害者黃時強墊付醫(yī)療費用10000元，該費用屬于伍XX向某保險公司投保的商業(yè)第三者責(zé)任保險的理賠范疇，伍XX同時還投保了相應(yīng)的不計免賠率特約險，而且第三人黃時強除交強險賠償金額外的經(jīng)濟損失（含伍XX墊付的醫(yī)療費10000元）沒有超出商業(yè)第三者責(zé)任保險限額（500000元），故某保險公司應(yīng)當(dāng)按照商業(yè)第三者責(zé)任保險條款的約定賠付該保險金給伍XX。某保險公司辯稱剔除受害人黃時強的非醫(yī)保用藥部分費用，由于交強險條例并無明確規(guī)定非國家醫(yī)保用藥費用不予賠償，某保險公司既無證據(jù)證明黃時強醫(yī)療費中的非醫(yī)保用藥部分費用已超出交強險醫(yī)療費用賠償限額10000元，即使商業(yè)第三者責(zé)任保險條款約定了“非醫(yī)保用藥費用保險不予賠償”，某保險公司亦不能免賠伍XX為受害人黃時強墊付的醫(yī)療費用10000元，故某保險公司拒賠理據(jù)不足，原審法院不予采納。
某保險公司經(jīng)原審法院合法傳喚拒不到庭參加訴訟，視為其放棄應(yīng)訴抗辯權(quán)利，不影響原審法院依據(jù)所查明的事實依法作出裁判。
綜上所述，原審法院依照《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第四十八條，《中華人民共和國道路交通安全法》第七十六條，《中華人民共和國保險法》第十四條和《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十四條的規(guī)定，于2015年8月20日作出（2015）陽春法民二初字第271號民事判決：某保險公司于該判決發(fā)生法律效力之日起十五日內(nèi)在商業(yè)第三者責(zé)任保險責(zé)任限額范圍內(nèi)賠償10000元給伍XX。如果未按該判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費50元，減半收取25元，由某保險公司負(fù)擔(dān)。
某保險公司不服原審判決，向本院提起上訴，請求：1、撤銷陽春市人民法院（2015）陽春法民二初字第271號民事判決，改判駁回伍XX的訴訟請求；2、本案一、二審的訴訟費用由伍XX承擔(dān)。主要事實和理由是：原審判決認(rèn)定事實不清，表述自相矛盾，判決錯誤。原審判決一方面認(rèn)定保險合同內(nèi)容合法有效，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)依照合同約定全面履行義務(wù)。另一方面卻不按照保險合同內(nèi)容的約定全面履行自己的義務(wù)，這是明顯自相矛盾?！稒C動車交通事故責(zé)任強制保險條款》第七條約定：交強險合同中的搶救費用是指被保險機動車發(fā)生交通事故導(dǎo)致受害人受傷時，醫(yī)療機構(gòu)對生命體征不平穩(wěn)和雖然生命體征平穩(wěn)但如果不采取處理措施會產(chǎn)生生命危險，或者導(dǎo)致殘值、器官功能障礙，或者導(dǎo)致病程明顯延長的受害人，參照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國家基本醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)，采取必要的處理措施所發(fā)生的醫(yī)療費用?！稒C動車交通事故責(zé)任強制保險條款》第十九條約定：保險事故發(fā)生后，保險人按照國家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的賠償范圍、項目和標(biāo)準(zhǔn)以及交強險合同的規(guī)定，并根據(jù)國務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制定的交通事故標(biāo)準(zhǔn)，在交強險的責(zé)任限額內(nèi)核定人身傷亡的賠償金額。以及《機動車輛保險條款》第一章第十七條約定：保險事故發(fā)生后，保險人按照相關(guān)法律法規(guī)的賠償范圍、項目和標(biāo)準(zhǔn)以及本保險合同的規(guī)定，并根據(jù)國務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國家基本醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)，在保險單載明的賠償范圍內(nèi)核定人身傷亡的賠償金額。上述規(guī)定均為保險合同的約定，一審法院認(rèn)定合同內(nèi)容沒有違反國家法律、行政法規(guī)的禁止性規(guī)定，合法有效，那么就應(yīng)當(dāng)按照上述約定履行，由伍XX提供用藥清單給某保險公司審核，并依照約定扣減非國家基本醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)的藥品，但伍XX拒不提供用藥清單，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的責(zé)任，然而一審法院無視上述約定，判決某保險公司賠償伍XX10000元顯然是錯誤的。綜上，原審判決認(rèn)定事實不清，請求撤銷原審判決，改判駁回伍XX的訴訟請求。
伍XX二審答辯稱：不同意某保險公司的上訴請求，原審判決認(rèn)定事實和適用法律正確，請求駁回上訴，維持原判。
本院經(jīng)審理查明，原審查明的基本事實屬實，本院予以確認(rèn)。
另查明：二審?fù)徶?，某保險公司陳述在陽春市人民法院（2015）陽春法民一初字第388號案件中，某保險公司曾提出扣除非醫(yī)保用藥的抗辯，但未獲采納，某保險公司在該案判決生效后按照判決的內(nèi)容向黃時強履行了賠償義務(wù)。
本院認(rèn)為，本案是伍XX依據(jù)機動車保險合同向某保險公司主張第三者損失賠償過程中產(chǎn)生的糾紛，本案應(yīng)為責(zé)任保險合同糾紛。本案爭議焦點是某保險公司對伍XX墊付給傷者黃時強的醫(yī)療費10000元應(yīng)否予以賠償以及如何賠償?shù)膯栴}。本案中，某保險公司對伍XX向傷者黃時強墊付了醫(yī)療費10000元的事實沒有異議，但以伍XX沒有提交用藥清單，致使其無法核實所用藥品是否符合國家基本醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)的藥品為由而拒不理賠。本院認(rèn)為，黃時強因本案交通事故受傷住院治療用去的醫(yī)療費用已由原審法院作出的（2015）陽春法民一初字第388號民事判決所認(rèn)定，該民事判決已發(fā)生法律效力，某保險公司雖在該案訴訟中主張應(yīng)扣除非醫(yī)保用藥，但原審法院對其該主張不予采納，某保險公司在該判決生效后亦已按照判決向黃時強履行了賠償義務(wù)。某保險公司現(xiàn)也未能提供充分證據(jù)證明本案的哪些藥品屬于非醫(yī)保用藥，故其在本案中以應(yīng)扣除非醫(yī)保用用藥為由而拒不賠償黃時強墊付的10000元醫(yī)療費，理據(jù)不足，本院不予支持。黃時強墊付的10000元醫(yī)療費未超出商業(yè)第三者責(zé)任保險500000元的限額，某保險公司應(yīng)予以賠償給伍XX。
綜上所述，原審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，處理并無不當(dāng)，應(yīng)予維持。上訴人某保險公司的上訴理據(jù)不足，應(yīng)予駁回。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費50元由上訴人某保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長　　張國雄
審　判　員　　梁宗軍
代理審判員　　蔡旻霏
二〇一五年十二月二十九日
書　記　員　　葉寶寧