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（2015）鄂宜都民初字第01850號 意外傷害保險合同糾紛 一審 民事 宜都市人民法院 2015-12-12

原告宜都市建華機(jī)械制造有限公司，住所地宜都市陸城十里鋪工業(yè)園區(qū)。
法定代表人梁建華，該公司經(jīng)理。
委托代理人胡守強(qiáng)，湖北仁輝律師事務(wù)所律師.
委托代理人曹詩貴，湖北宜都人，系該公司職工。
被告某保險公司，住所地宜昌市西陵區(qū)。
代表人張平，該公司總經(jīng)理。
委托代理人屈榮，湖北百思特律師事務(wù)所律師。
原告宜都市建華機(jī)械制造有限公司（以下簡稱建華公司）訴被告意外傷害保險合同糾紛一案，本院于2015年10月10日受理后，依法由審判員熊燕適用簡易程序公開開庭進(jìn)行了審理。原告建華公司的委托代理人胡守強(qiáng)、曹詩貴、被告某保險公司的委托代理人屈榮均到庭參加訴訟，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告建華公司訴稱：2014年3月6日，原被告簽訂《無憂團(tuán)體意外傷害保險合同》一份，同年10月19日，原告公司職工鄒龍明在工作中意外被鐵水燒傷，我公司按合同要求索賠，被告僅支付我公司10000元醫(yī)療費(fèi)，但對我公司提出的殘疾賠償金拒賠，當(dāng)庭要求判令被告履行保險合同義務(wù)承擔(dān)保險責(zé)任146079.1元（其中1、醫(yī)療費(fèi)132598.88×80%=106079.1元，減去已賠付的醫(yī)療費(fèi)10000元，還剩96079.1元；2、傷殘賠償金：50000元。兩項(xiàng)費(fèi)用相加為146079.1元）。2、被告承擔(dān)本案一切訴訟費(fèi)用。
原告提供證據(jù)如下：
1、2015.7.24拒賠通知書一份，證明①鄒龍明是保單約定的被保險人，原告具有主體資格。②被告已經(jīng)實(shí)際支付了賠款1萬元；
2、2014.3.6無憂團(tuán)體意外傷害保險單承保明細(xì)表、被保險人清單、2014年版無憂團(tuán)體人生意外傷害保險條款原件各一份及保險費(fèi)發(fā)票復(fù)印件一份，證明①我公司與被告簽訂了無憂團(tuán)體意外傷害保險合同的事實(shí)，②人身傷害傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)是原告方計(jì)算理賠的依據(jù)。③保險費(fèi)用為10200元；
3、宜都明信司法鑒定所出具的司法鑒定意見書，證明鄒龍明的傷殘等級為6級；
4、①鄒龍明住院醫(yī)療費(fèi)及門診醫(yī)療費(fèi)收據(jù)3份，金額共計(jì)132598.88元。②宜都市第一醫(yī)院出院診斷證明、出院記錄、出院證、病歷各一份，宜昌市中醫(yī)院出院記錄、診斷證明書各一份（以上均為復(fù)印件），證明原告方的被保險人因意外傷害住院治療的事實(shí)，以及花去醫(yī)療費(fèi)用的金額；
5、2015.5.13申請無憂團(tuán)體意外傷害保險索賠的申請復(fù)印件一份，證明原告曾向被告索賠的事實(shí)。
被告某保險公司辯稱：1、原告不是本案保險合同的被保險人，不具有向被告主張保險金的權(quán)利，原告主體資格不適格。2、傷者鄒龍明不是本案保險合同中被保險人清單中的被保險人，被告不應(yīng)對鄒龍明的傷害事故承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。3、根據(jù)保險合同的約定，發(fā)生意外傷殘的，被保險人在理賠時需要提供勞動行政部門或者法醫(yī)出具的傷殘鑒定書，并依據(jù)保單條款顯示對應(yīng)傷殘等級的給付比例，在責(zé)任限額范圍內(nèi)給付，本案保單的傷殘賠付標(biāo)準(zhǔn)按照被告公司的《附加人身保險傷害程度與保險金給付比例表調(diào)整條款（2014版）-D款》中的賠付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。綜上，被告對原告索賠請求拒賠符合合同約定，請求駁回原告的訴訟請求。并提供證據(jù)如下：
1、2014.3.6團(tuán)體人身投保保險單一份，證明原被告雙方在訂立本案保險合同時已經(jīng)特別約定了被保險人發(fā)生意外傷殘的應(yīng)當(dāng)按照《附加人身保險傷害程度與保險金給付比例表調(diào)整條款（2014版）-D款》的賠付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
2、保險合同送達(dá)回執(zhí)及閱讀提示一份，證明本案中保險單與保險條款均已送達(dá)給原告，原告對保險合同的內(nèi)容是清楚無異議的。
3、《附加人身保險傷害程度與保險金給付比例表調(diào)整條款（2014版）-D款》一份，證明燒燙傷不符合該條款中所約定的賠付范圍和標(biāo)準(zhǔn)。
被告對原告證據(jù)質(zhì)證認(rèn)為，證據(jù)1真實(shí)性無異議，證明目的不認(rèn)可。不能證明鄒龍明為本案保險合同被保險人，被告同意賠付1萬元醫(yī)療費(fèi)僅為維護(hù)客戶關(guān)系的通融賠付。證據(jù)2真實(shí)性均無異議，該組證據(jù)缺少《附加人身保險傷害程度與保險金給付比例表調(diào)整條款（2014版）-D款》，承保明細(xì)第二條約定傷殘賠付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該按前述條款執(zhí)行，同時從被保險人清單上可以看出鄒龍明不是本案保險合同被保險人。證據(jù)3真實(shí)性無異議，該證據(jù)與本案無關(guān)。證據(jù)4為復(fù)印件真實(shí)性有異議。證據(jù)5為復(fù)印件真實(shí)性有異議。
原告對被告證據(jù)質(zhì)證認(rèn)為：證據(jù)1認(rèn)可，但是《附加人身保險傷害程度與保險金給付比例表調(diào)整條款（2014版）-D款》我方并不清楚。證據(jù)2真實(shí)性無異議，但僅有財(cái)務(wù)蓋章，沒有具體接收人的簽名，不能證明被告已經(jīng)履行了相應(yīng)的告知義務(wù)。證據(jù)3真實(shí)性無異議，該證據(jù)降低了保險的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和范圍，不能達(dá)到被告的證明目的。原告不清楚有該條款。同時也沒收到《附加人身保險傷害程度與保險金給付比例表調(diào)整條款（2014版）-D款》的規(guī)定。
本院對原告提供證據(jù)1、2、3和被告提供證據(jù)1、2、3的真實(shí)性無異議，本院將結(jié)合本案案情的關(guān)聯(lián)性予以采信；對原告提供證據(jù)4，雖是復(fù)印件，但結(jié)合原告公司索賠，被告已經(jīng)支付10000元醫(yī)療費(fèi)的客觀事實(shí)，可以認(rèn)定原告公司鄒龍明工作受傷的事實(shí)；對證據(jù)5，結(jié)合原告提供證據(jù)1，被告公司認(rèn)可鄒龍明受傷并賠付10000元醫(yī)療費(fèi)，僅對傷殘賠償金不予支付的拒賠通知，可以采信原告索賠的事實(shí)。
經(jīng)審理查明：2014年3月6日，建華公司與某保險公司簽訂《無憂團(tuán)體意外傷害保險合同》格式合同一份，保單號：63102111920140000022，承保明細(xì)約定，投保人為建華公司，被保險人詳見保單計(jì)22人，受益人為被保險人指定或認(rèn)可；保險期2014年3月9日至2015年3月8日止；其中，保險代碼A中，保險責(zé)任為意外身故、殘疾、Ⅲ度燙傷，保額50000元，意外醫(yī)療費(fèi)保額10000元。附加條款1、附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險條款2013版；2、人身保險傷害程度與保險金給付比例表調(diào)整條款（2014版）-D款。后原告公司因人員變動，將原被保險人吳志強(qiáng)、李龍國變更為易紀(jì)全、鄒龍明；2014年10月19日，原告公司職工鄒龍明在工作中意外被鐵水燒傷，建華公司按合同要求索賠，被告某保險公司僅支付建華公司10000元醫(yī)療費(fèi)，對原告提出的殘疾賠償金拒賠，于2015年7月24日出具拒賠通知書，理由是傷殘賠償金應(yīng)參照《附加人身保險傷害程度與保險金給付比例表調(diào)整條款（2014版）-D款》中的賠付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，鄒龍明傷情不符合該特別約定條款的賠付標(biāo)準(zhǔn)，故拒賠。
同時查明：1、原告建華公司從事機(jī)械加工，鑄造業(yè)；2、原告公司員工鄒龍明工作燙傷，經(jīng)宜都明信法醫(yī)司法鑒定所鑒定，鄒龍明雙上肢、背部、臀部、雙下肢、雙手、雙足廣泛燒傷，燒傷深度Ⅱ°-Ⅲ°，面積約52%，傷殘等級6級；3、2014年3月6日，被告某保險公司向原告提供保險合同送達(dá)回執(zhí)及閱讀提示，要求原告注意以下內(nèi)容：即投保險種、保險期限、保險金額、保險價值確定方式，并充分了解投保險種保險責(zé)任和免除責(zé)任、特別是保險條款中黑體字部分，并提供《團(tuán)體人身意外傷害保險單及條款，由原告公司加蓋財(cái)務(wù)專用章，沒有經(jīng)辦人簽字。
本案爭議焦點(diǎn)1、原告是否具有合法的訴訟主體資格；2、被告對附加人身保險傷害程度與保險金給付比例表調(diào)整條款（2014版）-D款是否已經(jīng)對原告盡到示明及說明義務(wù)，傷殘賠償金是否賠付；3、原告保險金的確認(rèn)。
本院認(rèn)為，一、建華公司與某保險公司簽訂《無憂團(tuán)體意外傷害保險合同》格式合同一份，投保人為建華公司，保險人為某保險公司，被保險人為建華公司22名職工，根據(jù)合同相對性原則，原告建華公司作為保險合同投保人參與訴訟，是當(dāng)然的訴訟主體，被告辯稱原告主體不適格，本院不予支持；原、被告簽訂《無憂團(tuán)體意外傷害保險合同》格式合同后，原告從事機(jī)械加工，鑄造業(yè)，在保險期內(nèi)，因員工變動，將原被保險人名單中的吳志強(qiáng)、李龍國變更為易紀(jì)全、鄒龍明，鄒龍明在工作中燙傷。按照原告提供《無憂團(tuán)體人身意外傷害保險條款》2014年版第二十一條的規(guī)定，在保險期內(nèi)，投保人因人員變動，需增加、減少被保險人時，應(yīng)以書面形式向保險人提出申請、保險人同意后出具批單，并在本保險合同中批注。被告某保險公司雖未出具批單，但被告某保險公司已經(jīng)因鄒龍明受傷而賠付其醫(yī)療費(fèi)10000元的事實(shí)，可以推定被告知曉并認(rèn)可鄒龍明為原告公司職工，在保險期內(nèi)，保險合同變更的有關(guān)事實(shí)。已經(jīng)雙方確認(rèn)，且合法有效。
二、雙方簽訂《無憂團(tuán)體意外傷害保險合同》格式合同一份為合法、有效合同，后原告將被保險人之一即鄒龍明變更，在保險期內(nèi)，原、被告應(yīng)按照保險合同履行各自義務(wù)?，F(xiàn)被告認(rèn)為參照《無憂團(tuán)體人身意外傷害保險條款》2014年版-D款規(guī)定，對原告員工鄒龍明意外燒傷沒有傷殘保險金賠償規(guī)定，不應(yīng)支付。首先，作為原告建華公司，員工均從事機(jī)械加工，鑄造等相對高危職業(yè)，公司在經(jīng)營中為創(chuàng)造利潤，降低風(fēng)險，為員工購置團(tuán)體意外傷害保險，旨在降低職工工作風(fēng)險，一旦面臨意外傷害，及時得到賠付；其次，被告出具格式合同一份，承保明細(xì)載明：保險責(zé)任為意外身故、殘疾、Ⅲ度燙傷，保額50000元，意外醫(yī)療費(fèi)保額10000元。附加條款1、附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險條款2013版；2，人身保險傷害程度與保險金給付比例表調(diào)整條款（2014版）-D款。原告僅收到被告提供的保險條款為《人身保險傷害程度與保險金給付比例表調(diào)整條款（2014版）》，作為投保人對保險人提供的保單確信無疑，被告僅對免責(zé)條款說明，針對公司財(cái)務(wù)，且沒有具體經(jīng)辦人簽收，按照《中華人民共和國保險法》第三十條規(guī)定：采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。作為投保人認(rèn)為適用保險條款的附加條款不能對抗保單上保險責(zé)任為意外身故、殘疾、Ⅲ度燙傷的約定，故被告認(rèn)為應(yīng)參照人身保險傷害程度與保險金給付比例表調(diào)整條款（2014版）-D款的辯稱，本院不予支持。
三、原告職工鄒龍明工作中受傷，屬意外傷害。經(jīng)法醫(yī)鑒定其雙上肢、背部、臀部、雙下肢、雙手、雙足廣泛燒傷，燒傷深度Ⅱ°-Ⅲ°，面積約52%，傷殘等級6級。按原被告簽定的保險合同，被告應(yīng)支付原告醫(yī)療費(fèi)10000元（被告已經(jīng)支付）和傷殘賠償金50000元，對原告當(dāng)庭增加的其他醫(yī)療費(fèi)96079.1元，因原告在規(guī)定期限內(nèi)未繳納訴訟費(fèi)用，本案不宜處理。
據(jù)此，本院根據(jù)《中華人民共和國合同法》第四十四條、第六十條及《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條、第二十條、第三十條規(guī)定判決如下：
被告某保險公司于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告宜都市建華機(jī)械制造有限公司因職工鄒龍明工作受傷的傷殘賠償金50000元。
如果未按照本判決指定的期間履行給付金錢的義務(wù)，應(yīng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
本案適用簡易程序，訴訟費(fèi)減半收取525元，由被告某保險公司承擔(dān)。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)向本院提交上訴狀兩份，上訴于湖北省宜昌市中級人民法院。
審判員熊燕
二〇一五年十二月十二日
書記員鄒清