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（2015）一中民二終字第0315號(hào) 責(zé)任保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 天津市第一中級(jí)人民法院 2015-08-06

上訴人（原審被告）某保險(xiǎn)公司，住所地天津市南開(kāi)區(qū)。
負(fù)責(zé)人王然，副總經(jīng)理。
委托代理人杜學(xué)義，天津星鵬律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）天津坤峰益實(shí)業(yè)有限公司，住所地天津市靜?？h。
法定代表人謝茂芳，總經(jīng)理。
委托代理人甄建飛，天津朗文律師事務(wù)所律師。
委托代理人于倩，天津朗文律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人天津坤峰益實(shí)業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱坤峰益公司）責(zé)任保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服天津鐵路運(yùn)輸法院（2015）津鐵民初（指）字第117號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，公開(kāi)開(kāi)庭審理了本案。上訴人某保險(xiǎn)公司的委托代理人杜學(xué)義、被上訴人坤峰益公司的委托代理人于倩到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
一審法院查明：坤峰益公司以自己為被保險(xiǎn)人，向某保險(xiǎn)公司投保雇主責(zé)任險(xiǎn)。2012年7月31日，某保險(xiǎn)公司出具雇主責(zé)任險(xiǎn)保單。雇主責(zé)任險(xiǎn)條款約定，保險(xiǎn)期限為12個(gè)月，自2012年7月31日中午12時(shí)起至2013年7月31日中午12時(shí)止。投保雇員人數(shù)為260人，工種為操作工，賠償限額為，每人死亡賠償限額300000元、每人傷殘賠償限額300000元、每人意外醫(yī)療費(fèi)用賠償限額50000元，每次事故賠償限額1500000元、累計(jì)事故賠償限額3000000元。條款十五、特別約定：1、醫(yī)療費(fèi)用每次事故限額為200元人民幣，剩下的按照90%比例進(jìn)行賠付。2、誤工費(fèi)每天賠償40元人民幣，最高賠償時(shí)間以3個(gè)月為限。3、意外住院及意外門診，醫(yī)院要求為一級(jí)以上（含一級(jí)）公立醫(yī)院。4、本保險(xiǎn)適用雇主責(zé)任保險(xiǎn)2003版條款。5、被保險(xiǎn)人的雇員發(fā)生殘疾或死亡的，被保險(xiǎn)人索賠時(shí)除提供保險(xiǎn)人要求的索賠資料之外，應(yīng)向保險(xiǎn)人提供勞動(dòng)仲裁調(diào)解書或法院判決書，保險(xiǎn)人按照勞動(dòng)仲裁調(diào)解書或法院判決書中的規(guī)定在保單約定的范圍內(nèi)賠償所有工傷待遇。2013年1月19日，坤峰益公司操作工劉成孝在工作中致傷，經(jīng)中國(guó)人民解放軍464醫(yī)院診斷為左足第2趾開(kāi)放性外傷，左足第3、4趾近節(jié)趾骨閉合性骨折等，住院治療一個(gè)月。靜?？h人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)為劉成孝事故傷害屬于工傷范圍，作出認(rèn)定工傷決定書。靜?？h勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)經(jīng)鑒定認(rèn)定劉成孝為傷殘九級(jí)，確認(rèn)停工留薪期為4個(gè)月。2013年7月18日，靜?？h勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)作出仲裁調(diào)解書，坤峰益公司給付劉成孝各項(xiàng)工傷賠償共計(jì)66000元整。當(dāng)日，劉成孝簽字確認(rèn)收到了坤峰益公司支付的上述款項(xiàng)。劉成孝治療期間，坤峰益公司共墊付醫(yī)藥費(fèi)用15702.73元。坤峰益公司一審請(qǐng)求判令某保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金83202.73元，訴訟費(fèi)由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
一審法院認(rèn)為：坤峰益公司與某保險(xiǎn)公司之間的雇主責(zé)任險(xiǎn)合同合法有效，傷者劉成孝屬于被保險(xiǎn)人單位操作工，在工作期間受傷且在保險(xiǎn)期間內(nèi)，根據(jù)雇主責(zé)任條款的規(guī)定屬于保險(xiǎn)責(zé)任。對(duì)于某保險(xiǎn)公司的答辯意見(jiàn)，該院認(rèn)為，1、雇主責(zé)任險(xiǎn)條款中的特別約定醫(yī)療費(fèi)和誤工費(fèi)部分，屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款，按照法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)向投保人提示并明確說(shuō)明，在本案中保險(xiǎn)人未提供任何證據(jù)證明其盡到了提示和明確說(shuō)明義務(wù)，因此該條款對(duì)投保人不生效，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)賠償實(shí)際支付的醫(yī)療費(fèi)數(shù)額；2、坤峰益公司與傷者在勞動(dòng)部門達(dá)成仲裁調(diào)解書并實(shí)際履行了付款義務(wù)，該調(diào)解書的給付內(nèi)容未超過(guò)保單約定的賠償限額，且雇主責(zé)任險(xiǎn)特別約定中也明確被保險(xiǎn)人的雇員發(fā)生殘疾或者死亡的，被保險(xiǎn)人索賠時(shí)除提供保險(xiǎn)人要求的索賠資料之外，應(yīng)向保險(xiǎn)人提供勞動(dòng)仲裁調(diào)解書或法院判決書，保險(xiǎn)人按照勞動(dòng)仲裁調(diào)解書或法院判決書中的規(guī)定在保單約定的范圍內(nèi)賠償所有工傷待遇。因此保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照雇主責(zé)任險(xiǎn)合同的約定承擔(dān)賠償責(zé)任；3、關(guān)于傷者工資的問(wèn)題，坤峰益公司與傷者的勞動(dòng)合同約定1500元只是試用期工資，而合同中第三條勞動(dòng)報(bào)酬第二項(xiàng)明確工資支付辦法嚴(yán)格執(zhí)行天津市最低工資標(biāo)準(zhǔn)，因此坤峰益公司與傷者仲裁調(diào)解時(shí)工資按照2100元計(jì)算符合法律規(guī)定且不違反合同約定。坤峰益公司訴訟請(qǐng)求中的住院伙食補(bǔ)助費(fèi)1500元，屬于雇主責(zé)任險(xiǎn)中應(yīng)當(dāng)賠償?shù)尼t(yī)療費(fèi)項(xiàng)下部分，應(yīng)予支持。綜上，依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條、第三十條的規(guī)定，判決某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償坤峰益公司保險(xiǎn)金83202.73元，案件受理費(fèi)940元由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
某保險(xiǎn)公司不服一審判決，向本院提出上訴。上訴人某保險(xiǎn)公司認(rèn)為，坤峰益公司與傷者勞動(dòng)合同中規(guī)定的工資標(biāo)準(zhǔn)為每月1500元，一審法院認(rèn)定按每月2100元標(biāo)準(zhǔn)賠償無(wú)事實(shí)和法律依據(jù)。另外，保險(xiǎn)單以及保險(xiǎn)條款明確了雙方的權(quán)利義務(wù)，關(guān)于扣減10%非醫(yī)保用藥、誤工費(fèi)每天按40元標(biāo)準(zhǔn)并以三個(gè)月為限在投保單中已告知投保人并對(duì)上述條款字體加粗，足以盡到提示義務(wù)。故請(qǐng)求撤銷原審判決，依法改判。某保險(xiǎn)公司為支持其主張，提供了投保單作為新證據(jù)。
被上訴人坤峰益公司辯稱，上訴人提供的投保單上面有改動(dòng)的痕跡，對(duì)該證據(jù)的真實(shí)性不予認(rèn)可。且已經(jīng)超過(guò)了舉證期限，該證據(jù)不能證明上訴人已經(jīng)向被上訴人進(jìn)行了說(shuō)明。一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，證據(jù)充分，請(qǐng)求駁回上訴人的上訴請(qǐng)求，維持一審判決。
本院查明的事實(shí)與一審法院查明的事實(shí)一致，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為：坤峰益公司與某保險(xiǎn)公司之間的雇主責(zé)任險(xiǎn)合同合法有效，傷者劉成孝屬于被保險(xiǎn)人單位操作工，在工作期間受傷且在保險(xiǎn)期間內(nèi)，根據(jù)雇主責(zé)任條款的規(guī)定屬于保險(xiǎn)責(zé)任。本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為，一審法院按每月2100元數(shù)額確定上訴人某保險(xiǎn)公司賠償標(biāo)準(zhǔn)是否適當(dāng)以及對(duì)于扣減10%非醫(yī)保用藥、誤工費(fèi)每天按40元標(biāo)準(zhǔn)并以三個(gè)月為限等減輕或免除保險(xiǎn)人的條款保險(xiǎn)人是否履行了提示和說(shuō)明義務(wù)。根據(jù)傷者劉成孝與坤峰益公司之間的勞動(dòng)合同約定，嚴(yán)格執(zhí)行天津市最低工資標(biāo)準(zhǔn)，1500元是試用期間的工資標(biāo)準(zhǔn)，故原審法院按照仲裁調(diào)解書確定的每月2100元標(biāo)準(zhǔn)判令保險(xiǎn)人承擔(dān)責(zé)任并無(wú)不當(dāng)。關(guān)于上訴人某保險(xiǎn)公司以投保單為依據(jù)認(rèn)為已經(jīng)向被保險(xiǎn)人履行了提示和說(shuō)明義務(wù)的主張，因一審程序中某保險(xiǎn)公司并未向法庭提供該證據(jù)，被上訴人坤峰益公司對(duì)該證據(jù)的真實(shí)性亦不認(rèn)可，且從投保單中特別約定條款的字體、字號(hào)來(lái)看，尚不足以引起投保人注意，故對(duì)上訴人某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求，本院不予支持。
綜上，一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，本院予以維持。依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
一審案件受理費(fèi)按一審判決執(zhí)行，二審案件受理費(fèi)632元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長(zhǎng)　　劉紅英
審　判　員　　王紀(jì)祥
代理審判員　　趙永華
二〇一五年八月六日
書　記　員　　王同順