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（2015）浦民六（商）初字第4583號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 上海市浦東新區(qū)人民法院 2015-07-21

原告張XX，女，漢族，住上海市浦東新區(qū)。
原告孫月琴，女，漢族，住上海市浦東新區(qū)。
原告賈軍，男，漢族，住上海市浦東新區(qū)。
上列三原告德共同委托代理人顧亮亮，上海市新閔律師事務(wù)所律師。
被告某保險(xiǎn)公司，住所地上海市虹口區(qū)。
負(fù)責(zé)人張渝，總經(jīng)理。
委托代理人夏明明，上海市中天陽(yáng)律師事務(wù)所律師。
原告張XX、孫月琴、賈軍與被告某保險(xiǎn)公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2015年5月4日受理后，依法適用簡(jiǎn)易程序?qū)徖恚蓪徟袉T周士鈞獨(dú)任審理，于2015年6月3日公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。原告賈軍、原告張XX、孫月琴、賈軍的共同委托代理人顧亮亮、被告某保險(xiǎn)公司的委托代理人夏明明到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告張XX、孫月琴、賈軍訴稱：2014年4月14日，上海中寅金屬有限公司（以下至判決主文前簡(jiǎn)稱中寅公司）作為投保人，為中寅公司31名職工分別投保了被告公司的團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)（13版）、附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)（2013版）及附加意外傷害住院津貼保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間自2014年4月15日起至2015年4月15日止。其中，團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任為意外傷害身故及殘疾，31人保險(xiǎn)金額均為人民幣500，000元。同年10月10日，經(jīng)中寅公司與被告協(xié)商一致，將上述保險(xiǎn)單種的被保險(xiǎn)人何仕鵬變更為賈建忠，且上述批改自2014年10月11日生效，直至該保單保險(xiǎn)期滿。在保險(xiǎn)期間內(nèi)，賈建忠在中寅公司工作期間擔(dān)任勤雜工，2014年12月31日夜晚，賈建忠在值班期間不慎從中寅公司員工宿舍二樓樓梯處摔下，后至2015年1月1日上午9時(shí)許中寅公司的其他員工發(fā)現(xiàn)賈建忠已經(jīng)死亡。投保人中寅公司代原告向被告申請(qǐng)理賠，但被告一直拒絕支付賈建忠的保險(xiǎn)金。原告張XX、孫月琴、賈軍系被保險(xiǎn)人賈建忠的妻子、母親及兒子，賈建忠的父親于2012年已經(jīng)死亡。三原告訴至法院，要求被告向三原告支付被保險(xiǎn)人賈建忠的身故保險(xiǎn)金500，000元并承擔(dān)訴訟費(fèi)。
被告某保險(xiǎn)公司辯稱，不同意原告的訴訟請(qǐng)求，出險(xiǎn)以后根據(jù)原告索賠時(shí)提供的居民死亡原因說(shuō)明書(shū)上載明死亡原因?yàn)殁?，根?jù)保險(xiǎn)條款第十二條第五款，猝死導(dǎo)致的傷害、身故，被告不支付保險(xiǎn)金。
經(jīng)審理查明，中寅公司為公司員工投保團(tuán)體人身保險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人為31人，險(xiǎn)種為團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)（13版）、附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)（2013版）及附加意外傷害住院津貼保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間自2014年4月15日起至2015年4月15日止。賈建忠為被保險(xiǎn)人之一，意外傷害保險(xiǎn)金額為500，000元?！秷F(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)》條款對(duì)意外傷害定義為“以外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害”；第十一條“保險(xiǎn)責(zé)任”約定“被保險(xiǎn)人自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)以該次意外傷害為直接原因身故的，保險(xiǎn)人按照保險(xiǎn)單所載該被保險(xiǎn)人意外傷害保險(xiǎn)金額給付意外傷害保險(xiǎn)金”；第十二條“責(zé)任免除”約定“被保險(xiǎn)人因疾病導(dǎo)致的傷害，包括但不限于猝死、食物中毒、高原反應(yīng)、中樞、病毒和細(xì)菌感染（意外傷害導(dǎo)致的傷口不在此限），保險(xiǎn)人不負(fù)任何給付保險(xiǎn)金責(zé)任”。2015年1月1日，被保險(xiǎn)人賈建忠死亡。公安機(jī)關(guān)出具的《居民死亡確認(rèn)書(shū)》上載明死亡原因?yàn)殁馈?015年3月30日，被告發(fā)出拒賠通知書(shū)，理由是根據(jù)家屬提供的居民死亡確認(rèn)書(shū)顯示被保險(xiǎn)人的主要死亡原因?yàn)殁溃瑢儆诿庳?zé)范圍。2015年5月4日，原告訴至本院提起本案訴訟。
再查明，被保險(xiǎn)人賈建忠的父親已身故；原告張XX系賈建忠之妻，原告賈軍系賈建忠之子，原告孫月琴系賈建忠之母，為賈建忠的法定繼承人。
庭審中，原告認(rèn)為，猝死并不單指疾病死亡，猝死應(yīng)當(dāng)包括非疾病的死亡。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查照片看出，被保險(xiǎn)人是從樓梯口摔下去而死亡的，所以摔下樓梯是死亡的重大誘因，猝死只是死亡的形態(tài)，而不是死亡的原因；本案事故發(fā)生后，中寅公司員工及時(shí)報(bào)案，原告也已經(jīng)提供體檢報(bào)告等相應(yīng)證據(jù)證明被保險(xiǎn)人死亡前的身體狀況是健康的，被保險(xiǎn)人死亡并非疾病導(dǎo)致的；而被告未能舉證證明被保險(xiǎn)人死亡是自身疾病造成的，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。
被告則辯稱保險(xiǎn)合同約定的是意外傷害，是外來(lái)的、非本意的、非疾病的傷害，本案條款中也明確約定了“猝死”屬于責(zé)任免除范圍，只要死亡原因是猝死，被告就有權(quán)拒賠。事發(fā)后，公安機(jī)關(guān)對(duì)死亡原因認(rèn)定為猝死，屬于免責(zé)范圍，被告也無(wú)需再對(duì)死亡原因進(jìn)行調(diào)查認(rèn)定。不管原告是否已經(jīng)及時(shí)報(bào)案、也不管被告是否提出需要尸檢，對(duì)于公安機(jī)關(guān)作出的“猝死”死亡原因，原告從未提出過(guò)異議，所以現(xiàn)在被告拒賠，責(zé)任不在于被告；對(duì)體檢報(bào)告的時(shí)間跨度達(dá)一年以上，不能證明被保險(xiǎn)人死亡時(shí)的身體狀況，而且也僅有一些基礎(chǔ)項(xiàng)目，不能排除因疾病猝死的可能，原告的證據(jù)也無(wú)法證明被保險(xiǎn)人是從樓梯上摔下來(lái)而死亡的。
本院認(rèn)為，中寅公司與被告之間的保險(xiǎn)合同系雙方真實(shí)意思表示，依法成立并生效，雙方當(dāng)事人理應(yīng)恪守。三原告作為法定受益人，有權(quán)主張本保險(xiǎn)合同項(xiàng)下的保險(xiǎn)權(quán)益。本案中，雙方的爭(zhēng)議焦點(diǎn)是被保險(xiǎn)人賈建忠猝死是否屬于被告的免責(zé)范圍
首先，被告認(rèn)為只要是猝死就屬于被告的免責(zé)范圍，對(duì)此，本院認(rèn)為，涉案保險(xiǎn)條款約定“被保險(xiǎn)人因疾病導(dǎo)致的傷害，包括但不限于猝死……，保險(xiǎn)人不負(fù)任何給付保險(xiǎn)金責(zé)任?！卑凑胀ǔ＠斫?，屬于免除責(zé)任的應(yīng)當(dāng)是因被保險(xiǎn)人的疾病導(dǎo)致的猝死，但猝死也包括非疾病的意外死亡，條款并未明確約定對(duì)于非疾病導(dǎo)致的猝死，保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。因此對(duì)非疾病因素導(dǎo)致的猝死，被告應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付意外傷害保險(xiǎn)金的責(zé)任，對(duì)被告的該辯稱，本院不予采信。
其次，對(duì)猝死的原因應(yīng)結(jié)合被保險(xiǎn)人的具體情況加以認(rèn)定。公安機(jī)關(guān)僅載明被保險(xiǎn)人死亡原因系猝死，未認(rèn)定被保險(xiǎn)人因潛在疾病發(fā)作而死亡。原告提供的被保險(xiǎn)人的體檢報(bào)告也未載明其存在可能引發(fā)死亡的疾病。而且本案中，被告僅依據(jù)死亡確認(rèn)書(shū)拒賠后，也未再對(duì)死亡原因進(jìn)行調(diào)查認(rèn)定。而被保險(xiǎn)人被發(fā)現(xiàn)死亡時(shí)系在二樓樓梯間，也無(wú)法排除系其他原因?qū)е骡?。在此情況下，尚不能認(rèn)定被保險(xiǎn)人猝死是由疾病所致。
最后，本案中原告已經(jīng)提供體檢報(bào)告等證明被保險(xiǎn)人不存在潛在疾病，完成了自己的初步證明義務(wù)。此時(shí)，應(yīng)由被告方證明其所主張的被保險(xiǎn)人猝死是由潛在疾病所致。事故發(fā)生后，被告未對(duì)事故原因調(diào)查，僅是依據(jù)公安機(jī)關(guān)作出的猝死結(jié)論，但該結(jié)論未排除非疾病猝死，故難以支持被告主張。本院認(rèn)為，原告已盡初步證明義務(wù)的情況下，被告不能證明其所主張的被保險(xiǎn)人的死亡是由潛在疾病所致，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的不利后果。
因此，在被告不能舉出相反證據(jù)的情況下，被告所辯稱的免責(zé)理由依據(jù)不足，不能成立，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任。
據(jù)此，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二條、第二十三條、第三十條及《最高人民法院關(guān)于適用﹤中華人民共和國(guó)民事訴訟法﹥的解釋》第九十條之規(guī)定，判決如下：
被告某保險(xiǎn)公司應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)賠付原告張XX、孫月琴、賈軍保險(xiǎn)金500，000元。
負(fù)有金錢(qián)給付義務(wù)的當(dāng)事人，如果未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)8，800元，減半收取計(jì)4，400元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可在判決書(shū)送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于上海市第一中級(jí)人民法院。
審判員　　周士鈞
二〇一五年七月二十一日
書(shū)記員　　趙　燕