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（2015）遼鐵民初字第121號 意外傷害保險合同糾紛 一審 民事 通遼鐵路運(yùn)輸法院 2015-10-20

原告李XX，女，蒙古族，學(xué)生，住內(nèi)蒙古自治區(qū)。
法定代理人楊燕麗（系原告李XX之母），女，漢族，農(nóng)民，住址同上。
委托代理人包鐵山，北京市道成（通遼）律師事務(wù)所律師。
被告某保險公司，住所地內(nèi)蒙古自治區(qū)—2號。
負(fù)責(zé)人梁建強(qiáng)，總經(jīng)理。
委托代理人路子鳳，內(nèi)蒙古銘真律師事務(wù)所律師。
原告李XX與被告意外傷害保險合同糾紛一案，本院于2015年6月8日立案受理，依法由審判員葛長生適用簡易程序公開開庭進(jìn)行了審理。原告李XX的法定代理人楊燕麗及其委托代理人包鐵山，被告某保險公司的委托代理人路子鳳到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告李XX訴稱，2013年8月31日，原告的法定代理人楊燕麗與被告簽訂了《學(xué)生、幼兒意外傷害保險》合同一份，保單號為7723-161，被保險人為原告李XX，原告支付保費50元，保險合同有效期自2013年9月1日00時至2014年8月31日24時。2014年8月9日10時10分許，在奈曼旗八仙筒鎮(zhèn)查干好來屯李文和新蓋的房子前，原告李XX被呂桂紅駕駛的蒙gu3062號轎車撞傷，分別在通遼市醫(yī)院、吉林大學(xué)第一醫(yī)院住院治療，經(jīng)通遼市精神衛(wèi)生中心司法鑒定所法醫(yī)精神病鑒定，原告構(gòu)成ⅷ級（8級）傷殘。原告共支出醫(yī)療費十萬余元。其中，醫(yī)療費79613.48元，按保險單中“保障內(nèi)容”和“特別特約”中的約定，被告應(yīng)承擔(dān)81652.13元的保險責(zé)任。另，原告的法定代理人楊燕麗于2013年11月21日在被告處又簽訂了保單號為pecd201315230000009485的人身保險合同一份，被保險人為原告。保險合同期限自2013年11月25日00時至2014年11月24日24時。被告依據(jù)此保險合同也應(yīng)履行支付保險金義務(wù)，其數(shù)額亦為81652.13元。被告應(yīng)加倍對原告的損害后果進(jìn)行賠償，兩份保險金額合計163304.26元。現(xiàn)被告拒絕履行保險合同約定，故原告提起訴訟，要求被告給付保險理賠金163304.26元。
被告某保險公司庭審答辯稱，我公司不同意雙倍賠償醫(yī)療費，該人身保險合同適用補(bǔ)償原則，在保險條款中已載明，保險條款是保險合同的重要組成部分，合同已經(jīng)成立并生效，對于條款中的補(bǔ)償原則已經(jīng)把字體加黑加粗，根據(jù)《保險法》解釋（二）第十一條規(guī)定，我公司已盡到提示及說明義務(wù)，此條款已經(jīng)對被保險人及法定代理人發(fā)生法律效力，對精神殘疾賠償金和訴訟費不予承擔(dān)。
經(jīng)審理查明，原告李XX系通遼市開魯縣麥新鎮(zhèn)中心校水泉小學(xué)學(xué)前班學(xué)生。2013年8月31日，該校組織217名學(xué)生在被告處投保了《學(xué)生、幼兒意外傷害保險》、《附加學(xué)生幼兒疾病身故保險》、《附加學(xué)生幼兒意外傷害醫(yī)療保險》、《附加學(xué)生幼兒疾病住院醫(yī)療保險》。其中，《學(xué)生、幼兒意外傷害保險》的保障項目為意外身故、殘疾、燒傷給付，每人保險金額10000元；《附加學(xué)生幼兒疾病身故保險》的保障項目為疾病身故給付，每人保險金額10000元，等待期90日；《附加學(xué)生幼兒意外傷害醫(yī)療保險》的保障項目意外醫(yī)療費用補(bǔ)償，每人保險金額5000元，每次事故門急診限額500元，每次事故免賠額50元，給付比例80%；《附加學(xué)生幼兒疾病住院醫(yī)療保險》的保障項目為疾病住院費用補(bǔ)償，每人保險金額15000元，等待期為90日，每次事故免賠100元。原告李XX的合同編號為“7723-161”，該人身保險合同承保人數(shù)217人，被保險人為該217名學(xué)生，保險期間自2013年9月1日00時起至2014年8月31日24時止。
2013年11月21日，楊燕麗以原告李XX為被保險人，與被告又簽訂了《學(xué)生、幼兒意外傷害保險》、《附加學(xué)生幼兒疾病身故保險》、《附加學(xué)生幼兒意外傷害醫(yī)療保險》、《附加學(xué)生幼兒疾病住院醫(yī)療保險》的保險合同，保單號為pecd201315230000009485，保險期間為2013年11月25日00時至2014年11月24日24時止，該合同內(nèi)容與上述通遼市開魯縣麥新鎮(zhèn)中心校水泉小學(xué)為原告投保的團(tuán)體人身險相同，原告李XX的母親楊艷麗支付保費50元。
該兩份保險合同特別約定條款載明，意外住院和疾病住院醫(yī)療，給付比例為：100元以上至1000元部分給付50%；1000元以上至5000元部分給付60%，5000元以上至10000元部分給付70%；10000元以上至30000元部分給付80%；30000元以上部分給付90%。
另查明，2014年8月9日10時10分許，呂桂紅駕駛蒙gu3062號轎車沿開八線由東向西行駛至八仙筒鎮(zhèn)查干好來屯李文和家（新蓋房子前）渣油路面處時，與由北向南橫過公路的原告李XX相撞，造成李XX受傷、蒙gu3062轎車受損的交通事故。奈曼旗公安局交通警察大隊作出通公交認(rèn)字（2014）第0b025號《道路交通事故認(rèn)定書》，認(rèn)定呂桂紅、李XX負(fù)本起事故的同等責(zé)任。
又查明，事故發(fā)生當(dāng)日，原告李XX入奈曼旗八仙筒鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院門診治療，支出醫(yī)療費2706.01元。2014年8月9日13時45分至2014年8月25日間，原告入通遼市醫(yī)院神經(jīng)外科住院治療，主要診斷為閉合性顱腦損傷，其他診斷為創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，多發(fā)腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷、頭皮血腫、右胸部外傷、右肺挫傷、腹部閉合性外傷、右腎挫傷、右側(cè)脛骨腓骨閉合性骨折、腦積水等病癥，原告住院治療16天，支出醫(yī)療費34517.98元。
2014年8月25日至2014年9月24日，原告李XX入吉林大學(xué)第一醫(yī)院住院治療，主要診斷為右側(cè)脛骨腓骨骨折，其他診斷創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦積水伴室旁水腫、盆腔積液、右側(cè)腹膜后少許積血等病癥，原告實際住院30天，支出醫(yī)療費41601.49元。2014年10月22日，原告在該院另支出檢查費391元。至此，原告經(jīng)三家醫(yī)院治療，共計支出醫(yī)療費79216.48元。但原告在訴訟中主張的醫(yī)療費的計賠數(shù)額為78830.48元，本院以其實際主張的數(shù)額為基數(shù)計算理賠款。
還查明，2015年4月21日，通遼市148協(xié)調(diào)指揮中心第二法律服務(wù)所委托通遼市精神衛(wèi)生中心司法鑒定所對原告李XX進(jìn)行精神傷殘等級評定，認(rèn)為李XX符合“腦外傷所致器質(zhì)性輕度智能損害【f02.8】的診斷標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)成輕度缺損或精神障礙，日常生活有關(guān)的活動能力部分受限，評定為ⅷ（8）級傷殘。
為支持其訴訟請求，原告李XX舉證為：1、保險單兩份，用以證明原告在被告處兩次投保的事實；2、《道路交通事故認(rèn)定書》一份，用以證明原告在道路交通事故中受傷及被認(rèn)定負(fù)同等責(zé)任的事實；3、通遼市精神衛(wèi)生中心司法鑒定所傷殘鑒定意見書，用以證明原告構(gòu)成ⅷ（8）級傷殘，符合保險要求；4、通遼市醫(yī)院住院診斷書、病歷、收據(jù)，用以證明原告支出醫(yī)療費34517.93元；5、八仙筒鎮(zhèn)醫(yī)院、吉林大學(xué)第一醫(yī)院診斷書、病歷、收據(jù)一組，用以證明原告在吉林大學(xué)第一醫(yī)院支出醫(yī)療費41601.49元，在八仙筒鎮(zhèn)醫(yī)院及吉林大學(xué)第一醫(yī)院支出門診費用3000元；6、戶口簿復(fù)印件一份，用以證明楊燕麗與原告系母女關(guān)系。
被告某保險公司對原告舉證據(jù)1、2、4、5、6均無異議，對證據(jù)3的真實性無異議，對關(guān)聯(lián)性有異議，認(rèn)為與本案無關(guān)聯(lián)。
本院認(rèn)證為，對被告無異議的證據(jù)1、2、4、5、6，本院予以確認(rèn)。證據(jù)3系有資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)作出的鑒定意見，內(nèi)容真實合法，且與本案有關(guān)聯(lián)性，被告雖提出無關(guān)聯(lián)性的意見，但未提供相應(yīng)證據(jù)佐證，故對此證據(jù)予以確認(rèn)。
被告提舉證據(jù)：1、《學(xué)生、幼兒意外傷害保險》（2009）版一份，用以證明該保險的殘疾保險項目無精神方面殘疾的保險責(zé)任；2、《附加學(xué)生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險條款》（2009）版第二條第二款明確規(guī)定，該保險適用補(bǔ)償原則。
原告認(rèn)為證據(jù)1與本案無關(guān)，精神損害賠償在保單中無提示；對證據(jù)2中，被告證明的補(bǔ)償原則與保險法中人身損害賠償方面的規(guī)定不符，且該條款在保險單中未明示。
本院認(rèn)證為，對被告舉證據(jù)1、2的真實性予以確認(rèn)，但被告無證據(jù)證明其在訂立合同時對精神損害構(gòu)成殘疾不予賠償條款及補(bǔ)償原則的格式條款已對被保險人、投保人盡到提示及明確說明義務(wù)，故對被告以證據(jù)1、2欲證明的問題不予采信。
本院認(rèn)為，原、被告所簽訂的人身保險合同系雙方當(dāng)事人的真實意思表示，且不違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，該合同合法有效。雙方均應(yīng)按照合同約定履行各自的義務(wù)。
關(guān)于本案涉及焦點問題一、人身險是否適用“補(bǔ)償原則”的問題。
因人身保險合同是保險人對投保人的人壽、健康或傷害進(jìn)行的保險，并非在于填補(bǔ)可歸責(zé)于加害人的損害，而被告辯稱的“損失補(bǔ)償原則”是財產(chǎn)保險合同中適用的原則，不適用人身保險合同，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第四十六條的規(guī)定：“被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償?shù)臋?quán)利，但被保險人或者受益人仍有權(quán)向第三者請求賠償?！痹摋l款適用于所有種類的人身保險合同，包括意外傷害保險、人壽保險、健康保險，且保險法對人身保險并無重復(fù)投保的限制。因此，“損失補(bǔ)償原則”不適用于人身保險，當(dāng)然也不適用于本案中屬于人身保險的意外傷害醫(yī)療保險。另外，“損失補(bǔ)償原則”系被告提供的格式條款，該原則避免了被保險人因保險人履行保險賠償義務(wù)而獲得額外的利益，同時減輕或免除了保險人的保險責(zé)任。系《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規(guī)定的免除減輕保險人責(zé)任的條款，被告對此負(fù)有向法庭舉證證明的義務(wù)。被告無證據(jù)證明就該條款向原告進(jìn)行了提示和明確說明，故該條款不產(chǎn)生效力。
二、本案是否適用被告提供的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》的約定問題。
中國保監(jiān)會于2013年6月4日印發(fā)的《關(guān)于人身保險傷殘程度與保險金給付比例有關(guān)事項的通知》（保監(jiān)發(fā)（2013）46號），該通知自發(fā)布之日起實施，同時廢止《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》（保監(jiān)發(fā)（1999）237號）。本案中，被告提供保險服務(wù)時，仍延用（保監(jiān)發(fā)（1999）237號）將人身保險傷殘程度劃分為一至七級的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》作為本案保險條款并免除其責(zé)，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十九的規(guī)定，采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中，排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權(quán)利的條款屬無效條款，因此，本案的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》（保監(jiān)發(fā)（1999）237號）保險條款在原、被告之間不發(fā)生法律效力。原告因道路交通事故致殘，并因腦外傷所致器質(zhì)性輕度智能損害，經(jīng)通遼市精神衛(wèi)生中心司法鑒定所鑒定已構(gòu)成八級傷殘，且該鑒定符合《道路交通事故受傷人員傷殘評定》（gb18667-2002）標(biāo)準(zhǔn)中4.81a的規(guī)定，故對被告辯稱因精神損害而殘疾不予賠償?shù)霓q解意見，不予采納。
三、關(guān)于原告主張保險金計算問題。
按照《學(xué)生、幼兒意外傷害保險》保障項目中殘疾給付的約定，原告李XX構(gòu)成ⅷ（8）級傷殘，被告應(yīng)給付原告殘疾保險金10000元；2、按照《附加學(xué)生幼兒意外傷害醫(yī)療保險》保障項目中意外醫(yī)療費的約定，醫(yī)療費用補(bǔ)償，每人5000元，該5000元系保險金額，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十八條第四款“保險金額是保險人承擔(dān)賠償或給付保險金責(zé)任的最高限額”的規(guī)定，雖然在“學(xué)生、幼兒意外傷害保險匯交承保確認(rèn)書”照特別約定一項有疾病住院和意外住院按比例給付的約定，但該約定不能突破保險金額，故對原告主張按特別約定比例“100元以上至1000元部分給付50%；1000元以上至5000元部分給付60%，5000元以上至10000元部分給付70%；10000元以上至30000元部分給付80%；30000元以上部分給付90%?！庇嬎阕≡嘿M用的主張不予支持。
四、關(guān)于原告依據(jù)兩份保險合同起訴問題。
原告因交通事故受傷，作為被保險人的學(xué)生在遭受意外傷害后，根據(jù)法律規(guī)定和保險合同約定，有獲得理賠的權(quán)利，原告除在學(xué)校投保外，其母親又為原告與被告另簽訂了一份人身保險合同，兩份保險合同均已成立并生效，且保險法對人身保險并無重復(fù)投保的限制。故原告依據(jù)兩份合同起訴，符合法律規(guī)定，被告應(yīng)按兩份合同的約定履行義務(wù)。綜上，依照《中華人民共和國合同法》第六十條第一款，《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條、第十八條第四款、第十九條、第四十六條，《最高人民法院關(guān)于適用﹤中華人民共和國保險法﹥?nèi)舾蓡栴}的解釋（二）》第九條第一款、第十三條第一款，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十條之規(guī)定，判決如下：
一、被告某保險公司給付原告李XX保險賠償金30000元（傷殘保險金10000元X2份、醫(yī)療費用補(bǔ)償5000元X2份），于本判決生效后立即履行。
二、駁回原告李XX對被告某保險公司的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費1783元，由原告李XX負(fù)擔(dān)1455.4元，由被告某保險公司負(fù)擔(dān)327.6元。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)或代表人的人數(shù)提出副本，上訴于通遼市中級人民法院。
審判員葛長生
二〇一五年十月二十日
書記員張萌萌