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（2015）西中民四終字第00244號 保險糾紛 二審 民事 西安市中級人民法院 2015-08-14

上訴人（原審被告）某保險公司，住所地西安市。
負(fù)責(zé)人武紅，該公司總經(jīng)理。
委托代理人申軍，該公司員工。
被上訴人（原審原告）姜XX，無業(yè)。
委托代理人劉博，陜西炳輝律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人姜XX保險合同糾紛一案，不服西安市雁塔區(qū)人民法院（2014）雁民初字第05226號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理了本案。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
姜XX向原審法院起訴稱，2013年2月25日，其受雇四川省巴中市民盛建筑勞務(wù)有限公司（以下簡稱“民盛公司”）參與東盛家園工程建設(shè)，從事勤雜工。同年10月27日上午，其在工地清理垃圾過程中被十二層樓上掉下的磚頭意外砸傷頭部，當(dāng)即被送往合陽縣人民醫(yī)院救治，次日轉(zhuǎn)至西安交大第二附屬醫(yī)院治療，直至2014年4月8日出院。經(jīng)陜西藍(lán)圖司法鑒定中心陜藍(lán)（2014）法醫(yī)鑒字第A209號法醫(yī)司法鑒定意見書認(rèn)定：被鑒定人姜XX本次外傷所致?lián)p傷構(gòu)成四級傷殘。在受雇期間，姜XX于2013年4月28日加入民盛公司在被告處投保的建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險，保險期間為2013年4月29日至2014年4月25日，險種為建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險，保額30萬元，附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險3萬元。事故發(fā)生在保險期間。2014年8月，姜XX帶著意外意外傷害證明、保單、用工合同等理賠材料申請某保險公司理賠，某保險公司拿出賠付條款堅持按照條款約定賠付，即僅承擔(dān)30%的責(zé)任。當(dāng)初公司買保險時，經(jīng)辦人僅僅提供了保單和發(fā)票，并未有任何賠付條款。根據(jù)現(xiàn)行生效的法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)按照實際標(biāo)準(zhǔn)賠付70%，即在建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險限額承擔(dān)21萬元。該起保險事故先后經(jīng)保險公司、保監(jiān)會協(xié)調(diào)，雙方仍無法達(dá)成賠償約定。故訴至法院，請求判令：1、某保險公司在建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險限額承擔(dān)21萬元，在醫(yī)療費(fèi)限額承擔(dān)3萬元，以上合計24萬元；2、某保險公司承擔(dān)本案案件受理費(fèi)。
原審法院審理查明，2013年2月25日，姜XX（乙方）于民盛公司（甲方）簽訂《用工合同》，約定甲方招收乙方為東盛家園農(nóng)民工。同年4月28日，民盛公司為合陽縣東盛家園住宅小區(qū)（每人保額為30萬元）及附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險（每人保額為3萬元），保險期間自2013年4月29日零時起至2014年4月25日二十四時止。2013年10月27日，姜XX在東盛家園工地清理垃圾過程中，被十二層掉下的磚頭砸傷頭部，當(dāng)即送往合陽縣人民醫(yī)院救治，次日轉(zhuǎn)院至西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院治療，被診斷為多發(fā)性顱骨骨折，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用211916.43元。2014年7月25日，姜XX委托陜西藍(lán)圖司法鑒定中心進(jìn)行法醫(yī)司法鑒定，結(jié)論為姜XX本次外傷所致?lián)p傷構(gòu)成四級傷殘。永安陜西分公司愿意賠付姜XX醫(yī)療費(fèi)3萬元。庭審中，永安陜西分公司稱依據(jù)保險條款約定及傷殘等級，其僅應(yīng)賠償姜XX30%的損失即9萬元。針對該主張，其提交了保險條款予以證明。姜XX對此不予認(rèn)可，稱其從未見過保險條款，投保人民盛公司在投保時，僅收到收據(jù)和保單，未收到保險條款，不知曉條款內(nèi)容。永安陜西分公司未提交證據(jù)證明在保險合同訂立時，其已履行交付保險條款及對免責(zé)條款進(jìn)行提示和明確說明義務(wù)。
原審法院認(rèn)為，姜XX作為民盛公司招收的東盛家園項目民工，符合民盛公司投保的建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險及附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險的適用對象，某保險公司愿意賠償姜XX醫(yī)療費(fèi)用3萬元，法院予以支持。某保險公司稱其依據(jù)保險條款約定及傷殘等級，僅應(yīng)賠償姜XX30%的損失即9萬元，姜XX不予認(rèn)可，稱其及投保人民盛公司均未收到保險條款，某保險公司亦未提交證據(jù)證明其向投保人民盛公司交付了保險條款，故該保險條款對姜XX無約束力。姜XX要求某保險公司在建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險的限額內(nèi)（每人保額為30萬元）賠償21萬元，符合法律規(guī)定，法院予以支持。綜上，依據(jù)《中華人民共和國合同法》第六十條、第一百零七條、《中華人民共和國保險法》第十四條之規(guī)定，判決：某保險公司于判決書生效后十日內(nèi)賠償姜XX24萬元。案件受理費(fèi)4900元由某保險公司承擔(dān)。
宣判后，某保險公司不服判決，向本院提起上訴稱，某保險公司是依據(jù)建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險條款（2010版）的規(guī)定，在條款約定的范圍內(nèi)來承擔(dān)保險賠償責(zé)任的，在條款的第六條第二款約定：該事故造成本保險合同所附《人身保險××程度與保險金給付比例表》所列××之一的，保險人按該表所列給付比例乘以保險合同列明的相應(yīng)保險金額給付××保險金。本案中姜XX的傷情是遺留右眼光感，左眼前50CM指數(shù)，參照《給付表》的約定，姜XX的××程度是4級，賠償系數(shù)是0.3，××賠償金額應(yīng)為30萬元＊30%，計9萬元，加上醫(yī)藥費(fèi)3萬元，按合同約定某保險公司的賠償金額應(yīng)為12萬元，原審判令賠付24萬元是沒有依據(jù)的。原審認(rèn)定某保險公司未盡到告知義務(wù)，是和事實不符的。某保險公司在條款中對賠償標(biāo)準(zhǔn)和免除責(zé)任均有約定，保險條款是保險單的組成部分，一并向被保險人交付。特別約定也是告知的情形之一，故原審法院認(rèn)定某保險公司未盡到告知責(zé)任，和事實不符。另，本案是基于保險合同的約定處理，不應(yīng)加大某保險公司的賠償責(zé)任。某保險公司不應(yīng)承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用，根據(jù)保險條款約定以及本案事實，某保險公司并沒有過錯，因此不應(yīng)承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)用。綜上，請求二審法院改判原審判決，判決某保險公司承擔(dān)賠償責(zé)任12萬元；二審訴訟費(fèi)用由姜XX承擔(dān)。
姜XX答辯，原審中，姜XX本人及勞務(wù)公司至今沒有見到保險公司的任何保險條款。姜XX認(rèn)為應(yīng)當(dāng)按照人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的70%的比例予以賠付，某保險公司沒有盡到提示說明義務(wù)，其主張不應(yīng)得到支持。
本院經(jīng)審理查明，原審法院查明事實屬實。
二審雙方均未提交新證據(jù)。
本案爭議的焦點(diǎn)為，某保險公司給付姜XX的理賠金額。
本院認(rèn)為，姜XX作為民盛公司招收的東盛家園項目民工，符合民盛公司投保的建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險及附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險的適用對象。某保險公司對醫(yī)療費(fèi)賠付部分無異議，但就人身意外傷害保險約定的××賠償責(zé)任，某保險公司上訴稱其僅應(yīng)按保險條款約定的比例賠償姜XX30%的損失即9萬元（30萬元×30%），然其在原審中未提交證據(jù)證明其向投保人民盛公司交付了保險條款，在二審中亦未提交新證據(jù)證明其已向投保人或被保險人盡到了提示說明義務(wù)，且該保險條款所附的人身保險××程度與保險金給付比例表（保監(jiān)發(fā)（1999）237號）已經(jīng)作廢，根據(jù)中國保險行業(yè)協(xié)會、中國法醫(yī)學(xué)會2013年6月8日聯(lián)合發(fā)布的《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定“與人身保險傷殘程度等級相對應(yīng)的保險金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應(yīng)的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應(yīng)的保險金給付比例為10%，每級相差10%?！苯猉X四級傷殘的保險金給付比例應(yīng)為70%。綜上，原審判決并無不妥，對某保險公司的上訴請求，本院不予支持。
綜上，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項“原判決、裁定認(rèn)定事實清楚，適用法律正確的，以判決、裁定方式駁回上訴，維持原判決、裁定”之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
上訴案件受理費(fèi)2050元，由某保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長　　周向紅
審　判　員　　呼延靜
代理審判員　　魏　哲
二〇一五年八月十四日
書　記　員　　李　娟