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（2015）內(nèi)民終字第558號 人身保險合同糾紛 二審 民事 內(nèi)江市中級人民法院 2015-08-20

上訴人（原審被告）某保險公司。住所地：四川省成都市青羊區(qū)。
負責人鄒紅，總經(jīng)理。
委托代理人麥春芳，四川路石律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）四川博航華強建筑工程有限公司。住所地：四川省資中縣。
法定代表人蘭勇，總經(jīng)理。
委托代理人鄭之怡，四川資達律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人四川博航華強建筑工程有限公司（簡稱華強建司）人身保險合同糾紛一案，不服四川省資中縣人民法院（2015）資中民初字第1299號民事判決，向本院提起上訴。本院于2015年7月6日受理后，依法組成合議庭，于2015年8月3日公開開庭審理了本案。上訴人某保險公司的委托代理人麥春芳、被上訴人華強建司的委托代理人鄭之怡到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院經(jīng)審理查明：2013年10月25日，華強建司作為甲方，與四川飛翔建筑勞務有限責任公司（簡稱飛翔公司）簽訂《船錦·中華園建筑工程勞務承包合同書》，合同約定：“工程名稱：船錦·中華園；工程地點：資州大道與竹花路交匯處；乙方承擔建筑面積每平方米1.6元建安險，由甲方代買。甲方確?，F(xiàn)場施工管理人員、全體員工、人均保險、傷殘險80萬元、醫(yī)療險8萬元。施工工期：本工程工期自甲方監(jiān)理工程師簽發(fā)開工令之日起，總工期18個月”。2013年11月4日，華強建司向某保險公司投保了《建筑施工企業(yè)雇主責任保險》，該保險單載明：“投保人華強建司；投保區(qū)域范圍：資中縣水南鎮(zhèn)資州大道旁船錦·中華園；保險項目：累計責任限額人民幣5，200萬元；每次事故每人人身傷亡責任限額人民幣80萬元；每次事故每人醫(yī)療費用（包括搶救費）責任限額人民幣8萬元；預付保險費人民幣329，855元；保險期限：自2013年11月5日零時起，至2016年12月30日二十四時止；免賠約定：每人每次事故醫(yī)療費用以被保險人實際支付的與當次事故相關(guān)的符合社會醫(yī)療保險扣除絕對免賠額200元以后按照85%的比例相應責任限額內(nèi)及（時）給予賠償”。某保險公司提供的《建筑施工企業(yè)雇主責任保險條款》約定：“第三條：在保險期間內(nèi)，被保險人的雇員在本保險合同明細表中列明的區(qū)域范圍內(nèi)，從事與被保險人建筑安裝工程業(yè)務有關(guān)的工作時，因遭受意外事故或者患與業(yè)務有關(guān)的、國家規(guī)定的職業(yè)性疾病致傷、殘疾或死亡，依照中華人民共和國法律應由被保險人承擔的經(jīng)濟賠償責任，保險人按照本合同約定負責賠償。第二十五條：被保險人請求賠償時，應向保險人提供保險單正本、索賠申請、損失清單，有關(guān)事故合法有效的證明文件，有關(guān)的法律文書（裁定書、裁決書、判決書等）或和解協(xié)議，診療記錄、檢驗報告、費用原始單據(jù)、支付憑證，以及投保人、被保險人能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料。第十六條：…保險人應當將核定結(jié)果通知被保險人；對屬于保險責任的，在與被保險人達成賠償保險金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償保險金的義務…保險人依照前款的規(guī)定作出核定后，對不屬于保險責任的，應當自作出核定之日起三日內(nèi)向被保險人發(fā)出拒絕賠償保險金通知書，并說明理由”。保險合同簽訂后，華強建司依約于2014年11月4日向某保險公司交納了保險費329，855元。2014年12月14日，飛翔公司（甲方）與鄧亮（乙方）簽訂《勞務與農(nóng)民工簽訂的用工合同》，甲方安排乙方在泥工外墻崗位工作，并派遣乙方到“船錦·中華園”工地工作。2014年12月17日午后1時30分許，鄧亮在“船錦·中華園”工地工作時被從高樓上掉下的磚塊砸傷頭部，隨即摔倒在地，出現(xiàn)意識障礙、頭部滲血，嘔吐胃內(nèi)容物多次。工友撥打“120”求救后，資中資州醫(yī)院派“120”急救車接回入院。當日下午17時24分許經(jīng)搶救無效后宣布臨床死亡。鄧亮死亡當天，華強建司（甲方）即同鄧亮的父親鄧前榮、母親黃青華（乙方）協(xié)商并達成《工傷賠償協(xié)議書》：“一、鄧亮在資中資州醫(yī)院搶救治療的醫(yī)療費32，258元全部由甲方承擔；二、甲方支付乙方就鄧亮工傷死亡的一次性工亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費等各項賠償、補償金和困難補助金合計人民幣94萬元；三、支付方式為二次：1.甲、乙雙方在簽訂本協(xié)議時甲方一次性支付給乙方人民幣20萬元；2.余款74萬元在乙方將甲方所需的各項證明及手續(xù)等提供給甲方后甲方在當日一次性付清；四、其他約定：1.乙方在收到甲方給付的全部工亡賠償款后不得再因此次事故提請其他要求和賠償；2.乙方翻悔應全部退還甲方按法律多給付的各項款項，由此而造成的責任由乙方自行承擔；五、本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各持一份；六、本協(xié)議經(jīng)甲、乙雙方簽字生效，具有法律、合同效力”。協(xié)議達成后，華強建司履行了賠償義務。華強建司于2014年12月30日根據(jù)《建筑施工企業(yè)雇主責任保險》約定向某保險公司提出《索賠申請》請求某保險公司按約定支付保險賠償金80萬元。某保險公司于當日即通知華強建司：“我司于2014年12月17日接到貴司報案稱，事故者鄧亮于2014年12月17日事故中受傷死亡，根據(jù)事故情況以及條款約定情況，索賠時請?zhí)峁┮韵虏牧希?.保單原件或復印件；2.出險通知書、索賠清單原件；3.死者鄧亮與貴司的勞動關(guān)系證明原件；4.鄧亮的身份證復印件；5.醫(yī)院搶救記錄及相關(guān)病歷材料；6.醫(yī)院出具的醫(yī)學死亡證明書原件、派出所出具的戶口注銷證明原件、火化證復印件；7.安全生產(chǎn)部門（安監(jiān)局）出具的事故證明原件；8.死者鄧亮與其所有法定第一順位繼承人（即受益人）的關(guān)系證明，受益人的身份證明；9.貴司與死者受益人達成的賠償協(xié)議原件，銀行轉(zhuǎn)款憑證；10.貴司的保險金接收賬戶信息”。2015年1月7日，某保險公司在此索賠資料清單上注明：“已收華強建司中華園索賠資料除清單7外的所有資料”。后華強建司與某保險公司就保險金賠付金額進行多次協(xié)商未能達成協(xié)議。
華強建司向原審法院提起訴訟，請求：一、判令某保險公司向華強建司支付保險賠償金80萬元及醫(yī)療費用26，036.32元，合計826，036.32元；二、本案訴訟費用由某保險公司負擔。
原審法院認為：華強建司向某保險公司投?！督ㄖ┕て髽I(yè)雇主責任險》并交納了保險費，保險合同成立并生效，應受法律保護。該保險合同條款中第三條的約定證明了華強建司所投保的不是財產(chǎn)保險而是人身保險。華強建司將其承建的“船錦·中華園”商住小區(qū)，約定由華強建司為飛翔公司的“現(xiàn)場施工管理人員、全體員工等”購買傷殘險80萬元、醫(yī)療險8萬元。鄧亮受飛翔公司的派遣到華強建司承建的“船錦·中華園”商住小區(qū)，鄧亮即與華強建司形成勞動關(guān)系，所產(chǎn)生的權(quán)利義務應由華強建司享有和承擔，對鄧亮在“船錦·中華園”商住小區(qū)時發(fā)生意外事故，華強建司應當承擔賠償責任。鄧亮是在華強建司與某保險公司之間的保險合同約定的保險期限和投保的區(qū)域范圍內(nèi)工作時發(fā)生的人身傷亡，因此，鄧亮應是保險合同的受益者之一，即為被保險人。華強建司對鄧亮的人身傷亡、醫(yī)療費（搶救費）已作賠償972，258元，根據(jù)華強建司與某保險公司的保險合同約定，對華強建司要求某保險公司在人身傷亡責任限額人民幣80萬元、醫(yī)療費（包括搶救費）責任限額人民幣8萬元范圍內(nèi)支付保險金80萬元、搶救費26，036.32元的主張，該院予以支持。某保險公司以鄧亮在“船錦·中華園”發(fā)生意外事故死亡沒有勞動部門及安監(jiān)部門證明事故性質(zhì)的文件，無法對賠償進行核實的抗辯理由，該院認為，在某保險公司與華強建司保險合同中未作明確約定，且華強建司提供了資中資州醫(yī)院《死亡證明書》，該證明書能夠證明鄧亮是在“船錦·中華園”內(nèi)遭受的意外事故致傷死亡。根據(jù)保險條款第十六條“保險人應當將核定結(jié)果通知被保險人；對屬于保險責任的，在與被保險人達成賠償保險金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償保險金的義務。本保險合同對賠償保險金的期限有約定的，保險人應當按照約定履行賠償保險金的義務。保險人依照前款的規(guī)定作出核定后，對不屬于保險責任的，應當自作出核定之日起三日內(nèi)向被保險人發(fā)出拒絕賠償保險金通知書，并說明理由”的約定，某保險公司于2014年12月30日收到投保人華強建司的索賠申請和2015年1月7日收到索賠資料，未在約定的期限內(nèi)作出不屬保險責任的拒賠通知書，因此，對某保險公司的這一抗辯理由，該院不予采信。
綜上，原審法院依照《中華人民共和國合同法》第六十條，《中華人民共和國保險法》第二十三條第一款、第五十七條的規(guī)定，判決：某保險公司在該判決生效起10日內(nèi)向華強建司給付保險賠償金80萬元、醫(yī)療費26，036.32元，合計826，036.32元。如未按該判決指定的期間履行給付義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費6，030元，由某保險公司負擔。
宣判后，上訴人某保險公司不服，向本院提起上訴稱：原審判決認定事實不清，適用法律錯誤。一、案涉保險屬于財產(chǎn)保險而非人身保險；二、鄧亮不是被上訴人的雇員，被上訴人不承擔雇主責任；三、提交確認保險事故的證明材料是被上訴人的法定義務，被上訴人應當承擔舉證不利的后果；四、即使該案屬于保險責任，也應該按照法律規(guī)定進行計算。故請求撤銷原判，依法改判。
被上訴人華強建司在二審中辯稱：原審法院認定事實清楚，適用法律正確，審判程序合法。一、案涉保險是人身保險；二、鄧亮系被上訴人現(xiàn)場施工人員，屬于被上訴人與上訴人之間簽訂的保險合同的雇員性質(zhì)；三、上訴人稱被上訴人應承擔舉證不能的后果是置客觀事實于不顧的錯誤行為，上訴人的訴稱與客觀事實不符；四、被上訴人要求上訴人按照保險合同約定支付80萬元限額賠付保險賠償金及限額賠付醫(yī)療保險賠償金合理合法。故請求駁回上訴，維持原判。
二審期間，雙方均未向本院提交新的證據(jù)。
二審另查明：鄧亮的直系親屬共有兩人：父親鄧前榮，于
母親黃青華，于
2013年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為26，955元。2013年內(nèi)江市全部單位職工平均工資35，479元，建筑業(yè)平均工資為28，228元。
其余審理查明的事實與原審法院查明的事實一致，本院依法予以確認。
本院認為，本案二審的爭議焦點是：一、案涉保險是人身保險還是財產(chǎn)保險；二、鄧亮是否屬于案涉保險合同的被保險人的雇員范圍；三、上訴人是否應當承擔本案的保險責任以及相應的金額。
關(guān)于焦點一，被上訴人與上訴人簽訂的《建筑施工企業(yè)雇主責任保險》系雙方真實意思表示，內(nèi)容沒有違反法律法規(guī)的強制性規(guī)定，是合法有效的民事法律行為。雙方當事人均應依合同的約定全面地履行各自的義務。本案的保險賠償金是基于上訴人與被上訴人簽訂的《建筑施工企業(yè)雇主責任保險》，其保險賠償金請求權(quán)是基于被保險人的雇員在從事與被保險人建筑安裝工程業(yè)務有關(guān)的工作時，因遭受意外事故或者患有與業(yè)務有關(guān)的、國家規(guī)定的職業(yè)病致傷、殘疾或者死亡而產(chǎn)生的。投保人是雇主，標的是被保險人即雇主依法對雇員承擔的損害賠償責任，其性質(zhì)是責任保險。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第九十五條第一款“保險公司的業(yè)務范圍：（一）人身保險業(yè)務，包括人壽保險、健康保險、意外傷害保險等保險業(yè)務；（二）財產(chǎn)保險業(yè)務，包括財產(chǎn)損失保險、責任保險、信用保險、保證保險等保險業(yè)務；（三）國務院保險監(jiān)督管理機構(gòu)批準的與保險有關(guān)的其他業(yè)務”的規(guī)定，責任保險屬于財產(chǎn)保險的范圍，上訴人主張案涉保險系財產(chǎn)保險的理由成立，原審法院認定為人身保險有誤，本院依法予以糾正。
關(guān)于焦點二，鄧亮與飛翔公司簽訂《勞務與農(nóng)民工簽訂的用工合同》，約定鄧亮在泥工外墻崗位工作。被上訴人與飛翔公司簽訂《船錦·中華園建筑工程勞務承包合同書》，將“船錦·中華園”6、7號樓的全部工程勞務承包給飛翔公司，并約定被上訴人確?，F(xiàn)場施工管理人員、全體員工、人均保險、傷殘險80萬元、醫(yī)療險8萬元，除保險外的一切事故均由飛翔公司承擔。由此可以看出，飛翔公司安排人員到被上訴人的船錦·中華園工作，被上訴人應負責飛翔公司人員的保險。鄧亮接受飛翔公司的安排到“船錦·中華園”工地工作，成為被上訴人的現(xiàn)場施工人員。在這期間，被上訴人成為鄧亮的用工單位。飛翔公司只是鄧亮名義上的雇主，而被上訴人才是實際的雇主，鄧亮與被上訴人建立了實際的雇傭合同關(guān)系，應認定為被上訴人的雇員。本案并無證據(jù)證明鄧亮對意外事故存在故意或重大過失，故被上訴人應就鄧亮的死亡承擔全部責任。
關(guān)于焦點三，結(jié)合焦點二的分析，鄧亮為被上訴人的雇員，且被上訴人與上訴人簽訂《建筑施工企業(yè)雇主責任保險》并未約定被上訴人的雇員范圍，只是約定了投保區(qū)域范圍為“船錦·中華園”項目部。因此，只要被保險人在“船錦·中華園”的現(xiàn)場施工人員在承保區(qū)域范圍內(nèi)發(fā)生保險事故，上訴人就應該承擔保險責任。上訴人提出安監(jiān)部門的證明事故的文件是核實賠償?shù)年P(guān)鍵證據(jù)，但被上訴人提交的醫(yī)院的《死亡證明書》說明了鄧亮系在“船錦·中華園”遭受意外事故致傷死亡，上訴人在收到被上訴人提交的索賠材料后也未在雙方約定的期限內(nèi)作出不予理賠的通知。且被上訴人提出本案所涉事故發(fā)生后，有及時向上訴人報案，上訴人也派員到現(xiàn)場進行了處理。上訴人對此并未否認，只是表示到現(xiàn)場時鄧亮不在現(xiàn)場了。故鄧亮作為被上訴人的現(xiàn)場施工人員，在承保區(qū)域即“船錦·中華園”內(nèi)遭受意外事故致傷死亡，上訴人應當在被上訴人承擔的經(jīng)濟賠償責任范圍內(nèi)承擔相應的保險責任。鄧亮作為被上訴人的雇員，在工作時遭受意外事故死亡，根據(jù)法律相關(guān)規(guī)定，應視為工傷。本案無證據(jù)證明被上訴人為鄧亮購買了工傷保險，故被上訴人應根據(jù)《工傷保險條例》的相關(guān)規(guī)定支付工傷保險待遇。根據(jù)《工傷保險條例》第三十九條第一款“職工因工死亡，其近親屬按照下列規(guī)定從工傷保險基金領(lǐng)取喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補助金：（一）喪葬補助金為6個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資；（二）供養(yǎng)親屬撫恤金按照職工本人工資的一定比例發(fā)給由因工死亡職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬。標準為：配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標準的基礎(chǔ)上增加10%。核定的各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應高于因工死亡職工生前的工資。供養(yǎng)親屬的具體范圍由國務院社會保險行政部門規(guī)定；（三）一次性工亡補助金標準為上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍”規(guī)定，鄧亮的家屬應當獲得的賠償有：1.喪葬補助金為35，479元÷12個月×6個月=17，739.5元；2.供養(yǎng)親屬撫恤金：鄧亮的父親在其死亡時已滿61歲，其供養(yǎng)年限為14年，母親已滿60歲，其供養(yǎng)年限為15年，故供養(yǎng)親屬撫恤金為28，228元×30%×14年＋28，228元×30%×15年=245，583.6元；3.一次性工亡補助金為26，955元×20年=539，100元。以上合計802，423.1元。被上訴人應承擔的工傷保險待遇為802，423.1元。上訴人也沒有舉出證據(jù)證明被上訴人應承擔的經(jīng)濟賠償責任少于80萬元的限額，且被上訴人已按照工傷標準向鄧亮的家屬實際賠償了94萬元，故上訴人應在保險合同約定的每次事故每人人身傷亡責任限額內(nèi)80萬元，醫(yī)療費用（包括搶救費）責任限額8萬元的范圍內(nèi)按照免賠約定據(jù)實賠償。故原審法院判決上訴人給付保險賠償金80萬元、醫(yī)療費26，036.32元正確，應予維持。
綜上，原審判決適用法律正確，審判程序合法，雖認定事實部分有誤，但未影響判決的結(jié)果，本院予以維持。本院依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費12，060元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　李　清
審　判　員　吳　敏
代理審判員　王　侯
二〇一五年八月二十日
書　記　員　鐘婷婷