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（2019）豫1302民初7461號 合同糾紛 一審 民事 南陽市宛城區(qū)人民法院 2020-01-16

原告邢X，女，漢族，住河南省南陽市宛城區(qū)。
委托代理人王熙，河南漢治律師事務(wù)所律師，特別授權(quán)。
被告某保險公司，住所地南陽市。
法定代表人吳文光，任公司經(jīng)理職務(wù)。
委托代理人肖克，河南問鼎律師事務(wù)所律師，特別授權(quán)。
原告邢X訴被告某保險公司保險合同糾紛一案，本院受理后，依法向被告送達了民事起訴狀副本、應(yīng)訴通知書、舉證通知書和開庭傳票，并組成合議庭，于2019年10月22日、10月31日和12月19日公開開庭進行了審理，原告邢X的委托代理人王熙、被告某保險公司委托代理人肖克到庭參加訴訟，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告訴稱：原告原系臥龍區(qū)人民法院審判法官，2017年4月12日11時30分許，原告在審判庭審理完案件下臺階時意外摔倒受傷，導(dǎo)致右撓骨小頭骨折，后住院治療10天，花去醫(yī)療費7032.81元，落下傷殘，經(jīng)鑒定構(gòu)成傷殘八級。原告單位為職工繳納有職工醫(yī)療保險、工傷保險和意外傷害保險，原告出院后，職工工傷保險支付原告醫(yī)療費6779元，未報銷部分為253.81元。因原告單位在被告處為原告投保有意外傷害保險，原告受傷后向被告要求理賠，被告拒絕。故原告訴至法院，請求：1、判決被告賠償原告醫(yī)療費、護理費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、殘疾賠償金等共計65253.81元。2、本案訴訟費、鑒定費由被告承擔(dān)。
被告某保險公司辯稱：1.按照附加意外傷害保險合同的約定，意外醫(yī)療費用補償?shù)谋ｋU金額為12000元，給付比例80%，每次事故的免賠額為100元，同時該保險條款約定被保險人已經(jīng)從社會基本醫(yī)療保險或者任何第三方包括任何商業(yè)醫(yī)療保險獲得相關(guān)醫(yī)療費用補償，保險人僅對扣除已獲得補償后的剩余醫(yī)療費用，按照合同約定承擔(dān)賠付保險金的責(zé)任。2.原告方訴請殘疾賠償金按工傷標(biāo)準不符合合同依據(jù)，根據(jù)該保險合同約定，意外傷害保險評殘標(biāo)準是人身保險傷殘評定標(biāo)準，按照人身保險殘疾程度與保險金給付比例表所付的相應(yīng)比例，予以賠付，根據(jù)該鑒定標(biāo)準，原告?zhèn)椴粔驓埣操r償金標(biāo)準，不予賠付。3.訴訟費不予承擔(dān)。
原告針對所訴向法庭舉證如下：
第一組證據(jù)，原告身份證復(fù)印件，證明原告基本情況。
第二組證據(jù)原告診斷證明、入院證、出院證、××例、醫(yī)療費發(fā)票，證明原告?zhèn)椋≡禾鞌?shù)，護理人數(shù)，醫(yī)療費用。
第三組證據(jù)護理人員身份證，證明護理人員的基本情況。
第四組證據(jù)認定工傷決定書、勞動能力鑒定結(jié)論書，證明原告在2017年4月12日11時30分，在單位審判庭開庭審理案件，下臺階時意外摔倒受傷，被南陽市人力資源和社會保障局認定為工傷。經(jīng)南陽市勞動能力鑒定專家組鑒定，原告的傷殘情況，符合傷殘八級的標(biāo)準，鑒定結(jié)論為：傷殘八級。
第五組證據(jù)原告意外傷害保險單、保險金給付通知單，證明原告在被告處投保了意外保險，意外醫(yī)療費用補償，保險金額12000元，意外殘疾給付金額60000元，保險期間2016年7月20日至2017年7月19日。事故發(fā)生后，原告向被告索賠。
第六組證據(jù)南陽溯源法醫(yī)臨床司法鑒定意見書。鑒定意見：邢X因本次外傷致右肘部損傷現(xiàn)遺留右肘關(guān)節(jié)功能部分喪失構(gòu)成十級傷殘。鑒定費用700元，檢查費用140元，郵寄費20元，應(yīng)當(dāng)由被告承擔(dān)。
被告某保險公司對以上證據(jù)發(fā)表質(zhì)證意見如下：對一二組證據(jù)無異議，但對第二組證據(jù)中的醫(yī)療費發(fā)票，應(yīng)針對保險公司報銷后的醫(yī)療費用進行賠付，第三組證據(jù)無異議但是與本案沒有關(guān)聯(lián)，不包含護理費營養(yǎng)費等相關(guān)費用，第四組證據(jù)真實性無異議，但對證明方向有異議，意外傷害不適用工傷鑒定標(biāo)準。第五組證據(jù)真實性無異議。對第六組證據(jù)，保險公司認為還是應(yīng)當(dāng)采用人身保險傷殘評定標(biāo)準進行認定。具體采用哪個標(biāo)準，請法院依法認定。鑒定時的檢查費用000000屬于鑒定費的范疇，根據(jù)保險合同約定不屬于保險公司的理賠范圍，不應(yīng)賠償。
被告某保險公司針對其抗辯理由向法庭出具證據(jù):意外傷害保險條款，證明醫(yī)療費是在扣除社保和其他商業(yè)醫(yī)療保險費用后再賠付，即使構(gòu)成傷殘也是按照人身保險殘疾程度與保險金給付比例表所付的相應(yīng)比例，予以賠付。
原告對被告以上證據(jù)質(zhì)證意見為：意外傷害保險條款我們沒有見過，原告投保時被告沒有告知，原告不知情。被告通過減輕自己責(zé)任，加重對方責(zé)任，這種格式條款不發(fā)生法律效力。應(yīng)該按照原告的傷殘程度，按照保單上6萬元最高限額進行賠付。針對原告所述的免賠額，也是格式條款，不予認可。對于人身保險殘疾程度與保險金給付比例表上的賠償比例我們沒有見過，也不予認可。
經(jīng)合議庭評議認證如下：原告所舉1-6組證據(jù)，被告對其真實性均無異議，本院予以認定；被告所舉證據(jù)原告有異議，未送達給原告且未告知，本院不予采信。
經(jīng)審理查明：2016年7月19日，南陽市臥龍區(qū)人民法院為本院195名干警（包括原告邢X在內(nèi)）辦理了人身意外傷害保險，并向被告出具了臥龍區(qū)法院人員名單。被告收到名單后，將每位干警作為××和被保險人，辦理了意外傷害保險。給每位干警出具了意外傷害保險（定額）保險單。該保單載明（摘要）：“保障內(nèi)容按照《附加意外傷害醫(yī)療保險條款（2009版）》：保障項目：意外醫(yī)療費用補償，保險金額：￥12000.00元，給付比例：80.00%。每次事故門、急診限額：￥100.00元，每次事故免賠額：￥100.00元；按照《意外傷害保險條款》：保障項目：意外身故、殘疾給付，保險金額：￥60000.00元；保險期間2016年07月20日零時起至2017年07月19日二十四時止。保險費信息保險金額：（大寫）人民幣柒萬貳仟元整￥72000.00元保險費率：6.66666667%。保險費合計：：（大寫）人民幣貳佰元整￥200.00元”。2016年7月22日，臥龍區(qū)人民法院替195位干警繳納了保險費39000元，被告開具了20張河南增值稅普通發(fā)票。隨后臥龍區(qū)人民法院將保險單下發(fā)給每位干警。
2017年4月12日11時30分許，原告在審判庭案件審理完畢下臺階時意外摔倒受傷，導(dǎo)致右撓骨小頭骨折，后住院治療10天，花去醫(yī)療費7032.81元。該事故發(fā)生在保險期間。同年4月13日，南陽市臥龍區(qū)人民法院向南陽市人力資源和社會保障局提出邢X的工傷認定申請，2017年6月28日，南陽市人力資源和社會保障局做出了（2017）宛工傷認字第0464號認定工傷決定書。結(jié)論為：邢X同志受到的事故傷害，符合《工傷保險條例》第十四條第（一）項之規(guī)定，屬于工傷認定范圍，現(xiàn)予以認定為工傷。2017年10月10日，南陽市勞動能力鑒定委員會辦公室做出了宛勞鑒2017年0258號勞動能力鑒定結(jié)論書，鑒定結(jié)論為傷殘八級。原告出院后，職工工傷保險支付原告醫(yī)療費6779元，未報銷部分為253.81元。2017年7月，原告拿著保險單及醫(yī)療費發(fā)票到被告處申請理賠，開始被告同意按相關(guān)規(guī)定進行理賠，讓提交相關(guān)手續(xù)。等待一段時間后，原告去問情況，被告拒賠。2019年5月13日原告將被告訴至臥龍區(qū)法院，要求判決被告賠償醫(yī)療費253.81元；殘疾賠償金60000元，護理費3000元（按每天100元30天計算）；住院伙食補助費500元（按每天50元10天計算）；營養(yǎng)費1500元（按每天50元30天計算）；合計65253.81元。同年6月6日，被告以原告系臥龍區(qū)人民法院工作人員與該院存在利害關(guān)系為由申請該院將該案移送其他法院審理。7月12日，臥龍區(qū)人民法院做出（2019）豫1303民初4704號民事裁定書將案件移送至宛城區(qū)法院。我院在審理過程中，被告認為不能適用工傷傷殘標(biāo)準，應(yīng)該適用人身保險傷殘標(biāo)準評定。但未申請按此標(biāo)準鑒定。原告認為保險合同成立生效時被告沒有將保險條款等其他文件交付臥龍區(qū)人民法院和原告本人，故被告未履行保險條款具體內(nèi)容的告知和明確說明義務(wù)。該保險條款對原告來說不發(fā)生法律效力，故本案不能適用人身保險傷殘評定標(biāo)準，而要求適用人體損傷致殘程度分級標(biāo)準，并提出申請要求對原告的傷情按照人體損傷致殘程度分級標(biāo)準進行鑒定。2019年11月6日，本院委托南陽溯源法醫(yī)臨床司法鑒定所對原告的傷情按照《人體損傷致殘程度分級標(biāo)準》進行評定。2019年11月29日，該鑒定所在鑒定時與被告工作人員及原告進行溝通，雙方同意使用《人身保險傷殘評定標(biāo)準（行業(yè)標(biāo)準）》進行評定，做出鑒定意見為：邢X因本次外傷致右肘部損傷現(xiàn)遺留右肘關(guān)節(jié)功能部分喪失構(gòu)成十級傷殘。并為此花費鑒定費用700元，檢查費用140元，郵寄費20元。
本院認為：原告（××）與被告之間簽訂的保險合同，是雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上簽訂的，且不違反法律規(guī)定，因此該合同為有效合同。原告出險后，拿著保險單及醫(yī)療費發(fā)票到被告處申請了理賠，提交了相關(guān)手續(xù)，即原告已按合同約定和保險法的規(guī)定完成了其所能夠提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)證明，履行了提供材料的義務(wù)。而保險公司作為從事保險工作的專業(yè)人員，沒有證據(jù)證明原告及原告所在單位投保時，將保險條款等相關(guān)材料交付并履行了告知義務(wù)和明確說明義務(wù)，被告意外傷害保險條款（2009版）中載明的殘疾保險責(zé)任所適用的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》，未告知原告，對原告不產(chǎn)生效力，被告拒絕賠償?shù)睦碛刹荒艹闪?。原告要求被告賠償醫(yī)療費253.81元；殘疾賠償金60000元，護理費3000元（按每天100元30天計算）；住院伙食補助費500元（按每天50元10天計算）；營養(yǎng)費1500元（按每天50元30天計算）；合計65253.81元。本院認為，對原告的傷情已按照被告的要求進行了鑒定，邢X因本次外傷致右肘部損傷現(xiàn)遺留右肘關(guān)節(jié)功能部分喪失構(gòu)成十級傷殘,根據(jù)2017年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入31814.19元，自定殘之日起按20年計算殘疾賠償金應(yīng)為63748元（31814.19×20年×10%）。按照合同約定，殘疾賠償金保險限額60000元，醫(yī)療費253.81元；合計60253.81元，予以賠償。關(guān)于護理費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費，合同沒有約定，本院不予認定。依照《中華人民共和國合同法》第八條、《中華人民共和國保險法》第二條、第十四條、第十七條、第十九條、第二十二條、第二十三條之規(guī)定，判決如下：
被告某保險公司于本判決生效后十日內(nèi)支付原告邢X意外傷害保險金60253.81元。
如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費1432元，鑒定等費用860元，由被告某保險公司負擔(dān)。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于河南省南陽市中級人民法院。
審判長　　葉俊凡
審判員　　曹　青
審判員　　祁白雨
二〇二〇年一月十六日
書記員　　龔　正