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（2020）川18民終106號 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 雅安市中級人民法院 2020-03-09

上訴人：某保險(xiǎn)公司，住所地:廣東省深圳市羅湖區(qū)/27樓。
負(fù)責(zé)人：趙X，該分公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：潘X，北京盈科（成都）律師事務(wù)所律師。
被上訴人：劉XX，男，漢族，住四川省雅安市雨城區(qū)。
委托訴訟代理人：蔡X，雅安市雨城區(qū)雨城法律服務(wù)所法律工作者。
委托訴訟代理人：蔡XX，雅安市雨城區(qū)雨城法律服務(wù)所法律工作者。
上訴人因與被上訴人劉XX人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服四川省雅安市雨城區(qū)人民法院(2019)川1802民初1859號民事判決，向本院提起上訴。本院于2020年2月18日立案受理后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請求：一、請求依法撤銷一審判決，改判按照保險(xiǎn)合同約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，即依照《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定進(jìn)行賠付;二、一、二審訴訟費(fèi)由劉XX承擔(dān)。事實(shí)和理由：一、一審法院事實(shí)認(rèn)定錯誤，某保險(xiǎn)公司主張按照保險(xiǎn)合同約定的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》認(rèn)定被保險(xiǎn)人傷殘等級并按對應(yīng)給付比例支付保險(xiǎn)賠償金不屬于免責(zé)條款。即使法院不認(rèn)可某保險(xiǎn)公司的申請重新鑒定，那么意外死亡殘疾的保險(xiǎn)金也僅應(yīng)為100000*10%=10000元，而不是原審法院判決的66432元。二、保險(xiǎn)合同的訂立遵循公平原則，一審法院的裁判有違公平原則。本案中，如按照一審裁定結(jié)果，現(xiàn)實(shí)中保險(xiǎn)人將無法通過收取保費(fèi)的高低來區(qū)分承擔(dān)被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)，也就是說，對于被保險(xiǎn)人、投保人來說，購買高額保費(fèi)產(chǎn)品獲得高額保險(xiǎn)賠付利益與購買低額保費(fèi)產(chǎn)品獲得一定的保險(xiǎn)損失補(bǔ)償?shù)牟顒e將不復(fù)存在或差別微小，保險(xiǎn)人將按照被保險(xiǎn)人遭受全部損害在保險(xiǎn)金范圍內(nèi)賠償，這與人身保險(xiǎn)合同商業(yè)性特征相違背，對投保人、被保險(xiǎn)人、保險(xiǎn)人均顯失公平。三、一審法院認(rèn)定劉XX醫(yī)療保險(xiǎn)金一萬元不符合保險(xiǎn)合同條款，劉XX自己支付的醫(yī)療費(fèi)才是保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)金賠償費(fèi)用，某保險(xiǎn)公司僅需依照劉XX實(shí)際自己支付部分為基礎(chǔ)按照保險(xiǎn)條款補(bǔ)償，在投保單特別約定中就醫(yī)療費(fèi)100元免賠做了明確約定。原審法院認(rèn)定某保險(xiǎn)公司承擔(dān)1萬元不當(dāng)，應(yīng)當(dāng)以劉XX實(shí)際承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)金額并扣除絕對免賠后的金額予以認(rèn)定。四、某保險(xiǎn)公司與劉XX約定的特別約定應(yīng)當(dāng)有效，該保單也系劉XX提交且認(rèn)可保單中明確載明了特別約定的具體內(nèi)容，若其不認(rèn)可該特別約定以及保單，那么本保險(xiǎn)合同關(guān)系就不成立生效，則某保險(xiǎn)公司僅需退還投保人即劉XX的保單現(xiàn)金價(jià)值。五、原審法院未認(rèn)定劉XX系電子投保，系錯誤認(rèn)定。綜上，一審法院沒有依法查明事實(shí)，也沒有根據(jù)案涉保險(xiǎn)產(chǎn)品的實(shí)質(zhì)性質(zhì)、特征及保險(xiǎn)行業(yè)、保險(xiǎn)監(jiān)管部門對該類產(chǎn)品的定義、監(jiān)管原則等實(shí)際出發(fā)，讓某保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)合同范圍之外承擔(dān)了保險(xiǎn)責(zé)任。為維護(hù)某保險(xiǎn)公司的合法權(quán)益，讓人身保險(xiǎn)合同的實(shí)際本能價(jià)值符合保險(xiǎn)行業(yè)規(guī)律，請二審法院依法查明事實(shí)，支持某保險(xiǎn)公司的訴訟請求。
劉XX辯稱，一、本案保險(xiǎn)合同屬于格式條款合同，該合同是保險(xiǎn)公司單方擬定，沒有和劉XX進(jìn)行過協(xié)商。二、本案的投保方式不是電子投保，是保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)人員向劉XX面對面銷售的，劉XX向業(yè)務(wù)員支付了保險(xiǎn)費(fèi)用，業(yè)務(wù)人員向劉XX給付一份紙質(zhì)保險(xiǎn)單，沒有收到保險(xiǎn)條款，故某保險(xiǎn)公司認(rèn)為本案應(yīng)該按照免責(zé)條款中的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評殘以及按比例賠付沒有事實(shí)根據(jù)，評殘標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該適用法律相關(guān)規(guī)定進(jìn)行。三、本案中的保險(xiǎn)合同在訂立時(shí)并不違反公平原則，劉XX完成了相關(guān)的義務(wù)，保險(xiǎn)公司應(yīng)依照保險(xiǎn)合同承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。本案是人身保險(xiǎn)合同糾紛，不適用公平原則。四、某保險(xiǎn)公司認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)應(yīng)該以劉XX實(shí)際支付為基礎(chǔ)是偷換概念，醫(yī)療費(fèi)的補(bǔ)償是對劉XX進(jìn)行補(bǔ)償，劉XX的醫(yī)療費(fèi)不管是誰支付，都應(yīng)該由保險(xiǎn)公司進(jìn)行賠付，保險(xiǎn)合同的醫(yī)療費(fèi)應(yīng)該是以劉XX產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用為賠付標(biāo)準(zhǔn)，所以保險(xiǎn)公司應(yīng)該向劉XX補(bǔ)償10000元醫(yī)療費(fèi)用。五、對于特別約定的免責(zé)條款不予認(rèn)可，這些條款應(yīng)該在保險(xiǎn)成立時(shí)應(yīng)向劉XX進(jìn)行提示說明，但是保險(xiǎn)公司沒有告知，故該條款不能成立，依照保險(xiǎn)法的規(guī)定，某保險(xiǎn)公司認(rèn)為劉XX購買的保險(xiǎn)是電子投保，就應(yīng)該提供視頻、錄音等證據(jù)，但上訴人并未提交相應(yīng)的證據(jù)予以證明。綜上，一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請求二審法院駁回上訴，維持原判。
劉XX向一審法院起訴請求：一、請求判令某保險(xiǎn)公司向劉XX支付保險(xiǎn)金78032元；二、本案訴訟費(fèi)由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2018年6月2日，劉XX購買了某保險(xiǎn)公司“亞太個(gè)人綜合意外保險(xiǎn)”一份。保單載明：意外死亡殘疾，保險(xiǎn)金額100000元；意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。保險(xiǎn)金額10000元；意外住院津貼（50元／天），9000元。保險(xiǎn)期間從2018年6月6日零時(shí)起至2019年6月5日二十四時(shí)止。保費(fèi)90元。特別約定：第6條、本產(chǎn)品意外傷害醫(yī)療責(zé)任，免賠金額為100元；第11條、投保人需保證填寫及告知屬實(shí)，將作為保險(xiǎn)公司簽發(fā)保險(xiǎn)單的依據(jù)及列為保險(xiǎn)合同的組成部分……。2019年4月7日8時(shí)35分，徐忠文駕駛川ＴXXXXX號小型客車行駛至隴觀西路時(shí)與劉XX所騎的電動自行車發(fā)生碰撞，造成劉XX受傷及兩車受損的道路交通事故。該次交通事故后經(jīng)雅安市公安局交通警察支隊(duì)特勤大隊(duì)出具第511802420190001388號《道路交通事故認(rèn)定書》認(rèn)定：徐忠文負(fù)此次事故主要責(zé)任；劉XX負(fù)此次事故次要責(zé)任。劉XX受傷后于事故當(dāng)日入住雅安市。2019年5月9日出院。住院期間，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)26337.34元。2019年5月20日，劉XX的傷殘等級經(jīng)四川元鼎司法鑒定所評定為十級傷殘。2019年8月8日，一審法院在審理本次機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛后作出（2019）川1802民初1539號民事調(diào)解書，確認(rèn)太平財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司雅安中心支公司賠償劉XX因交通事故造成的醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、殘疾賠償金等費(fèi)用計(jì)91494.03元。太平財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司機(jī)動車交強(qiáng)險(xiǎn)賠款計(jì)算審批表、機(jī)動車輛商業(yè)險(xiǎn)賠款計(jì)算審批表載明：劉XX的殘疾賠償金賠款金額為66432元、醫(yī)療費(fèi)賠款金額為20350.03元。
一審法院認(rèn)為：根據(jù)本案查明的事實(shí)，劉XX與某保險(xiǎn)公司之間的意外傷害保險(xiǎn)合同關(guān)系成立并合法有效。保險(xiǎn)期間內(nèi)，劉XX發(fā)生交通事故受傷并構(gòu)成傷殘，屬于合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍。某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)予以理賠。某保險(xiǎn)公司主張系網(wǎng)絡(luò)投保，但未提交劉XX網(wǎng)絡(luò)投保相關(guān)證據(jù)，一審法院不予認(rèn)定。
關(guān)于本案限責(zé)、免責(zé)條款的提示和說明義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條“訂立合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同內(nèi)容。對保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！钡囊?guī)定，因某保險(xiǎn)公司深圳分公司無證據(jù)證明向劉XX提供保險(xiǎn)條款以及履行了提示和明確說明的義務(wù)。故涉案保險(xiǎn)條款對劉XX不發(fā)生法律效力。
關(guān)于醫(yī)療費(fèi)賠付適用原則，根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第四十六條“被保險(xiǎn)人因第三人的行為而發(fā)生死亡、傷害或者疾病等保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人或者受益人給付保險(xiǎn)金后，不享有向第三者追償?shù)臋?quán)利，但被保險(xiǎn)人或者受益人仍有權(quán)向第三者請求賠償”的規(guī)定，人身保險(xiǎn)不適用補(bǔ)償原則。劉XX因交通事故在致害人處獲得賠償后，仍有權(quán)依照保險(xiǎn)合同要求某保險(xiǎn)公司予以理賠。
關(guān)于傷殘等級及殘疾賠償金的計(jì)算方式，因某保險(xiǎn)公司深圳分公司無證據(jù)證明雙方就優(yōu)先適用《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》達(dá)成合意，劉XX的傷殘等級經(jīng)司法鑒定機(jī)構(gòu)依據(jù)最高人民法院等部門制定的《人體損傷致殘程度分級》評定為十級，一審法院予以認(rèn)定。根據(jù)最高人民法院《關(guān)于適用<中華人民共和國保險(xiǎn)法>若干問題的解釋（二）》第九條規(guī)定，保險(xiǎn)條款載明的殘疾保險(xiǎn)金支付方式為比例賠付，屬于限責(zé)、免責(zé)條款。因某保險(xiǎn)公司深圳分公司無證據(jù)證明向劉XX進(jìn)行提示和說明，該條款對劉XX不發(fā)生法律效力。某保險(xiǎn)公司深圳分公司主張以保險(xiǎn)限額乘以殘疾對應(yīng)系數(shù)作為殘疾賠償金計(jì)算方式的理由不成立。劉XX主張按照交通事故殘疾賠償金計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算殘疾賠償金，符合法律規(guī)定。
劉XX的殘疾賠償金66432元（33216元/年X20年X10%），未超出保險(xiǎn)限額100000元。醫(yī)療費(fèi)26337.34元超出保險(xiǎn)限額10000元，超出部分保險(xiǎn)公司不予賠付。意外住院津貼1600元（50元/天X32天），未超出保險(xiǎn)限額9000元。為此，一審法院確定某保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)合同責(zé)任限額78032元對劉XX承擔(dān)給付責(zé)任。
綜上，一審法院依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第二條、第十四條、第十七條、第四十六條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款的規(guī)定，判決：由某保險(xiǎn)公司于本判決書發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)給付劉XX保險(xiǎn)金78032元。案件受理費(fèi)減半收取875元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。此費(fèi)用劉XX已經(jīng)交納，由某保險(xiǎn)公司在本案執(zhí)行時(shí)一并給付劉XX。
二審中，雙方當(dāng)事人沒有提交新證據(jù)。
二審查明的事實(shí)與一審查明事實(shí)一致，本院對一審查明的事實(shí)予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案二審的爭議焦點(diǎn)為本案是否為電子投保以及某保險(xiǎn)公司主張按照保險(xiǎn)合同條款計(jì)算意外殘疾保險(xiǎn)金和意外醫(yī)療費(fèi)并給付保險(xiǎn)金的上訴請求是否成立。
一、關(guān)于本案是否為電子投保的問題。本案中，某保險(xiǎn)公司主張案涉保險(xiǎn)為電子投保，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)對此承擔(dān)舉證證明責(zé)任，但上訴人至今未向法庭提交相關(guān)的音頻視頻、電子數(shù)據(jù)等證據(jù)證明，劉XX已經(jīng)通過公司官網(wǎng)收到相關(guān)合同條款，知曉合同的具體內(nèi)容。故上訴人未提供充分證據(jù)予以證明案涉保險(xiǎn)為電子投保，故該上訴理由不能成立，本院不予支持。
二、關(guān)于某保險(xiǎn)公司主張按照保險(xiǎn)合同條款計(jì)算意外殘疾保險(xiǎn)金和意外醫(yī)療費(fèi)并給付保險(xiǎn)金的上訴請求是否成立。本案上訴人主張按照保險(xiǎn)合同約定的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》認(rèn)定劉XX的傷殘等級并按對應(yīng)給付比例支付保險(xiǎn)賠償金不屬于免責(zé)條款?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用<中華人民共和國保險(xiǎn)法>若干問題的解釋(二)》第九條第一款規(guī)定：“保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款’”，本案保險(xiǎn)條款中約定的適用《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》的約定不具有排除或者減輕一方責(zé)任的性質(zhì)，不應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為免責(zé)條款，但案涉保險(xiǎn)條款中約定的傷殘等級對應(yīng)給付比例支付保險(xiǎn)賠償金的條款存在減輕保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)責(zé)任承擔(dān)的情況，這部分應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為免責(zé)條款。本案是否適用上訴人所稱的合同約定鑒定標(biāo)準(zhǔn)及對應(yīng)比例支付保險(xiǎn)金的前提，是約定有該項(xiàng)內(nèi)容的合同依法成立并生效。本案中,上訴人主張適用《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》認(rèn)定劉XX的傷殘等級并按對應(yīng)給付比例支付保險(xiǎn)賠償金，但其并沒有向法院提交雙方就此達(dá)成的協(xié)議，劉XX也否認(rèn)雙方存在評殘標(biāo)準(zhǔn)適用的約定，本案現(xiàn)有證據(jù)無法證明，雙方就優(yōu)先適用《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》認(rèn)定劉XX的傷殘等級并按對應(yīng)給付比例支付保險(xiǎn)賠償金形成合意，該上訴理由缺乏證據(jù)支撐。因此，一審法院依照本案查明的事實(shí)和法律規(guī)定，采信鑒定機(jī)構(gòu)依據(jù)最高人民法院等部門制定的《人體損傷致殘程度分級》作出的鑒定意見判決上訴人承擔(dān)意外殘疾保險(xiǎn)金66432元,并無不當(dāng)，本院予以支持。某保險(xiǎn)公司主張被上訴人劉XX的意外醫(yī)療費(fèi)應(yīng)當(dāng)以劉XX實(shí)際支出的費(fèi)用扣除100元免賠額進(jìn)行賠付，依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第四十六條“被保險(xiǎn)人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷害或者疾病等保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人或者受益人給付保險(xiǎn)金后，不享有向第三者追償?shù)臋?quán)利，但被保險(xiǎn)人或者收益人仍有權(quán)向第三者請求賠償”的規(guī)定，人身保險(xiǎn)不適用損失補(bǔ)償原則。劉XX因交通事故受傷在致害人處獲得賠償后，有權(quán)依據(jù)保險(xiǎn)合同要求上訴人賠償其在保險(xiǎn)事故中發(fā)生的意外醫(yī)療費(fèi)，一審依據(jù)劉XX在交通事故中產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)20350.03元及保險(xiǎn)合同的約定確定案涉意外醫(yī)療費(fèi)10000元符合法律規(guī)定，本院予以維持。因此，上訴人該上訴理由，不能成立，本院不予支持。
綜上所述，某保險(xiǎn)公司的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1750元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　　湯　玉
審判員　　簡克紅
審判員　　鄧　飛
二〇二〇年三月九日
法官助理　　李建軍
書記員　　余　燕