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（2019）蘇08民終4099號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 淮安市中級人民法院 2020-03-03

上訴人（原審原告）：鄧XX，男，漢族，住云南省大關(guān)縣。
委托訴訟代理人：胡XX，江蘇穿石律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：馬XX，江蘇穿石律師事務(wù)所實習(xí)律師。
被上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地江蘇省淮安經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)。
負責人：項XX，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：南XX，該公司員工。
委托訴訟代理人：王XX，都邦財產(chǎn)保險股份有限公司江蘇分公司員工。
原審第三人：江蘇威裔杰建筑安裝工程有限公司，住所地江蘇省淮安市清浦工業(yè)園區(qū)。
法定代表人：沈XX，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：宋XX，該公司員工。
上訴人鄧XX因與被上訴人某保險公司（以下除判決主文外簡稱都邦保險公司）、原審第三人江蘇威裔杰建筑安裝工程有限公司（以下除判決主文外簡稱威裔杰公司）意外傷害保險合同糾紛一案，不服淮安經(jīng)濟開發(fā)區(qū)人民法院（2019）蘇0891民初1294號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年12月11日立案受理后，依法組成合議庭進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
鄧XX上訴請求：依法撤銷一審判決，發(fā)回重審，一、二審訴訟費用由被上訴人承擔。事實與理由：1.一審法院認定事實不清，入院記錄供史者為患者妻子及工友，具體是哪個工友并不清楚，該陳述的工友是否在第一現(xiàn)場也不能確定，上訴人也沒有法律上的妻子，只有共同生活的女朋友，其是在患者入院當天下午才到醫(yī)院的，與入院記錄記載的時間2018年7月27日上午9時03分40秒不符，因此入院記錄不能證明事故現(xiàn)場情況。2.一審法院適用法律錯誤，事故發(fā)生時只有上訴人和耿某在場，耿某在一審中已經(jīng)到庭陳述是掛梯脫落砸到在地面作業(yè)的上訴人，該證人證言屬于原始證據(jù)、直接證據(jù)，入院記錄屬于傳來證據(jù)、間接證據(jù)，證人耿某證言的證明效力大于入院記錄。3.被上訴人在特別約定第6條中沒有以加粗和加黑等足以引人注意的方式提醒投保人注意相關(guān)內(nèi)容，且原審第三人在特別約定上的公章是姚建國加蓋的，該約定中的日期均不是原審第三人公司員工的筆跡，系被上訴人公司人員填寫，該特別約定也沒有送達原審第三人。4.特別約定沒有對高空作業(yè)的含義作出明確定義，保險條款是經(jīng)過保監(jiān)會審核的，在該條款中并沒有高空作業(yè)為除外責任的內(nèi)容，但是被上訴人在特別約定中加了這項條款，實際上是對保險條款內(nèi)容做出了單方面的變更，限制了被保險人的權(quán)利，應(yīng)當屬于無效的條款，即使有效，因為被上訴人沒有盡到提示說明義務(wù)，也不產(chǎn)生法律效力。
都邦保險公司辯稱：1.除了特別約定，投保單中也約定高空作業(yè)為除外責任，原審第三人在保險合同簽收回執(zhí)中蓋章確認，確認收到被上訴人提供的保單、特別約定說明、發(fā)票等全部材料，被上訴人公司員工在一審?fù)徶幸驳酵プ髯C，證明所有保險條款、保單、特別約定說明、發(fā)票都已經(jīng)送達給原審第三人。2.被上訴人在一審中已經(jīng)提供了關(guān)于高空作業(yè)的國家標準，5米以上屬于國家標準認定的高空作業(yè)范圍。3.原審第三人蓋章時是經(jīng)過公司宋經(jīng)理即本案原審第三人代理人授權(quán)后蓋章的，宋經(jīng)理一直作為與我公司員工保險業(yè)務(wù)的對接人，對投保情況是清楚的。
威裔杰公司述稱，員工蓋章時并沒有仔細看文件內(nèi)容，因為雙方合作多年，就把公章直接交給保險公司的員工拿過去加蓋的。
鄧XX一審訴訟請求：判令都邦保險公司賠償醫(yī)療費、傷殘金（傷殘金暫定10000元，具體待鑒定后主張）。
一審法院認定事實：威裔杰公司在都邦保險公司處投保意外傷害險，意外傷害死亡保額80萬元/人，意外傷害致殘保額最高80萬元/人，附加意外傷害醫(yī)療3萬元/人，保險期限2017年8月10日起至2018年8月9日止。2018年7月27日，鄧XX在威裔杰公司工地做工時，發(fā)生意外受傷，被工友送至淮安市第二人民醫(yī)院治療。
威裔杰公司2019年3月16日出具證明，載明“2018年7月27日上午7點左右，外來務(wù)工人員鄧XX（身份證號碼：）在公司工地上，因掛梯脫落導(dǎo)致鄧XX及耿某砸到地面上，造成鄧XX、耿某受傷，特此證明”，后又于2019年6月19日出具證明，載明：“2018年7月27日上午7點左右，外來務(wù)工人員鄧XX（身份證號碼：）在公司工地上，因掛梯脫落導(dǎo)致鄧XX及耿某砸到地面上，造成鄧XX、耿某受傷，特此證明，情況屬實?！币粚弻徖碇?，耿某到庭陳述，去年7月份，威裔杰公司派我們?nèi)セ翠摮P，我和鄧XX在淮鋼工地上施工，我在管道上除銹，鄧XX在地面上理線，因綁住掛梯的繩子滑了，導(dǎo)致掛梯脫落，砸到鄧XX。受傷后沒有報警，打電話給120并告知了包工頭謝興林，當時謝興林、王成東和本人一起與鄧XX去的醫(yī)院。本人也受傷了，當時沒有告知謝興林受傷的經(jīng)過。謝興林到庭陳述，鄧XX、耿某是跟本人一起干活的，2018年7月份事情發(fā)生，本人到現(xiàn)場的時候，120已經(jīng)到了，我聽耿某說鄧XX給耿某理電線，掛梯掉下來砸到鄧XX。在現(xiàn)場的有耿某、鄧XX還有醫(yī)護人員。一起去醫(yī)院的有本人、耿某、王成東、鄧XX。事情發(fā)生后通知了沈XX。住院手續(xù)是威裔杰公司辦理的，醫(yī)生沒有向本人了解情況。
一審法院到淮安市第二人民醫(yī)院調(diào)取鄧XX入院記錄，入院記錄載明2018年7月27日9:03入院，現(xiàn)病史載明“患者工友訴患者于7:00左右做工時，從5M高處墜落，隨后出現(xiàn)意志模糊……”
都邦保險公司提供“保險合同雙方特別約定說明”以及“保險合同簽收回執(zhí)”，威裔杰公司在特別約定說明、回執(zhí)上蓋章，特別約定說明載明高空作業(yè)為除外責任?；貓?zhí)載明“本人鄭重承諾并聲明，保險合同是本人的真實簽名或本人的被授權(quán)人真實簽名。對于被授權(quán)人所知并簽署的保險合同內(nèi)容，尤其是該保險合同中關(guān)于被保險人的義務(wù)以及免除保險人責任條款的內(nèi)容，本人已經(jīng)全部知悉并完全理解，本人愿意受該保險合同的約束，并依約履行義務(wù)。”
一審法院認為，關(guān)于鄧XX受傷的過程，一審調(diào)取的淮安市第二人民醫(yī)院入院記錄以及耿某、謝興林陳述均為直接證據(jù)，入院記錄為書證，耿某、謝興林為證人證言，因鄧XX受傷后神志不清，醫(yī)生即時送院就醫(yī)的工友了解受傷原因，工友陳述具有客觀性。耿某、謝興林的證言沒有其他證據(jù)佐證，故入院記錄的證明效力更強，應(yīng)認定鄧XX系從5M高空墜落受傷。因都邦保險公司與威裔杰公司約定高空作業(yè)為除外責任，威裔杰公司在特別約定說明上蓋章，應(yīng)認定都邦保險公司已經(jīng)盡到提示說明義務(wù)，故都邦保險公司無賠償責任。
依照《中華人民共和國保險法》第二條，《關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第十一條、第十三條規(guī)定，一審法院判決：駁回鄧XX的訴訟請求。一審案件受理費550元，由鄧XX負擔。
二審中，被上訴人提供了團體意外傷害保險費率表、人身險職業(yè)分類表，證明涉案保險合同系按照四類行業(yè)的基準費率計算收取保費，而高處作業(yè)人員屬于六類行業(yè)，故雙方約定高空作業(yè)為免責情形。上訴人質(zhì)證認為，費率依法要經(jīng)過審批，被上訴人沒有提供相關(guān)審批手續(xù)，故對證據(jù)的真實性、關(guān)聯(lián)性、合法性均不認可。原審第三人同意上訴人的質(zhì)證意見。
本院經(jīng)審理確認一審法院查明的案件事實。
另查明，一審法院依法調(diào)取的淮安市第二人民醫(yī)院病程記錄記載：“初步診斷：高處墜落傷：右側(cè)額顳頂部硬膜下血腫；創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血；右側(cè)額骨枕骨骨折；右側(cè)額顳頂部及頂枕部皮下血腫；兩下肺挫傷；兩側(cè)多發(fā)肋骨骨折；T12椎體骨折”。入院記錄中記載：“患者病情危重，急診擬‘高處墜落傷’收入ICU治療……”
本院歸納本案二審爭議焦點為：1.上訴人鄧XX受傷原因是從高空摔落還是被高空墜物砸傷；2.被上訴人應(yīng)否承擔保險賠償責任。
本院認為，關(guān)于第一個爭議焦點，即鄧XX的受傷原因，淮安市第二人民醫(yī)院入院記錄系根據(jù)陪同就醫(yī)人員的口述所記載，且系在事故發(fā)生后第一時間形成，相比耿某、謝興林的證言而言證明力更高。另根據(jù)該院病程記錄記載，上訴人經(jīng)檢查后初步診斷為“高處墜落傷”，該院亦以“高處墜落傷”對上訴人進行收治。因此，上訴人的舉證不足以證明鄧XX系被脫落的掛梯砸傷，本院認定鄧XX系從高空墜落導(dǎo)致受傷的事實。
關(guān)于第二個爭議焦點，被保險人職業(yè)對保險費率有直接影響，保險公司通常根據(jù)不同職業(yè)可能發(fā)生的人身風險系數(shù)高低將各類社會職業(yè)劃分為不同類別，分別按照不同費率標準計取保費。從被上訴人提供的團體意外傷害保險費率表、人身險職業(yè)分類表來看，高空作業(yè)人員應(yīng)當按照六類職業(yè)類別計算保險費率，故威裔杰公司如果希望其員工在高空作業(yè)時受到保障應(yīng)當按照六類職業(yè)費率標準交納高額保費，但威裔杰公司系按照四類職業(yè)費率標準向被上訴人交納保費。威裔杰公司作為專業(yè)建筑安裝公司，對其公司哪些人員可能從事高空作業(yè)應(yīng)當明知，對于高空作業(yè)的涵義亦應(yīng)明知，且特別約定說明中載明威裔杰公司已詳細審閱并理解了約定內(nèi)容，威裔杰公司在該聲明內(nèi)容處蓋章確認，能夠認定被上訴人已履行了提示和說明義務(wù)。至于該印章是威裔杰公司員工加蓋還是其授權(quán)他人加蓋，對該行為的效力并不產(chǎn)生影響，上訴人主張被上訴人未履行提示和說明義務(wù)，以及威裔杰公司印章并非公司員工加蓋的上訴理由不能成立。上訴人主張被上訴人在保險條款之外與投保人約定免責內(nèi)容屬于無效條款的上訴理由無法律依據(jù)，本院亦不予采納。因此，當事人在保險合同特別約定中約定將高空作業(yè)作為免責情形的條款合法有效，對投保人產(chǎn)生法律效力，根據(jù)該約定，被上訴人不承擔保險賠償責任。
綜上所述，上訴人鄧XX的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費550元，由上訴人鄧XX負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　朱月娥
審判員　　朱　佩
審判員　　岳　玥
二〇二〇年三月三日
書記員　　孫平平