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（2019）蘇0205民初6537號(hào) 意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 無錫市錫山區(qū)人民法院 2020-02-21

原告：陳XX,男,漢族,住江蘇省無錫市錫山區(qū)。
委托訴訟代理人：祝X,北京市京師(無錫)律師事務(wù)所律師。
被告：某保險(xiǎn)公司,住所地上海市黃埔區(qū)-5樓。
法定代表人：歐XX,該公司董事長(zhǎng)。
委托訴訟代理人：王XX，中豪律師集團(tuán)(上海)事務(wù)所律師。
原告陳XX與被告意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2019年11月11日立案后，依法適用簡(jiǎn)易程序公開開庭進(jìn)行了審理。原告陳XX之委托訴訟代理人祝X，被告某保險(xiǎn)公司之委托訴訟代理人王XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告陳XX向本院提出訴訟請(qǐng)求：1、判令某保險(xiǎn)公司賠償陳XX殘疾保險(xiǎn)金300000元、意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金30000元、住院津貼7500元、救護(hù)車費(fèi)360元；2、本案訴訟費(fèi)、鑒定費(fèi)由陳XX承擔(dān)。事實(shí)和理由：2018年11月7日，陳XX駕駛無號(hào)牌電動(dòng)三輪車發(fā)生交通事故受傷，其在某保險(xiǎn)公司投保了《眾行天下綜合意外保障計(jì)劃》，事故發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)，其向某保險(xiǎn)公司進(jìn)行理賠未果，遂訴至本院。
被告某保險(xiǎn)公司辯稱：對(duì)于意外事故經(jīng)過無異議，事故發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)，其同意承擔(dān)合理的賠償保險(xiǎn)金責(zé)任。關(guān)于各項(xiàng)賠償項(xiàng)目，認(rèn)可醫(yī)療費(fèi)29900元、住院津貼7500元、救護(hù)車費(fèi)360元，殘疾保險(xiǎn)金額因鑒定報(bào)告與出院小結(jié)存在矛盾之處，且鑒定報(bào)告未考慮陳XX原有傷病的參與度，故申請(qǐng)對(duì)傷殘等級(jí)進(jìn)行重新鑒定，根據(jù)保險(xiǎn)條款，殘疾保險(xiǎn)金應(yīng)根據(jù)傷殘程度對(duì)應(yīng)的給付比例計(jì)算。
經(jīng)本院審理認(rèn)定事實(shí)如下：
一、2018年1月5日，陳XX所在村委在某保險(xiǎn)公司為陳XX投保了《眾行天下綜合意外保障計(jì)劃》，保險(xiǎn)單顯示：投保人、被保險(xiǎn)人均為陳XX。保險(xiǎn)責(zé)任為：人身意外傷害-身故、殘疾，保險(xiǎn)金額為300000元；意外醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)金額為30000元；住院津貼，保險(xiǎn)金額為54000元;救護(hù)車費(fèi)用，保險(xiǎn)金額為6000元。保險(xiǎn)費(fèi)300元，保險(xiǎn)期間自2018年1月8日零時(shí)起至2019年1月7日二十四時(shí)止。適用條款《某保險(xiǎn)公司意外傷害保險(xiǎn)條款》眾安備-意外傷害[2014]主9號(hào)；《某保險(xiǎn)公司附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)條款（B款）》眾安備-意外傷害[2014]附6號(hào)；《某保險(xiǎn)公司附加意外傷害住院津貼保險(xiǎn)條款》眾安備-意外[2015]附249號(hào)；《某保險(xiǎn)公司意外傷害救護(hù)車費(fèi)用保險(xiǎn)條款》眾安備-意外傷害[2015]附279號(hào)。特別約定：1、本保險(xiǎn)限本人投保，且同一被保人限投3份，多投無效。2、本保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人年齡為18-65周歲。3、本保險(xiǎn)計(jì)劃中意外醫(yī)療每次意外事故免賠額100元，賠付比例100%。4、...5、“意外每日住院津貼”項(xiàng)下，對(duì)被保險(xiǎn)人一次累計(jì)給付津貼天數(shù)以180日為限。6、“意外傷害救護(hù)車費(fèi)用”項(xiàng)下，按被保險(xiǎn)人實(shí)際支出的救護(hù)車費(fèi)用給付保險(xiǎn)金，但最高以保險(xiǎn)單所載保險(xiǎn)金額為限。7、...。上述保險(xiǎn)單所附保險(xiǎn)條款中，殘疾保險(xiǎn)責(zé)任約定保險(xiǎn)人按《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》所對(duì)應(yīng)傷殘等級(jí)的給付比例乘以保險(xiǎn)金額給付殘疾保險(xiǎn)金。《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》是指中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)布的人身保險(xiǎn)傷殘程度評(píng)定與保險(xiǎn)金給付比例標(biāo)準(zhǔn)，詳見《關(guān)于印發(fā)<人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)>的通知》（中保協(xié)發(fā)[2013]88號(hào)）。根據(jù)該評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，人身保險(xiǎn)傷殘等級(jí)分為一至十級(jí)，保險(xiǎn)金給付比例分為100%至10%，傷殘程度第一級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為100%，傷殘程度第十級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為10%，每級(jí)相差10%。據(jù)陳XX陳述,投保系村委將下屬員工身份信息提供給某保險(xiǎn)公司推銷員，由某保險(xiǎn)公司推銷員統(tǒng)一操作在線投保，保險(xiǎn)費(fèi)由村委統(tǒng)一繳納，投保成功后保險(xiǎn)單交到陳XX所在村委。
二、2018年11月7日，陳XX駕駛無號(hào)牌電動(dòng)三輪車，在錫山區(qū)東側(cè)非機(jī)動(dòng)車道內(nèi)由北往南逆向行駛至錫沙老線交叉路口南側(cè)路段時(shí)，與對(duì)向行駛的電動(dòng)自行車發(fā)生碰撞，造成陳XX受傷。事發(fā)后電動(dòng)自行車駕車人駕車逃逸。該事故經(jīng)公安交警部門認(rèn)定逃逸人負(fù)事故的全部責(zé)任，陳XX不負(fù)事故的責(zé)任。
三、陳XX因本次事故門診住院治療產(chǎn)生救護(hù)費(fèi)360元、醫(yī)療費(fèi)90963.26元。經(jīng)陳XX申請(qǐng)，本院依法委托，2019年9月12日，無錫中誠(chéng)司法鑒定所作出鑒定意見，認(rèn)為陳XX四肢癱（二肢以上肌力小于等于3級(jí)）評(píng)定為三級(jí)傷殘，產(chǎn)生鑒定費(fèi)2160元。對(duì)此，某保險(xiǎn)公司提出重新鑒定申請(qǐng)，具體理由如下：1、鑒定意見認(rèn)定的癱瘓狀況與病歷相悖，未客觀反映陳XX真實(shí)傷情。主要為鑒定意見陳述陳XX右手五指呈伸直狀，主動(dòng)屈曲不能，右上肢肌力3級(jí)，右下肢肌力3級(jí)。但根據(jù)出院記錄，陳XX雙下肢靜脈無曲張、無杵狀指趾、肌張力正常、肌力5級(jí)（2018年11月22日），陳XX能至85度左右的起立床上站立20分鐘、雙手可見抓握動(dòng)作、雙上肢可部分上舉（2019年1月22日），2019年3月2日出院仍可短時(shí)間站立、雙手可見抓握動(dòng)作。2、根據(jù)陳XX病史材料,陳XX在交通事故損傷前存在頸椎、腰椎間盤突出病史、腰椎手術(shù)史，此類傷病也可能是肢體癱瘓的原因，鑒定機(jī)構(gòu)未參考和分析。基于某保險(xiǎn)公司的上述異議，本院向無錫中誠(chéng)司法鑒定所進(jìn)行了質(zhì)詢，2019年12月25日，無錫中誠(chéng)司法鑒定所書面答復(fù)函內(nèi)容載明：1、關(guān)于癱瘓狀況與病歷相悖，2018年11月22日出院記錄中前后描述有矛盾之處，結(jié)合2018年11月26日的就診記錄，考慮該出院記錄存在筆誤，具體可與主治醫(yī)生確認(rèn)；之后的入院記錄顯示被鑒定人四肢肌力均下降，出院情況并未描述肌力，故與鑒定機(jī)構(gòu)所作肌力認(rèn)定并無矛盾之處。2、關(guān)于原有傷病，被鑒定人15年前因腰椎間盤突出行手術(shù)治療，不會(huì)必然引起肌力下降，根據(jù)現(xiàn)有送檢材料，未發(fā)現(xiàn)證據(jù)表明被鑒定人本次傷前存在肢體癱瘓情況。為此，本院向2018年11月22日出院記錄記載的解放軍101醫(yī)院主治醫(yī)生盧緒進(jìn)行了調(diào)查詢問，盧緒刪除了2018年11月22日出院記錄中肌力5級(jí)的內(nèi)容。對(duì)此，某保險(xiǎn)公司堅(jiān)持申請(qǐng)重新鑒定，理由與書面申請(qǐng)內(nèi)容一致。
上述事實(shí)，有原被告提供的證據(jù)及本院庭審筆錄在卷佐證。
本院認(rèn)為，陳XX與某保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同合法有效，雙方并無異議，故均應(yīng)遵循。陳XX已發(fā)生保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)事故，有權(quán)要求某保險(xiǎn)公司按照合同約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。本案中，雙方主要爭(zhēng)議焦點(diǎn)為:本案所涉保險(xiǎn)條款中有關(guān)殘疾保險(xiǎn)金給付比例的約定是否有效，應(yīng)如何認(rèn)定陳XX的殘疾賠償金。對(duì)此，本院認(rèn)為，本案所涉保險(xiǎn)條款中有關(guān)殘疾保險(xiǎn)金給付比例的約定應(yīng)當(dāng)合法有效，陳XX應(yīng)獲得的殘疾賠償金為240000元。具體理由如下：首先，人身保險(xiǎn)合同中，關(guān)于被保險(xiǎn)人因意外傷害造成不同程度的傷殘，由保險(xiǎn)人進(jìn)行不同額度賠付的約定，為保險(xiǎn)法要求訂立保險(xiǎn)合同遵循公平原則的體現(xiàn)，該約定普遍適用于同類型保險(xiǎn)的其他投保人、被保險(xiǎn)人及保險(xiǎn)人，不同傷殘等級(jí)對(duì)應(yīng)不同的賠付比例，亦屬合理分擔(dān)各方的權(quán)利義務(wù)，符合保險(xiǎn)法立法精神；其次，根據(jù)保險(xiǎn)法相關(guān)規(guī)定，免責(zé)條款系某保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)范圍內(nèi)減輕或排除其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)與損失，本案所涉保險(xiǎn)條款中有關(guān)殘疾保險(xiǎn)金給付比例的約定系根據(jù)中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)布的人身保險(xiǎn)傷殘程度評(píng)定與保險(xiǎn)金給付比例標(biāo)準(zhǔn)，該評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定了保險(xiǎn)行業(yè)人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定和保險(xiǎn)金給付比例的基礎(chǔ)，要求業(yè)內(nèi)各保險(xiǎn)公司在商業(yè)保險(xiǎn)中根據(jù)上述評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)提供保險(xiǎn)服務(wù)，且該評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)將被保險(xiǎn)人傷殘程度的重與輕和保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的多與少相對(duì)應(yīng)，是兼顧各方利益同時(shí)具有合理性的約定，不應(yīng)當(dāng)屬于保險(xiǎn)法第十七條免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款；最后，人民法院委托鑒定部門作出的鑒定結(jié)論，當(dāng)事人沒有足以反駁的相反證據(jù)和理由的，可以認(rèn)定其證明力。對(duì)于某保險(xiǎn)公司提出的重新鑒定申請(qǐng)涉及的理由，本院向鑒定機(jī)構(gòu)及陳XX就診醫(yī)院進(jìn)行咨詢后認(rèn)為上述理由不足以反駁鑒定結(jié)論，不屬于重新啟動(dòng)鑒定程序的法定事由，故本院不予采納。本院根據(jù)鑒定意見及保險(xiǎn)合同約定認(rèn)定陳XX殘疾保險(xiǎn)金240000元。
關(guān)于陳XX主張的其他損失，本院根據(jù)陳XX實(shí)際損失及保險(xiǎn)合同約定認(rèn)定：意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金29900元、住院津貼7500元、救護(hù)車費(fèi)360元。因陳XX提供的保險(xiǎn)單特別約定中已明確意外醫(yī)療每次意外事故免賠額100元，根據(jù)陳XX的陳述，陳XX雖然不是投保的直接操作人，但陳XX依據(jù)保險(xiǎn)單要求某保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的行為已表明其追認(rèn)了之前的投保行為，而該投保行為系通過網(wǎng)絡(luò)在線完成，根據(jù)在線投保操作流程，投保人應(yīng)當(dāng)已完成相關(guān)免責(zé)條款的閱讀及理解，即使如陳XX所述實(shí)際投保操作者并非陳XX或村委，但考慮投保成功后保險(xiǎn)單已交給陳XX所在村委即實(shí)際投保人，而該免賠額100元系書面記載在保險(xiǎn)單的特別約定中，故可以認(rèn)定某保險(xiǎn)公司已就該免賠事由作出明確說明，該免賠條款具有法律效力，某保險(xiǎn)公司可以根據(jù)保險(xiǎn)合同約定扣除免賠額100元，應(yīng)承擔(dān)的保險(xiǎn)金額為29900元。
綜上，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二條、第十一條、第十三條、第十四條、第十七條、第三十一條、《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百四十二條之規(guī)定，判決如下：
一、被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效后十日內(nèi)支付原告陳XX保險(xiǎn)金277760元；
二、駁回原告陳XX的其他訴訟請(qǐng)求。
如果未按本判決指定的期限履行給付義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)6370元，減半收取3185元，鑒定費(fèi)2160元，合計(jì)5345元，由原告陳XX負(fù)擔(dān)962元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)4383元（原告陳XX同意其預(yù)交的上述費(fèi)用4383元，由被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效后十日內(nèi)向其直接支付，本院不再退還）。
如不服本判決，可以在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于江蘇省無錫市中級(jí)人民法院。
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審判員　　譚學(xué)勤
二〇二〇年二月二十一日
書記員　　于志立