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（2019）晉08民終3145號 人身保險合同糾紛 二審 民事 運城市中級人民法院 2020-01-03

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地：稷山縣。
負(fù)責(zé)人：李X，系經(jīng)理。
委托訴訟代理人：楊X，山西勇謀律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：薛XX，男，漢族，稷山縣。
委托訴訟代理人：劉XX，山西鄂城律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人薛XX人身保險合同糾紛一案，不服山西省稷山縣人民法院（2019）晉0824民初2108號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。上訴人某保險公司的委托訴訟代理人楊X、被上訴人薛XX的委托訴訟代理人劉XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：1、依法撤銷一審判決中即“被告某保險公司于判決后十日內(nèi)給付原告薛XX保險金58337.57元”部分，改判駁回薛XX訴訟請求；2、一、二審訴訟費用由薛XX承擔(dān)。事實和理由：1、薛XX2018年8月5日投保，2018年10月17日入院時主訴“體檢發(fā)現(xiàn)腹膜占位2個月”，即2018年8月17日已確診腹膜占位，故可證實未過條款約定的30天等待期，故屬于保險免賠的范圍。中國人壽財產(chǎn)保險股份有限公司健康保險附加六種重大疾病保險條款第二條：“在保險期間內(nèi)，被保險人在本附加險條款載明的等待期內(nèi)，發(fā)生并經(jīng)專科醫(yī)生明確診斷罹患本附加險條款載明的六種重大疾?。o論一種或多種），保險人不承擔(dān)保險責(zé)任……，其中第二款：“除另有約定外，等待期為自保險期間開始之日起30天……”。中國人壽財產(chǎn)保險股份有限公司醫(yī)療保險A條款第四條“……在保險期間內(nèi)，若被保險人在本保險合同載明的等待期內(nèi)患疾病，導(dǎo)致的本條款約定的保險事故，保險人不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，本保險合同繼續(xù)有效；被保險人在等待期內(nèi)初次發(fā)生本保險條款約定的六種重大疾病的，保險人不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，本保險合同終止，保險人向投保人退還未滿期保險費”。本案中，薛XX于2018年8月5日投保，等待期約定為30天，即到2018年9月4日才過等待期?，F(xiàn)薛XX于2018年8月17日已確診腹膜占位，未過條款約定的30天等待期，屬于保險免賠的范圍。2、某保險公司不承擔(dān)一、二審的訴訟費用。
薛XX辯稱，一審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確。薛XX于2018年8月5日投保，2018年8月18日到稷山縣老年病專科醫(yī)院作胃鏡檢查，并在稷山縣人民醫(yī)院作了病理分析，2018年8月19日到稷山縣老年病?？漆t(yī)院作胃鏡檢查、腸鏡檢查，沒有確診是什么病。2018年8月29日、30日又到運城市中心醫(yī)院檢查，還是未確診是什么病，2018年9月21日到中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院檢查，診斷為腹膜后腫物，還是未確診，2018年10月17日薛XX第二次去中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院治療，才確診是腫瘤。根據(jù)《中國人壽財產(chǎn)保險股份有限公司健康保險附加六種重大疾病保險條款》第二條的規(guī)定，應(yīng)以明確確診為依據(jù)，等待期已過，故一審判決正確，應(yīng)予以維持。
薛XX向一審法院起訴請求：1、請求依法判令某保險公司立即支付保險金58337.54元；2、由某保險公司承擔(dān)本案的訴訟費。
一審法院認(rèn)定事實：2018年8月6日，薛XX作為投保人、被保險人與某保險公司簽訂了醫(yī)療保險合同一份，合同編號為：828062018140824000033。保險期間自2018年8月7日零時起，至2019年8月6日二十四時止。保險責(zé)任：主險一般醫(yī)療費用保險責(zé)任保險金額1000000元；擴(kuò)展六種重大疾病醫(yī)療費用保險責(zé)任保險金額1000000元；附加險一次性給付六種重大疾病保險金責(zé)任保險金額10000元；等待期為30天。薛XX繳納了保險費658元。查明，薛XX先后在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院門診檢查，2018年9月10日，門診費用50元、2633.12元；9月13日，門診費用334.51元、1287.38元；9月14日，門診費用1302.41元；9月18日，門診費用60元；9月20日，門診費用60元；10月16日，門診費用60元。北京協(xié)和醫(yī)院9月19日，門診費用482.68元；9月20日門診費用60元。門診費用共計6330.1元。另查明，2018年9月21日薛XX入住中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院。入院記錄記載：主訴：體檢發(fā)現(xiàn)腹膜后占位1周。現(xiàn)病史：患者1周前體檢中發(fā)現(xiàn)腹膜后占位，來我院行MRI檢查發(fā)現(xiàn)腹膜后結(jié)節(jié)，副節(jié)瘤巨大淋巴結(jié)增生后行CT考慮腹膜后腫物，異位嗜鉻細(xì)胞瘤巨大淋巴結(jié)增生未治療，遂就診我院門診，門診以“腹膜后占位性質(zhì)待查”收入我院我科。入院診斷：腹膜后占位性質(zhì)待查。住院6天，花去住院費1198元。2018年9月27日出院。出院診斷證明書記載：腹膜后腫物，建議服藥兩周后來院就診。同時查明，2018年10月17日，薛XX二次入住中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院，入院記錄記載：主訴：體檢發(fā)現(xiàn)腹膜后占位2個月。現(xiàn)病史：患者2個月前體檢中發(fā)現(xiàn)腹膜后占位……。入院診斷：腹膜后腫物。2018年10月18日行腹腔鏡輔助腹膜后腫物切除術(shù)。2018年10月22日出院，出院診斷證明書記載，診斷：腹膜后腫物。住院5天，花費醫(yī)療費70094.09元，新農(nóng)合報銷29284.65元，剩余40809.44元未報。一審法院認(rèn)為，本案案由為人身保險合同糾紛。本案的爭議焦點一，雙方簽訂的醫(yī)療保險合同保險期間。薛XX訴稱合同的保險期間為2018年8月7日起至2019年8月6日止；人壽財險稷山縣支公司辯稱合同的保險期間為2018年8月6日起至2019年8月5日止。薛XX提交的某保險公司向其出具的醫(yī)療保險保險單反映出保險期間自2018年8月7日零時起至2019年8月6日二十四時止。故雙方簽訂的保險合同的保險期間應(yīng)為2018年8月7日零時起至2019年8月6日二十四時止。爭議焦點二，雙方簽訂合同時某保險公司對免責(zé)條款是否進(jìn)行了明確的提示說明義務(wù)。薛XX認(rèn)為，除保險單之外，某保險公司并沒有向其送達(dá)任何手續(xù)。某保險公司辯稱，其在簽訂合同時已就免責(zé)條款向薛XX進(jìn)行了提示和說明義務(wù)，且提交了有薛XX簽名的百萬醫(yī)療投保單及其簽署的“我已閱讀，了解并同意上述內(nèi)容”的投保說明書，《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規(guī)定:“對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！薄蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十一條第二款規(guī)定：“保險人對保險合同中有關(guān)免除保險人責(zé)任條款的概念、內(nèi)容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險人履行了保險法第十七條第二款規(guī)定的明確說明義務(wù)?！钡谑龡l：“保險人對其履行了明確說明義務(wù)負(fù)舉證責(zé)任。投保人對保險人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說明義務(wù)在相關(guān)文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認(rèn)的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險人履行了該項義務(wù)。但另有證據(jù)證明保險人未履行明確說明義務(wù)的除外。”故可認(rèn)定某保險公司就免責(zé)條款已向薛XX進(jìn)行了提示和說明義務(wù)。爭議焦點三，薛XX訴請的保險金是否屬于合同條款中保險免賠的事由，人保財險稷山支公司應(yīng)否支付保險金。薛XX訴稱，其依據(jù)保險合同的約定向某保險公司繳納了保險費，在保險期間內(nèi)薛XX生病住院治療，某保險公司應(yīng)依合同約定給付保險金；某保險公司辯稱，薛XX2018年8月5日投保，生效期為2018年8月6日，從薛XX二次住院2018年10月17日入院記錄其主訴體檢發(fā)現(xiàn)腹膜后占位2個月，可證實薛XX的病情發(fā)生于保險合同約定的30天等待期內(nèi)，屬于保險免賠的事由，且公司已盡到充分的提示說明義務(wù)，公司不承擔(dān)責(zé)任。根據(jù)某保險公司提交的《中國人壽財產(chǎn)保險股份有限公司健康保險附加六種重大疾病保險條款》第二條規(guī)定：在保險期間內(nèi)，被保險人在本附加險條款載明的等待期內(nèi)，發(fā)生并經(jīng)?？漆t(yī)生明確診斷罹患本附加險條款載明的六種重大疾?。o論一種或多種），保險人不承擔(dān)保險責(zé)任，本保險合同繼續(xù)有效；在保險期間內(nèi)，若任一被保險人在本附加條款載明的等待期后，初次發(fā)生并經(jīng)專科醫(yī)生明確診斷罹患本附加條款約定的六種重大疾?。o論一種或多種），保險人按本附加險約定的（每人）保險金額給付保險金，保險人對該被保險人的保險責(zé)任終止。除另有約定外，等待期為保險期間開始之日（如為。）起30天（含）；。根據(jù)保險合同的約定，等待期30天為保險期間開始之日2018年8月7日至2018年9月5日；薛XX2018年9月21日入住中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院，入院記錄記載：主訴：體檢發(fā)現(xiàn)腹膜后占位1周，入院診斷：腹膜后占位性質(zhì)待查，住院6天，出院診斷：腹膜后占位；2018年10月17日，薛XX二次入住中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院，入院記錄記載，主訴：體檢發(fā)現(xiàn)腹膜后占位2個月，入院診斷：腹膜后腫物，后行手術(shù)治療，出院診斷腹膜后占位。薛XX病情經(jīng)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院明確診斷為腹膜后腫物的日期為2018年10月17日，某保險公司辯稱薛XX在2018年10月17日主訴體檢發(fā)現(xiàn)腹膜后占位2個月，未過條款約定的30天等待期，屬于保險免賠的事由。根據(jù)某保險公司提交的中國人壽財產(chǎn)保險股份有限公司醫(yī)療保險A條款，六種重大疾?。ㄒ唬盒阅[瘤，結(jié)合《中國人壽財產(chǎn)保險股份有限公司健康保險附加六種重大疾病保險條款》第二條的規(guī)定，明確診斷罹患腹膜后腫物，系保險賠償?shù)囊罁?jù)，已明顯不在保險合同約定的30日等待期內(nèi)，故對某保險公司應(yīng)依合同約定向薛XX支付保險金，其不應(yīng)支付保險金的辯稱意見不予采納。綜上所述，薛XX的訴訟請求符合法律規(guī)定，予以支持。判決：某保險公司于判決生效后十日內(nèi)給付薛XX保險金58337.54元。如某保險公司未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費1260元，減半收取630元，由某保險公司負(fù)擔(dān)。
在本案中，雙方當(dāng)事人對原判認(rèn)定的基本事實沒有異議，本院對原判認(rèn)定的基本事實予以確認(rèn)。
根據(jù)上訴請求及答辯意見，二審爭議焦點為：1、薛XX訴請的保險金是否屬于合同約定的保險免賠事由2、訴訟費是否應(yīng)由某保險公司承擔(dān)
本院二審期間，當(dāng)事人圍繞上訴請求依法提交了證據(jù)。本院組織當(dāng)事人進(jìn)行了證據(jù)交換和質(zhì)證。
上訴人某保險公司在本院二審期間申請調(diào)取薛XX在2018年8月29日在運城市中心醫(yī)院的就診記錄，就診記錄中主訴顯示薛XX一周前發(fā)現(xiàn)腹膜胃管有多處腫塊等病情,擬證明薛XX在保險條款約定的等待期內(nèi)發(fā)生了病情，屬于免賠的情形，某保險公司不應(yīng)承擔(dān)賠付的責(zé)任;薛XX發(fā)表意見為：8月29日在運城市中心醫(yī)院薛XX檢查記錄并沒有確診是什么病，根據(jù)中國人壽保險條款應(yīng)該以專家確診為準(zhǔn)，薛XX提供一組新證據(jù)，包括8月29日的檢查記錄，所以說這份申請法院不需要調(diào)取。
被上訴人薛XX在二審提交以下證據(jù)：2018年8月18日、8月19日在稷山縣老年病專科醫(yī)院內(nèi)窺鏡檢查報告單和稷山縣人民醫(yī)院病理分析報告單，2018年8月29日、30日運城市中心醫(yī)院影像診斷報告單兩份。擬證明在2018年8月30日之前醫(yī)院都對薛XX所患疾病未確診，結(jié)合中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院檢查的病例，在2018年10月17日才確診為腫瘤，所以薛XX所患疾病已經(jīng)超過了30天的等待期;某保險公司質(zhì)證意見：1、對證據(jù)的真實性沒有異議，予以認(rèn)可，對證明目的有異議。2018年8月30日的診斷單的結(jié)果能夠認(rèn)定薛XX在2018年8月30日已患有腫瘤的疾病，在保險條款約定的等待期內(nèi)，因此保險公司不應(yīng)承擔(dān)保險責(zé)任。2、我們認(rèn)為不需要法院再調(diào)取證據(jù)。
本院認(rèn)為，根據(jù)當(dāng)事人主張的民事法律關(guān)系的性質(zhì)，本案案由為人身保險合同糾紛。現(xiàn)圍繞本案焦點問題具體評析如下：1、關(guān)于薛XX訴請的保險金是否屬于合同約定的保險免賠事由的問題?！吨袊藟圬敭a(chǎn)保險股份有限公司健康保險附加六種重大疾病保險條款》（以下簡稱《保險條款》）規(guī)定，被保險人在等待期后，初次發(fā)生并經(jīng)專科醫(yī)生明確診斷罹患本附加條款約定的六種重大疾病，保險人應(yīng)給付保險金。本案中，等待期30天為保險期間開始之日2018年8月7日至2018年9月5日，某保險公司主張，薛XX2018年10月17日入住中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院時主訴“體檢發(fā)現(xiàn)腹膜后占位2個月”，即2018年8月17日已確診腹膜后占位，二審中，薛XX在某保險公司要求其提供2018年8月29日就診記錄的情況下，提供了運城市中心醫(yī)院影像診斷報告單，某保險公司認(rèn)為該證據(jù)可證實本案未過條款約定的30天等待期，并非是在等待期后初次發(fā)生，故屬于保險免賠的范圍。薛XX不予認(rèn)可，其認(rèn)為此時并未確診患腫瘤。對此本院認(rèn)為，《保險條款》未對“初次發(fā)生”作出定義，結(jié)合條文文義并按照通常解釋，“初次發(fā)生”應(yīng)理解為被保險人所患的重大疾病系初次通過專業(yè)機(jī)構(gòu)確診發(fā)生。薛XX以患腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤為由申請理賠，故“初次發(fā)生”時間應(yīng)為初次確診患腫瘤時間。根據(jù)已查明的事實，薛XX于2018年10月17日入院并與2018年10月22日出院診斷患腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤，屬于《保險條款》第二條約定的在30天等待期后，初次發(fā)生約定的重大疾病并經(jīng)?？漆t(yī)生明確診斷情形，屬于保險責(zé)任范圍。某保險公司主張應(yīng)以薛XX被診斷發(fā)現(xiàn)腹膜后占位的時間認(rèn)定“初次發(fā)生”的時間，但2018年8月薛XX尚未被確診患腫瘤，故某保險公司的主張不符合合同約定，本院不予支持。2、關(guān)于訴訟費的問題。根據(jù)《訴訟費交納辦法》第二十九條規(guī)定，訴訟費用由敗訴方負(fù)擔(dān)，勝訴方自愿承擔(dān)的除外。某保險公司作為案件一方當(dāng)事人發(fā)生的訴訟費用，是其不履行賠償義務(wù)而引起的訴訟，因敗訴而應(yīng)承擔(dān)的不利后果，故某保險公司關(guān)于該項主張本院不予支持。綜上所述，上訴人某保險公司的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1260元，由上訴人某保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　靳　彥
審判員　毛松偉
審判員　張山平
二〇二〇年一月三日
書記員　趙麗娜