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（2019）魯1524民初2746號 合同糾紛 一審 民事 東阿縣人民法院 2020-01-06

原告：陳XX，男，漢族，住東阿縣。
委托訴訟代理人：馬XX，東阿合縱法律服務(wù)所法律工作者。
被告：某保險(xiǎn)公司，住所地：聊城市。
負(fù)責(zé)人：姚XX：職務(wù)：總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：任XX、張XX，山東遐邇律師事務(wù)所律師。
原告陳XX與被告保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院受理后，依法適用簡易程序，公開開庭進(jìn)行了審理。原告的委托代理人馬XX及被告的委托訴訟代理人張XX到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告陳XX向本院提出如下訴訟請求：1、要求被告立即支付原告意外傷害險(xiǎn)保額1萬元;意外傷殘承保額8萬元；2、訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。事實(shí)與理由：原告系東阿縣劉集鎮(zhèn)姬莊村村民,五保戶。2018年2月23日17時(shí)許，原告在騎自行車回家的路上意外摔傷頭部，昏迷不醒，被送往醫(yī)院救治，先后住院四次。手術(shù)后，原告的傷情已構(gòu)成傷殘。2018年1月1日，原告在被告處投保了：1、醫(yī)療商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)；2、意外傷害保險(xiǎn)。原告的意外傷害發(fā)生在保險(xiǎn)期間。原告訴至法院，請求判如所訴。
被告某保險(xiǎn)公司辯稱：對發(fā)生意外事故無異議。原告作為被保險(xiǎn)人在我公司投保有醫(yī)療商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)，但原告4次住院費(fèi)用，我公司的賠償款已經(jīng)支付到原告的賬戶，分別為4422.54元，762.49元，713.52元，205.04元。另外原告的醫(yī)療費(fèi)經(jīng)過醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌報(bào)銷，農(nóng)村五保醫(yī)療住院報(bào)銷，東阿縣大病救助報(bào)銷，實(shí)際個(gè)人支付的數(shù)額，只有幾千元。對于意外傷害保險(xiǎn)，其中意外身故殘疾給付金額為80000元，醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償10000元，其中傷殘賠償金根據(jù)原告的傷殘等級在保額按照比例給付，醫(yī)療賠償金在扣除所有的報(bào)銷后，要求扣除非醫(yī)保用藥按照80%的比例，現(xiàn)原告醫(yī)療費(fèi)實(shí)際未報(bào)銷數(shù)額，傷殘級傷殘等級無法確定，原告的賠償數(shù)額暫不能夠確定。對于原告所稱我公司不予賠付是因?yàn)樵娌]有理清需要賠付的項(xiàng)目，對原告的合理損失我公司同意賠付，訴訟費(fèi)由原告承擔(dān)。
根據(jù)當(dāng)事人的陳述、辯論以及舉證質(zhì)證意見，本院認(rèn)定事實(shí)如下：
2017年12月31日，東阿縣扶貧開發(fā)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室作為投保人與被告簽訂團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)合同，原告在被保險(xiǎn)人及受益人名單中。保障內(nèi)容：1、按照《團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款》：保障項(xiàng)目：意外身故、殘疾給付，每人保險(xiǎn)金額80000元，每次意外傷害限額80000元；2、按照《附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2009）》：保障項(xiàng)目：意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，每人保險(xiǎn)金額10000元，每次事故門、急診限額：500元，給付比例100%。保險(xiǎn)期間：自2018年1月1日零時(shí)起至2018年12月31日二十四時(shí)止。保險(xiǎn)單特別約定了人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表，傷害程度按保險(xiǎn)單規(guī)定賠償最高額度的百分比為：一級傷殘100%，二級傷殘90%，…七級傷殘40%…。2018年2月23日下午5時(shí)許,原告因意外摔傷,被送往聊城市人民醫(yī)院住院治療26天,支出69346.16元。經(jīng)過醫(yī)保統(tǒng)籌，大病二次報(bào)銷，民政醫(yī)療救助報(bào)銷后，被告支付了醫(yī)療商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)4422.54元，原告自費(fèi)金額為10264.4元。后原告又因顱內(nèi)損傷后遺癥三次住院治療，分別支出醫(yī)療費(fèi)13474.3元、13232.71元、4186.82元。經(jīng)過醫(yī)保統(tǒng)籌，大病二次報(bào)銷，民政醫(yī)療救助報(bào)銷后，被告分別支付了醫(yī)療商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)713.52元、762.49元、205.04元，原告自費(fèi)金額分別為556.32元、506.56元、230.30元。經(jīng)本院委托，泰安正合司法鑒定所出具泰正司鑒所[2019]臨鑒字第1164號司法鑒定意見書，鑒定意見為：被鑒定人陳XX顱腦損傷后遺留左側(cè)肢體肌力Ⅳ級，依照《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》7.8之規(guī)定，構(gòu)成七級傷殘。原告支出鑒定費(fèi)1700元。
本院認(rèn)為，東阿縣扶貧開發(fā)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室作為投保人與被告簽訂團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)合同不違反法律強(qiáng)制性規(guī)定，屬有效合同，雙方均應(yīng)按合同約定履行義務(wù)。東阿縣扶貧開發(fā)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室依約交納了保費(fèi)，被告應(yīng)按合同約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。原告做為被保險(xiǎn)人及受益人因意外傷害致殘，據(jù)其傷殘等級及個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)數(shù)額，被告應(yīng)當(dāng)按約定支付原告殘疾保險(xiǎn)金32000元，意外醫(yī)療費(fèi)用10000元。對于鑒定費(fèi)1700元，系原告為確定傷殘等級支出的必要費(fèi)用，因在保險(xiǎn)合同中對該費(fèi)用的承擔(dān)無明確約定，并且原告又屬于扶貧救助對象，因此，該費(fèi)用由被告承擔(dān)為宜。綜上意見，根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十四條之規(guī)定，判決如下：
一、被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起十日內(nèi)給付原告陳XX殘疾保險(xiǎn)金、意外醫(yī)療費(fèi)用、鑒定費(fèi)共計(jì)43700元；
二、駁回原告陳XX的其他訴訟請求；
以上過付款均通過東阿縣人民法院賬戶過付，賬戶名稱：東阿縣人民法院，賬號：9150115040942050001488，開戶行：東阿農(nóng)村商業(yè)銀行股份有限公司郭鐵支行，行號402471600013.轉(zhuǎn)賬時(shí)必須注明案號及對方當(dāng)事人姓名。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)1025元，由原告陳XX承擔(dān)527元;被告某保險(xiǎn)公司承擔(dān)498元。
如不服本判決，可在本判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)向本院提交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提供副本，上訴于山東省聊城市中級人民法院。如在上訴期滿后七日內(nèi)未交納上訴案件受理費(fèi)的，按自動(dòng)撤回上訴處理。
審判員　　王紅云
二〇二〇年一月六日
書記員　　**陽