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（2019）豫1202民初5348號 合同糾紛 一審 民事 三門峽市湖濱區(qū)人民法院 2020-01-22

原告：楊XX，男，漢族，住三門峽市陜周區(qū)。
委托訴訟代理人：鄭X，河南銳達(dá)律師事務(wù)所律師。代理權(quán)限為特別授權(quán)。
被告：某保險公司。住所地：三門峽市、08、09號商鋪1層、2層。
負(fù)責(zé)人：張XX，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：原X，河南豫龍律師事務(wù)所律師。代理權(quán)限為特別授權(quán)。
委托訴訟代理人：翟XX，該公司員工。代理權(quán)限為特別授權(quán)。
原告楊XX與被告保險合同糾紛一案，本院于2019年12月2日立案后，依法公開開庭進(jìn)行審理。原告楊XX的委托訴訟代理人鄭X、被告陽光財險三門峽中支的委托訴訟代理人原X、翟XX均到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告楊XX向本院提出訴訟請求：1、判令被告給付保險金163450元（意外傷害殘疾保險金110000元，意外傷害醫(yī)療保險金50000元，意外傷害住院津貼3450元）；2、訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。事實(shí)和理由：原告楊XX系河南華普建設(shè)工程有限公司（以下簡稱華普公司）工作人員。2018年7月14日，原告楊XX在華普公司承包的開曼鋁業(yè)（三門峽）有限公司分解蒸發(fā)廢舊管道拆除施工過程中，被管道撞倒壓傷。當(dāng)日，原告楊XX被送往三門峽市中心醫(yī)院住院治療，經(jīng)診斷，原告楊XX的傷情為：1、失血性休克；2、骨盆多發(fā)骨折；3、腰5左側(cè)橫突骨折等。原告先后三次在三門峽市中心醫(yī)院住院72天，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)168291.06元。經(jīng)被告委托，三門峽市崤山法醫(yī)臨床司法鑒定所出具司法鑒定意見書認(rèn)定：原告的傷情為一處九級、兩處十級。據(jù)了解，華普公司在被告處投保了建筑工程團(tuán)體意外傷害保險，投保工程為分解蒸發(fā)廢舊管道拆除，意外傷害殘疾限額為500000元，附加建筑團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險限額為50000元，附加團(tuán)體意外傷害住院津貼保險限額為9000元，保險期間為2018年5月18日至2018年7月14日。原告認(rèn)為，被告與華普公司簽訂了保險合同，原告的意外事故發(fā)生在保險期間內(nèi)，被告應(yīng)當(dāng)按照保險合同約定給付保險金。被告無故拒不支付，為了維護(hù)原告的合法權(quán)益，訴至法院，望判如所請。
被告陽光財險三門峽中支辯稱：1、對案件真實(shí)性保持懷疑；2.保險合同特別約定理賠時需提供當(dāng)?shù)亟ㄖ踩鞴懿块T出具的事故證明書，該證明為證明事故真實(shí)情況的關(guān)鍵證據(jù)是保險理賠的前置條件，沒有該證明。被告不承擔(dān)賠償責(zé)任；3.原告應(yīng)當(dāng)提供有效證據(jù)證明其與投保人的關(guān)系及工作內(nèi)容。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下：2018年5月17日，華普公司向陽光財險三門峽中支投保建筑工程團(tuán)體意外傷害保險。陽光財險三門峽中支向投保人華普公司簽發(fā)保單號為1066427002018000444的《建筑工程團(tuán)體意外傷害保險A款條款（2014版）》，該保險單載明：工程名稱為分解蒸法廢舊管道拆除，保險期間自2018年5月18日0時起至2018年7月14日24時止，投保險種為建筑工程團(tuán)體意外傷害保險A款條款（2014版）（保險責(zé)任類型為意外傷害身故、每人保額為500000元，意外傷害殘疾、每人保額為500000元）、附加建筑工程團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險條款（2010版）（保險責(zé)任類型為意外傷害醫(yī)療、每人保額為50000元，賠付比例90%，免賠100元）、附加團(tuán)體意外傷害住院津貼保險條款（2010版）（保險責(zé)任類型為意外傷害住院津貼每人限額9000元，賠付日給付金額50元，免賠3天），特別約定：1、涉及醫(yī)療費(fèi)用案件按當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)保用藥標(biāo)準(zhǔn)賠付，并提供治療費(fèi)用清單；2、在理賠時，需提供當(dāng)?shù)亟ㄖ踩鞴懿块T出具的事故證明書；……4、被保險人因意外傷害而支付的符合當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，保險人對一次事故中100元以內(nèi)（含100元）的醫(yī)療費(fèi)用不承擔(dān)保險責(zé)任，對于一次事故中100元以上部分的醫(yī)療費(fèi)用按照90%比例在保險金額內(nèi)予以賠償”。
2018年7月14日，楊XX在華普公司承包的開曼鋁業(yè)（三門峽）有限公司分解蒸發(fā)廢舊管道拆除施工過程中，被管道撞倒壓傷。當(dāng)日，楊XX被送往三門峽市中心醫(yī)院住院治療45天（2018年7月14日至2018年8月28日），花費(fèi)152358.39元，出院診斷為：1、失血性休克、失血性貧血；2、骨盆多發(fā)粉碎性骨折；3、腰5左側(cè)橫突骨折；4、骶椎及骶骨骨折；5、左側(cè)脛腓骨骨折；6、膝關(guān)節(jié)損傷；7、腦挫傷；8、閉合性胸部損傷（雙側(cè)肋骨骨折、肺挫傷）；9、閉合性腹部損傷（腹腔積液）；10、創(chuàng)傷性胰腺炎；11、多臟器功能損害（急性腎損害、急性肝損害、××）；12、尿道損傷（考慮斷裂）；13、應(yīng)激性潰瘍并出血；14、肺部感染；15、低蛋白血癥；16、右肺結(jié)節(jié)；17、左腎囊腫；18、溶血性黃疸；19、骶神經(jīng)損傷；20、陰囊外傷。出院醫(yī)囑為：1、出院后繼續(xù)保持手術(shù)切口清潔、干燥；2、全身骨折處定期拍片復(fù)查（每月一次）；3、骨質(zhì)愈合前禁止下地負(fù)重及行走；如骨質(zhì)愈合前私自負(fù)重或行走存在在骨折、骨折處再移位、鋼板斷裂等固定裝置失效可能性；4、醫(yī)生指導(dǎo)下床上循序漸進(jìn)功能鍛煉，避免暴力鍛煉。5、醫(yī)生指導(dǎo)下口服阿司匹林或利伐沙班藥物預(yù)防下肢靜脈血栓；6、定期復(fù)查下肢靜脈B超（每周一次），如下肢腫脹明顯及時行下肢靜脈B超檢查排除靜脈血栓，口服抗凝藥定期復(fù)查（一周一次）凝血功能；7、根據(jù)定期拍片復(fù)查情況決定手術(shù)取出內(nèi)固定裝置及外固定裝置時間；8、參考泌尿科會診意見：繼續(xù)留置膀胱造瘺管，但須每月更換一次，半年考慮手術(shù)治療尿道損傷；9、建議我關(guān)節(jié)外科及泌尿外科定期復(fù)查（每月一次）；10、因患者多發(fā)骨折，出院后建議陪護(hù)人；11、如有任何不舒服及時我院相關(guān)科室就診。
楊XX于2018年11月29日再次入三門峽市中心醫(yī)院住院治療18天（2018年11月29日至2018年12月17日），花費(fèi)8757.33元，出院診斷為：1、骨盆骨折術(shù)后；2、左脛骨骨折術(shù)后；3、尿道損傷；4、膀胱造瘺術(shù)后；5、右側(cè)腹股溝疝；6、泌尿道感染。出院醫(yī)囑：1、骨折處定期拍片復(fù)查（每月一次）；2、骨質(zhì)愈合前禁止下地負(fù)重行走；3、定期換藥（2-3天/次），術(shù)后12拆線；4、尿道損傷定期咨詢泌尿科醫(yī)師；5、如有不舒服及時就診。
楊XX于2019年3月29日再次入三門峽市中心醫(yī)院住院治療9天（2019年3月29日至2019年4月7日），花費(fèi)6511.34元，出院診斷為：1、尿道狹窄（外傷后）；2、膀胱造瘺術(shù)后；3、骨盆骨折術(shù)后；4、左脛骨骨折術(shù)后；5、右側(cè)腹股溝疝；6、泌尿道感染。出院醫(yī)囑：1、避免劇烈活動，保持大便暢通，保持會陰部及尿道口清潔衛(wèi)生；2、院外適當(dāng)多飲水，術(shù)后1月左右拔除尿管，進(jìn)行尿道擴(kuò)張術(shù)；3、如有不適及時就診。出院后復(fù)查門診票據(jù)9張，共計664元。
2018年12月5日，陽光財險三門峽中支委托三門峽崤山法醫(yī)臨床司法鑒定所對楊XX的傷殘等級進(jìn)行鑒定，該所于2019年1月22日作出三崤山司鑒所【2018】臨鑒字第176、177、178號司法鑒定意見書，鑒定意見為：1、閉合性胸部外傷（雙側(cè)多發(fā)性肋骨骨折、雙肺挫傷）評為9級傷殘；2、左側(cè)脛腓骨骨折評為10級；3、骨盆多發(fā)性骨折評為10級傷殘。
審理中，原告楊XX提交分解蒸發(fā)廢舊管道拆除施工合同、建筑工人勞動合同、工資表，欲證明楊XX系華普公司的員工，每月工資四千多至六千多不等；提交華普公司的證明，載明：“華普公司員工楊XX，于2018年7月14日在開曼鋁業(yè)（三門峽）有限公司蒸發(fā)工序施工現(xiàn)場從事管道保溫鐵皮拆除工作時，在約1.2米的平臺上被管道撞倒壓傷。隨即送往三門峽市中心醫(yī)院進(jìn)行救治”，欲證明楊XX受傷經(jīng)過；提交中國建設(shè)銀行交易明細(xì)，欲證明出院后孟慶鋒向其支付生活費(fèi)的事實(shí)；提交高新江的證人證言，載明“我叫高新江，男，身份證號：，于2018年5月份加入華普公司，在開曼鋁業(yè)（三門峽）有限公司分解蒸發(fā)工序施工。2018年7月14日下午，我與楊XX在分解蒸發(fā)平臺上拆除管道，管道離平臺約1.2米高，作業(yè)時管道從指甲上突然脫落，將楊XX砸到壓傷，我立刻通知了孟小旦。我們隨即將楊XX送至廠區(qū)外，由孟青鋒開創(chuàng)，我和孟青鋒、孟小旦三人將楊XX送往三門峽市中心醫(yī)院救治”；提交孟小旦的證人證言，載明“我孟小旦，男，身份證號，于2018年4月份加入華普公司，在開曼鋁業(yè)（三門峽）有限公司分解蒸發(fā)工序施工，2018年7月14日楊XX在蒸發(fā)工序施工時被管道壓傷，隨即我與高新江和孟慶鋒將楊XX送往三門峽市中心醫(yī)院救治”；提交姚海濤的證人證言，載明“我叫姚海濤，男，身份證號，于2017年12月28日加入華普公司，在開曼鋁業(yè)（三門峽）有限公司分解蒸發(fā)工序施工，2018年7月14日楊XX在蒸發(fā)工序施工時被管道壓傷，隨即孟慶鋒、孟小旦和高新江將楊XX送往三門峽市中心醫(yī)院救治”，上述三份證人證言均欲證明楊XX受傷的經(jīng)過。
另查明：1、楊XX治療期間醫(yī)療費(fèi)共計168291.06元由孟慶鋒墊付；2、孟慶鋒支付楊XX院外護(hù)理費(fèi)及營養(yǎng)費(fèi)共計31212元。
本院認(rèn)為，華普公司與被告陽光財險三門峽中支簽訂的建筑團(tuán)體意外傷害保險合同系當(dāng)事人真實(shí)意思表示，且不違反法律、法規(guī)的禁止性規(guī)定，系有效合同，當(dāng)事人均應(yīng)按照合同約定履行各自的義務(wù)。合同簽訂后，華普公司按照合同約定交付了保險費(fèi)，被告陽光財險三門峽中支應(yīng)按合同約定承擔(dān)保險責(zé)任。原告楊XX為涉案保險合同指定得分解蒸發(fā)拆除廢舊管道施工合同的勞動者之一，也就是本案的被保險人，其在保險期間內(nèi)在分解蒸發(fā)廢舊管道拆除施工時，不慎被管道壓傷導(dǎo)致住院并產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)，屬于雙方合同約定的意外傷害醫(yī)療保險賠償范圍，其傷情被鑒定為一處九級、兩處十級，屬于意外傷害傷殘保險賠償范圍，且住院72天，屬于團(tuán)體意外傷害住院津貼保險賠償范圍。故原告楊XX要求被告支付意外傷害殘疾保險金110000元、意外傷害醫(yī)療保險金50000元，意外傷害住院津貼3450元，共計163450元的訴求，未超過保險限額，本院予以支持。
被告陽光財險三門峽中支辯稱根據(jù)保險合同中特別約定條款，因原告未提供當(dāng)?shù)亟ㄖ踩鞴懿块T出具的事故證明書，其無需承擔(dān)賠償責(zé)任，雖然保險合同中特別約定被保險人索賠需提供當(dāng)?shù)亟ㄖ踩鞴懿块T出具的事故證明書，但上述約定內(nèi)容并非免責(zé)事由，也未列在免責(zé)條款中。因此，不能認(rèn)為原告楊XX未提交建筑安全主管部門出具的事故證明書屬于保險人的免責(zé)事由，其只是為了確認(rèn)保險事故的真實(shí)性而設(shè)定的程序性約定，未能提供事故證明不能歸于責(zé)任免除情形。且被告陽光財險三門峽中支主張的特別約定中的條款，沒有按照《保險法》規(guī)定，作出足以引起投保人注意的提示，因此不能認(rèn)定被告陽光財險三門峽中支就上述條款向投保人履行明確說明義務(wù)，該條款不產(chǎn)生效力。綜上，被告陽光財險三門峽中支辯稱沒有法律依據(jù)，本院不予支持。
綜上所述，依照《中華人民共和國合同法》第四十一條、第六十條，《中華人民共和國保險法》第十條、第十三條、第十四條、第十七條、第二十三條第一款，最高人民法院《關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋(二)》第十一條、第十三條之規(guī)定，判決如下：
被告某保險公司支付原告楊XX保險金163450元，限于本判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)履行完畢。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)1780元（已減半），由被告某保險公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于河南省三門峽市中級人民法院。
審判員　　郭愛麗
二〇二〇年一月二十二日
書記員　　陳　瀚