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（2019）寧01民終4590號 人身保險合同糾紛 二審 民事 銀川市中級人民法院 2020-03-09

上訴人（一審被告）：某保險公司。
負責人：施X。
委托訴訟代理人：趙X，寧夏興業(yè)律師事務所律師。
被上訴人（一審原告）：寧夏眾合力拓環(huán)?？萍加邢薰尽?br>法定代表人：黃X。
委托訴訟代理人：楊X，寧夏言成律師事務所律師
上訴人因與被上訴人寧夏眾合力拓環(huán)?？萍加邢薰荆ㄒ韵潞喎Q眾合力拓公司）人身保險合同糾紛一案，不服寧夏回族自治區(qū)永寧縣人民法院（2019）寧0121民初3339號民事判決，向本院提起上訴，本院受理后，依法組成合議庭，經(jīng)過閱卷審查和詢問雙方當事人及其委托代理人，對證據(jù)和事實進行了核對，認為本案符合《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十九條第一款之規(guī)定，決定對本案不開庭審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：1、撤銷一審民事判決第一項，改判駁回被上訴人對上訴人的全部訴訟請求；2、一、二審案件受理費均由被上訴人負擔。
事實及理由：1、王保財因心率失常、疑似癲癇等自身疾病發(fā)作而暈厥倒地摔傷。2、王保財因心率失常、疑似癲癇等自身疾病發(fā)作而暈厥倒地摔傷，不屬于用人單位所應承擔工傷保險待遇法定責任的范疇。3、本案應為“責任保險合同糾紛”，原判法律關系認定錯誤。4、王保財因心率失常、疑似癲癇等自身疾病發(fā)作而暈厥倒地摔傷，不屬于本案責任保險合同的保險責任。5、被上訴人與王保財達成的雇主賠償協(xié)議對上訴人不具有法律效力。
眾合力拓公司答辯稱，本案一審判決認定事實清楚，適用法律正確，依法應予維持。上訴人的上訴請求與事實不符，且有違誠信原則，與法無據(jù)，依法應予駁回。
眾合力拓公司一審訴訟請求：1.要求被告向原告支付保險理賠金25000.00元；2.本案訴訟費用由被告負擔。
一審法院認定事實如下：2019年01月份，原告眾合力拓公司作為投保人、被保險人向被告某保險公司投保14名工作人員的雇主責任險，并向被告提供了包含受傷人員王保財在內(nèi)的雇員清單。被告向原告出具了《雇主責任保險（2004版）保險單》。雙方約定，原告向被告投保雇主責任保險，保險期間為一年，自2019年01月24日零時至2020年01月23日二十四時止；被保險人（原告）的工作人員14人，并約定了醫(yī)療費用每人責任限額為10萬元；醫(yī)療費用每人每次事故免賠額100元?！豆椭髫熑伪ｋU條款（2004版）》第三條約定：“本保險合同所稱工作人員，是指與被保險人存在勞動關系（包括事實勞動關系）的各種用工形式、各種用工期限、年滿十六周歲的勞動者及其它按國家規(guī)定和法定途徑審批的勞動者?！钡谒臈l約定：“在保險期間內(nèi)，被保險人的工作人員因下列情形導致傷殘或死亡，依照中華人民共和國法律應由被保險人承擔的經(jīng)濟賠償責任，保險人按照本保險合同約定負責賠償：（一）在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害……。”第二十九條C款約定：“經(jīng)保險人認可的醫(yī)療機構證明，暫時喪失工作能力超過五天（不包括五天）的，在超過5天的治療期間，每人／天按當?shù)卣嫉淖畹蜕钯M標準賠償誤工補助，以醫(yī)療期滿及確定傷殘程度先發(fā)生者為限，最長不超過1年。如經(jīng)過診斷被醫(yī)療機構確定為永久喪失全部（部分）工作能力，保險人按A款或B款確定的賠償金扣除已賠償?shù)恼`工補助后予以賠償?！钡谌畻l約定：“醫(yī)療費包括：（一）掛號費、治療費、手術費、檢查費、醫(yī)藥費；（二）住院期間的床位費、陪護費、伙食費、取暖費、空調(diào)費。
2019年04月21日，原告工人王保財在工作中因暈厥摔傷，后被送往寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院住院治療8天，并被診斷為：1.閉合性顱腦損傷；2.腦震蕩；3.腦挫傷；4.枕骨骨折；5.頭皮血腫等，共花費醫(yī)療費12808.57元。事故發(fā)生后，原告向其工作人員王保財賠付了醫(yī)藥費等相應的費用。后原告向被告提出理賠請求并按要求提供了相關理賠材料，被告以雇員王保財是因自身疾病導致摔傷，不屬于保險責任為由向原告出具了拒賠通知書，拒絕了原告的理賠要求。故原告訴至法院要求判如所請。
一審法院認為，原告眾合力拓公司作為投保人向被告某保險公司投保了雇主責任險，并繳納了約定的保險費，被告某保險公司出具保險單，雙方已形成保險合同關系，該保險合同系雙方真實意思表示，沒有違反法律、行政法規(guī)的效力性禁止性規(guī)定，應屬合法有效，對當事人均具有法律約束力。本案中，根據(jù)受傷人員住院病案記載：“患者入院5小時前被同事發(fā)現(xiàn)暈倒在地”并結(jié)合其他案件事實，應當認定原告工作人員王保財系在工作過程中暈厥摔傷，并結(jié)合雙方達成的保險條款約定，應當認定該事故屬于投保的雇主責任保險的賠償范圍，被告以雇員王保財因自身疾病導致的摔傷，不屬于保險責任的理由不能成立，不予支持。關于誤工費是否屬于保險的賠償范圍，因保險條款約定：“經(jīng)保險人認可的醫(yī)療機構證明，暫時喪失工作能力超過五天（不包括五天）的，在超過5天的治療期間，每人／天按當?shù)卣嫉淖畹蜕钯M標準賠償誤工補助。”根據(jù)上述約定，應當認定誤工費屬于雇主責任保險的賠償范圍。現(xiàn)原告主張誤工費10000.00元，醫(yī)療費及護理費15000.00元，雖然根據(jù)保險條款，被保險人對其工作人員作出的任何承諾、約定或賠償，對保險人沒有約束，但根據(jù)受傷人員住院治療情況，并結(jié)合疾病診斷證明書以及注意休息、避免勞累的醫(yī)囑，應當認定原告的上述主張符合法律規(guī)定，且在合理的范圍內(nèi)，應予以支持，但應扣除免賠額100.00元醫(yī)療費。依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十三條、第十四條之規(guī)定，判決：一、被告某保險公司于本判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)支付原告寧夏眾合力拓環(huán)?？萍加邢薰颈ｋU理賠款24900.00元；二、駁回原告寧夏眾合力拓環(huán)保科技有限公司的其他訴訟請求。
如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，應當加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費425.00元，已減半收取計213.00元，由被告某保險公司負擔。
二審期間，雙方均未提交新的證據(jù)。
二審查明的事實與一審一致，本院予以確認。
本院認為，某保險公司對與眾合力拓公司存在保險合同關系不持異議，雙方應按合同約定履行各自義務。對某保險公司所提上訴理由，經(jīng)查，一審法院依據(jù)審理查明的案件事實，認為根據(jù)受傷人員住院病案記載并結(jié)合其他案件事實，應當認定王保財系在工作過程中暈厥摔傷，結(jié)合雙方達成的保險條款約定，該事故屬于雇主責任保險的賠償范圍，某保險公司認為雇員王保財因自身疾病導致的摔傷，不屬于保險責任的理由不能成立，不予支持并無不當。二審期間，某保險公司亦未提交證據(jù)對其所提上訴請求予以支持，故其上訴理由缺乏事實依據(jù)，不能成立，本院不予采納。
綜上，原判認定事實清楚，適用法律正確。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十九條第一款、第一百七十條第一款第（一）項、第一百七十四條、第一百七十五條之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費426元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　馬少駿
審判員　　王　剛
審判員　　**程
二〇二〇年三月九日
書記員　　尉欣妍