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（2019）寧0121民初3339號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 永寧縣人民法院 2019-10-09

原告：寧夏眾合力拓環(huán)?？萍加邢薰?。
法定代表人：黃X。
委托訴訟代理人：楊X，寧夏言成律師事務(wù)所律師。
被告：某保險(xiǎn)公司。
負(fù)責(zé)人：施X。
委托訴訟代理人：趙X、翟X，寧夏興業(yè)律師事務(wù)所律師。
原告寧夏眾合力拓環(huán)?？萍加邢薰九c被告某保險(xiǎn)公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2019年8月19日立案受理后，依法適用簡(jiǎn)易程序，于2019年9月18日公開開庭進(jìn)行了審理。原告寧夏眾合力拓環(huán)?？萍加邢薰镜奈性V訟代理人楊X，被告某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人翟X到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告寧夏眾合力拓環(huán)?？萍加邢薰鞠虮驹禾岢鲈V訟請(qǐng)求：1.要求被告向原告支付保險(xiǎn)理賠金25000.00元；2.本案訴訟費(fèi)用由被告負(fù)擔(dān)。事實(shí)與理由：2019年01月11日，原告寧夏眾合力拓環(huán)?？萍加邢薰驹诒桓婺潮ｋU(xiǎn)公司投保雇主責(zé)任險(xiǎn)，保險(xiǎn)單號(hào)為PZXXX01964010000000003，被保險(xiǎn)人包括王保財(cái)?shù)热嗽趦?nèi)共14人，總保險(xiǎn)費(fèi)為17304.00元，保險(xiǎn)期限為1年，自2019年01月24日零時(shí)至2020年01月23日二十四時(shí)止。同日，原告依約繳納了相關(guān)保險(xiǎn)費(fèi)，合同依法成立并生效。2019年04月21日，原告工人王保財(cái)在工作當(dāng)中不慎受傷，后被送往寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院住院治療，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)12808.57元。王保財(cái)出院后，經(jīng)雙方協(xié)商達(dá)成賠償協(xié)議，由原告賠付王保財(cái)醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)等共計(jì)貳萬(wàn)柒仟余元。原告向王保財(cái)支付上述賠償費(fèi)用后，依約向被告提出理賠請(qǐng)求并按要求提供了相關(guān)理賠材料，但被告以雇員王保財(cái)是因自身疾病導(dǎo)致摔傷，不屬于保險(xiǎn)責(zé)任為由向原告出具了拒賠通知書，拒絕了原告的理賠要求。綜上，原告投保了雇主責(zé)任險(xiǎn)，原告員工王保財(cái)在保險(xiǎn)期限內(nèi)在工作當(dāng)中不慎受傷，被告作為保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)依約承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，及時(shí)履行支付保險(xiǎn)理賠金義務(wù)。現(xiàn)為維護(hù)自身合法權(quán)益，特向貴院提起訴訟請(qǐng)求，請(qǐng)求判如所請(qǐng)。
被告某保險(xiǎn)公司辯稱，一、原告提交的病案材料可以看出王保財(cái)是因自身疾病導(dǎo)致摔傷，而并非因?yàn)橥饬λ?，故原告雇員王保財(cái)受傷不屬于雙方合同約定的保險(xiǎn)范圍；二、根據(jù)雙方保險(xiǎn)條款的約定，原告所保險(xiǎn)的人員必須系具有勞動(dòng)關(guān)系的勞動(dòng)者，原告并未提交具有勞動(dòng)關(guān)系的相應(yīng)證明，故我公司不應(yīng)予以賠付；三、原告所主張的誤工費(fèi)等費(fèi)用并非在雇主保險(xiǎn)責(zé)任承擔(dān)的范圍內(nèi)，雙方約定僅對(duì)醫(yī)療費(fèi)、傷、亡等人身傷害所發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行賠付，原告主張誤工費(fèi)沒有合同依據(jù)；四、原告依據(jù)的其與王保財(cái)之間的約定作為賠付要求不符合雙方約定，雙方在保險(xiǎn)條款中約定原告與王保財(cái)所達(dá)成的賠付協(xié)議并不能當(dāng)然的約束被告；五、根據(jù)雙方合同約定，醫(yī)療費(fèi)免賠額是100元，原告不得主張?jiān)摬糠轴t(yī)療費(fèi)用；六、沒有證據(jù)能夠證實(shí)王保財(cái)系因工作原因受傷，原告應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。
當(dāng)事人圍繞訴訟請(qǐng)求依法提交了證據(jù)，本院組織當(dāng)事人進(jìn)行了質(zhì)證。對(duì)當(dāng)事人無(wú)異議的證據(jù)，如原告向法庭提交的雇主責(zé)任保險(xiǎn)（2004版）保險(xiǎn)單、工作人員名單、發(fā)票、寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院門診病歷、寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院住院病案、住院病人費(fèi)用明細(xì)清單、寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院疾病診斷證明書、寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療費(fèi)住院及門診收費(fèi)票據(jù)、寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院動(dòng)態(tài)腦電監(jiān)測(cè)報(bào)告；被告向法庭提交的雇主責(zé)任保險(xiǎn)（2004版）保險(xiǎn)單、中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款（2004版）、保險(xiǎn)人履行告知義務(wù)確認(rèn)書、拒賠通知書。因雙方當(dāng)事人對(duì)真實(shí)性沒有異議，故本院予以確認(rèn)并在卷佐證。對(duì)有異議的證據(jù)，本院認(rèn)定如下，原告為證明其事實(shí)主張向法庭提交了工資發(fā)放表、考勤表、雇主責(zé)任賠償協(xié)議書、收據(jù)、事故證明等證據(jù)，用以證明原告與受傷工作人員王保財(cái)之間存在勞動(dòng)關(guān)系，事故發(fā)生后，原告與受傷工作人員王保財(cái)達(dá)成雇主責(zé)任賠償協(xié)議書，并由原告向王保財(cái)支付醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)等共計(jì)25000.00元的事實(shí)。經(jīng)庭審質(zhì)證，被告認(rèn)為該組證據(jù)系原告與王保財(cái)之間所形成的，事故證明系原告單方制作，無(wú)法核實(shí)其真實(shí)性。本院經(jīng)審查認(rèn)為，原告提交的雇主責(zé)任賠償協(xié)議書、收據(jù)來(lái)源合法、內(nèi)容真實(shí)，本院予以采信；原告提交的工資發(fā)放表、考勤表、事故證明，因被告有異議，且本院無(wú)法核實(shí)其真實(shí)性，故本院不予采信。
根據(jù)當(dāng)事人陳述和經(jīng)審查確認(rèn)的證據(jù)，本院認(rèn)定事實(shí)如下：2019年01月份，原告寧夏眾合力拓環(huán)保科技有限公司作為投保人、被保險(xiǎn)人向被告某保險(xiǎn)公司投保14名工作人員的雇主責(zé)任險(xiǎn)，并向被告提供了包含受傷人員王保財(cái)在內(nèi)的雇員清單。被告向原告出具了《雇主責(zé)任保險(xiǎn)（2004版）保險(xiǎn)單》。雙方約定，原告向被告投保雇主責(zé)任保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間為一年，自2019年01月24日零時(shí)至2020年01月23日二十四時(shí)止；被保險(xiǎn)人（原告）的工作人員14人，并約定了醫(yī)療費(fèi)用每人責(zé)任限額為10萬(wàn)元；醫(yī)療費(fèi)用每人每次事故免賠額100元?！豆椭髫?zé)任保險(xiǎn)條款（2004版）》第三條約定：“本保險(xiǎn)合同所稱工作人員，是指與被保險(xiǎn)人存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的各種用工形式、各種用工期限、年滿十六周歲的勞動(dòng)者及其它按國(guó)家規(guī)定和法定途徑審批的勞動(dòng)者?！钡谒臈l約定：“在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人的工作人員因下列情形導(dǎo)致傷殘或死亡，依照中華人民共和國(guó)法律應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)合同約定負(fù)責(zé)賠償：（一）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害……。”第二十九條C款約定：“經(jīng)保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明，暫時(shí)喪失工作能力超過五天（不包括五天）的，在超過5天的治療期間，每人／天按當(dāng)?shù)卣嫉淖畹蜕钯M(fèi)標(biāo)準(zhǔn)賠償誤工補(bǔ)助，以醫(yī)療期滿及確定傷殘程度先發(fā)生者為限，最長(zhǎng)不超過1年。如經(jīng)過診斷被醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定為永久喪失全部（部分）工作能力，保險(xiǎn)人按A款或B款確定的賠償金扣除已賠償?shù)恼`工補(bǔ)助后予以賠償。”第三十條約定：“醫(yī)療費(fèi)包括：（一）掛號(hào)費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)；（二）住院期間的床位費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、伙食費(fèi)、取暖費(fèi)、空調(diào)費(fèi)。
2019年04月21日，原告工人王保財(cái)在工作中因暈厥摔傷，后被送往寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院住院治療8天，并被診斷為：1.閉合性顱腦損傷；2.腦震蕩；3.腦挫傷；4.枕骨骨折；5.頭皮血腫等，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)12808.57元。事故發(fā)生后，原告向其工作人員王保財(cái)賠付了醫(yī)藥費(fèi)等相應(yīng)的費(fèi)用。后原告向被告提出理賠請(qǐng)求并按要求提供了相關(guān)理賠材料，被告以雇員王保財(cái)是因自身疾病導(dǎo)致摔傷，不屬于保險(xiǎn)責(zé)任為由向原告出具了拒賠通知書，拒絕了原告的理賠要求。故原告訴至本院要求判如所請(qǐng)。
本院認(rèn)為，原告寧夏眾合力拓環(huán)保科技有限公司作為投保人向被告某保險(xiǎn)公司投保了雇主責(zé)任險(xiǎn)，并繳納了約定的保險(xiǎn)費(fèi)，被告某保險(xiǎn)公司出具保險(xiǎn)單，雙方已形成保險(xiǎn)合同關(guān)系，該保險(xiǎn)合同系雙方真實(shí)意思表示，沒有違反法律、行政法規(guī)的效力性禁止性規(guī)定，應(yīng)屬合法有效，對(duì)當(dāng)事人均具有法律約束力。本案中，根據(jù)受傷人員住院病案記載：“患者入院5小時(shí)前被同事發(fā)現(xiàn)暈倒在地”并結(jié)合其他案件事實(shí)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定原告工作人員王保財(cái)系在工作過程中暈厥摔傷，并結(jié)合雙方達(dá)成的保險(xiǎn)條款約定，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定該事故屬于投保的雇主責(zé)任保險(xiǎn)的賠償范圍，被告以雇員王保財(cái)因自身疾病導(dǎo)致的摔傷，不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的理由不能成立，本院不予支持。關(guān)于誤工費(fèi)是否屬于保險(xiǎn)的賠償范圍，因保險(xiǎn)條款約定：“經(jīng)保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明，暫時(shí)喪失工作能力超過五天（不包括五天）的，在超過5天的治療期間，每人／天按當(dāng)?shù)卣嫉淖畹蜕钯M(fèi)標(biāo)準(zhǔn)賠償誤工補(bǔ)助?！备鶕?jù)上述約定，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定誤工費(fèi)屬于雇主責(zé)任保險(xiǎn)的賠償范圍?，F(xiàn)原告主張誤工費(fèi)10000.00元，醫(yī)療費(fèi)及護(hù)理費(fèi)15000.00元，雖然根據(jù)保險(xiǎn)條款，被保險(xiǎn)人對(duì)其工作人員作出的任何承諾、約定或賠償，對(duì)保險(xiǎn)人沒有約束，但根據(jù)受傷人員住院治療情況，并結(jié)合疾病診斷證明書以及注意休息、避免勞累的醫(yī)囑，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定原告的上述主張符合法律規(guī)定，且在合理的范圍內(nèi)，應(yīng)予以支持，但應(yīng)扣除免賠額100.00元醫(yī)療費(fèi)。
綜上所述，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十條、第十三條、第十四條之規(guī)定，判決如下：
一、被告某保險(xiǎn)公司于本判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)支付原告寧夏眾合力拓環(huán)?？萍加邢薰颈ｋU(xiǎn)理賠款24900.00元；
二、駁回原告寧夏眾合力拓環(huán)?？萍加邢薰镜钠渌V訟請(qǐng)求。
如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，應(yīng)當(dāng)加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)425.00元，已減半收取計(jì)213.00元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于寧夏回族自治區(qū)銀川市中級(jí)人民法院。
審判員朱維忠
二○一九年十月九日
書記員劉立明