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（2015）鄂孝感中民二終字第00283號(hào) 意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 孝感市中級(jí)人民法院 2015-12-30

上訴人（原審被告）某保險(xiǎn)公司。住所地：湖北省孝感市。
負(fù)責(zé)人張志平，該公司經(jīng)理。
委托代理人邱雨沫，該公司員工。代理權(quán)限：代為出庭應(yīng)訴，代選鑒定機(jī)構(gòu)，代為和解，代簽收法律文書，提起上訴等。
委托代理人王斌，湖北律之心律師事務(wù)所律師。代理權(quán)限同上。
被上訴人（原審原告）湖北衍德市政建筑工程有限公司（原孝感市東鴻市政建筑工程有限公司）。住所地：湖北省孝感市。
法定代表人余建安，該公司經(jīng)理。
委托代理人彭博、黃志國，湖北熠耀律師事務(wù)所律師。代理權(quán)限：代為調(diào)查取證，查閱案卷材料，參與庭審活動(dòng)，代為承認(rèn)、放棄、變更訴訟請求，代為調(diào)解與和解，代為簽收法律文書。
上訴人因與被上訴人湖北衍德市政建筑工程有限公司（以下簡稱衍德公司）意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服孝南區(qū)人民法院(2015)鄂孝南民初字第01099號(hào)民事判決向本院提起上訴，本院于2015年12月3日立案受理后依法組成合議庭進(jìn)行了審理，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院查明，2013年7月9日，衍德公司與某保險(xiǎn)公司簽訂了一份《建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)合同》，約定意外傷害保險(xiǎn)每人保險(xiǎn)金額為500000元，意外醫(yī)療保險(xiǎn)每人保險(xiǎn)金額為50000元，免賠額100元，賠付比例80%，保險(xiǎn)期限自2013年7月10日至2013年9月28日止，2013年9月27日，保險(xiǎn)終止期變更為2014年1月9日止。2013年10月11日，衍德公司工人龍愛民在公司承建的湖北鵬虎工貿(mào)有限公司孝感工程項(xiàng)目工地施工過程中，不慎從2米高的鋼管架上摔倒，被送往孝感市第一人民醫(yī)院住院治療54天，衍德公司該項(xiàng)目工地負(fù)責(zé)人墊付醫(yī)療費(fèi)30342.90元。2014年3月11日，龍愛民傷情經(jīng)孝感明鏡法醫(yī)司法鑒定所鑒定作出孝明鏡（2014）臨鑒字第227號(hào)《法醫(yī)鑒定意見書》，認(rèn)定龍愛民人體損傷后遺癥構(gòu)成十級(jí)傷殘、誤工損失日180天、需一人護(hù)理90天、后續(xù)治療費(fèi)13000元、營養(yǎng)費(fèi)1000元。2014年4月3日，龍愛民訴至孝感市孝南區(qū)人民法院，要求衍德公司及公司負(fù)責(zé)人賠償龍愛民各項(xiàng)損失共計(jì)98367.91元。2015年1月19日，孝感市孝南區(qū)人民法院作出（2014）鄂孝南民初字第00746號(hào)民事判決書，判決衍德公司賠償龍愛民各項(xiàng)損失93859.07元。2015年5月5日，衍德公司按照生效法律文書指定的義務(wù)履行了全部賠償責(zé)任。之后衍德公司與某保險(xiǎn)公司協(xié)商要求其按保險(xiǎn)合同約定支付衍德公司墊付款項(xiàng)124201.97元未果而成訟。
另查明，2015年4月2日，孝感市東鴻市政建筑工程有限公司變更為衍德公司，并由湖北省工商行政管理局出具（鄂工商）名稱變核內(nèi)字[2015]第377號(hào)《企業(yè)名稱變更核準(zhǔn)通知書》。
原審法院認(rèn)為，投保人提出保險(xiǎn)要求，經(jīng)保險(xiǎn)人同意承保，保險(xiǎn)合同成立。本案中衍德公司向某保險(xiǎn)公司投保建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，某保險(xiǎn)公司收取保險(xiǎn)費(fèi)并為其出具發(fā)票，應(yīng)認(rèn)定雙方的保險(xiǎn)合同成立有效，雙方應(yīng)按合同履行。衍德公司承建的工地發(fā)生工人受傷的事故，且在保險(xiǎn)責(zé)任期間內(nèi)發(fā)生，某保險(xiǎn)公司應(yīng)依照保險(xiǎn)單約定支付保險(xiǎn)金。故衍德公司要求某保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金124201.97元，符合法律規(guī)定，應(yīng)予以支持。某保險(xiǎn)公司訴前已賠付龍愛民部分損失20801.79元，應(yīng)從中扣減。雙方的保險(xiǎn)合同約定免賠額100元及賠付比例80%，系雙方真實(shí)意思表示應(yīng)予以支持，故某保險(xiǎn)公司應(yīng)支付衍德公司保險(xiǎn)金78459.78元（124201.97元×80%-100元-20801.79元）。依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十條、第十三條、第十四條、第五十七條、第六十四條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條之規(guī)定，判決：一、某保險(xiǎn)公司于判決生效之日起十五日內(nèi)支付湖北衍德市政建筑工程有限公司保險(xiǎn)理賠款共計(jì)78459.78元。二、駁回湖北衍德市政建筑工程有限公司的其他訴訟請求。上述應(yīng)付款項(xiàng)，于判決生效之日起十日內(nèi)付清。如未按照本判決指定期間履行金錢給付義務(wù)，則按《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。本案受理費(fèi)1700元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
上訴人某保險(xiǎn)公司不服上述判決向本院提起上訴稱，一、投保人不得為人身保險(xiǎn)合同的受益人，衍德公司沒有保險(xiǎn)金請求權(quán)。本案為人身保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)金的請求權(quán)只能是被保險(xiǎn)人龍愛民本人，且龍愛民沒有放棄保險(xiǎn)金請求權(quán)，前案的判決書只是衍德公司對龍愛民作出的工傷補(bǔ)償，不能作為本案的定案依據(jù)。龍愛民仍然可就本保險(xiǎn)合同向我公司繼續(xù)主張賠償權(quán)利。二、我公司僅對龍愛民醫(yī)療費(fèi)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。前期醫(yī)療費(fèi)我公司已憑票據(jù)支付給了被保險(xiǎn)人龍愛民本人，再次索賠醫(yī)療費(fèi)屬于重復(fù)索賠。根據(jù)保險(xiǎn)條款，屬于保險(xiǎn)責(zé)任的有：身故保險(xiǎn)責(zé)任、殘疾保險(xiǎn)責(zé)任、燒燙傷保險(xiǎn)責(zé)任。龍愛民雖脛腓骨骨折，人體損傷達(dá)十級(jí)傷殘，但不在保險(xiǎn)合同約定的明確列舉的7級(jí)傷殘傷情之列，故殘疾賠償金不屬于保險(xiǎn)責(zé)任；在意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款中后期治療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、鑒定費(fèi)、交通費(fèi)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任。三、我公司已全部履行保險(xiǎn)責(zé)任，衍德公司再行起訴沒有依據(jù)。事故發(fā)生后，龍愛民、衍德公司和我公司三方協(xié)商一致確定理賠款為20801.79元，我公司已全額支付，龍愛民及衍德公司均無權(quán)再次向我公司索賠。綜上，請求二審法院撤銷一審判決，改判駁回衍德公司一審訴訟請求，并由衍德公司承擔(dān)本案一、二審訴訟費(fèi)用。
某保險(xiǎn)公司為支持其上訴理由向本院提交了一份《轉(zhuǎn)賬支付授權(quán)確認(rèn)書》復(fù)印件，證明被保險(xiǎn)人獲賠保險(xiǎn)金后，明確聲明該案一切賠償責(zé)任終止。
被上訴人衍德公司二審答辯稱，一、衍德公司是本案保險(xiǎn)合同的投保人，其投保的目的就是為了防范風(fēng)險(xiǎn)，在承擔(dān)了被保險(xiǎn)人各項(xiàng)損失的情況下，依法有權(quán)要求保險(xiǎn)人承擔(dān)賠償責(zé)任，有權(quán)提起訴訟。1、衍德公司與某保險(xiǎn)公司之間是保險(xiǎn)合同關(guān)系，根據(jù)合同的相對性，衍德公司具有適格的訴訟主體資格。2、衍德公司簽訂保險(xiǎn)合同的目的就是為了規(guī)避責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，在衍德公司依法承擔(dān)賠償責(zé)任后有權(quán)要求保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。如果投保人在給被保險(xiǎn)人購買了自己責(zé)任范圍內(nèi)的保險(xiǎn)，出了保險(xiǎn)范圍內(nèi)的事故，在法院判決投保人承擔(dān)了責(zé)任后無權(quán)向保險(xiǎn)人追償，那就失去了保險(xiǎn)的意義，也違背了投保人的初衷，與保險(xiǎn)精神不符，與民法原理相背，從此層面上講，衍德公司也應(yīng)當(dāng)具有訴訟主體資格。3、在（2014）鄂孝南民初字第00746號(hào)案件中，某保險(xiǎn)公司曾抗辯龍愛民不是保險(xiǎn)合同的相對人，無權(quán)提出保險(xiǎn)賠償請求，再一次證明衍德公司具有提起訴訟、請求保險(xiǎn)人依法承擔(dān)賠償責(zé)任的主體資格。且在該案中，某保險(xiǎn)公司曾提出衍德公司不是被保險(xiǎn)人，保險(xiǎn)公司不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任的抗辯理由也未被法院采納。4、衍德公司因法院的生效判決在支付了被保險(xiǎn)人龍愛民的損害賠償款后依法取得了代位求償權(quán)，衍德公司依法具有訴訟主體資格。5、某保險(xiǎn)公司曾以《轉(zhuǎn)帳支付授權(quán)確認(rèn)書》為由，已將其單方認(rèn)可的20801.79元賠償款打到衍德公司帳戶上，此行為再次表明，其認(rèn)同衍德公司有權(quán)要求保險(xiǎn)人承擔(dān)賠償責(zé)任的主體資格。二、本案保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)賠付條款依法屬無效條款，本案賠償應(yīng)當(dāng)依照民法中一般損害賠償?shù)囊?guī)定計(jì)算，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)向衍德公司支付已承擔(dān)損害賠償責(zé)任的各項(xiàng)費(fèi)用。1、本案保險(xiǎn)合同中的賠付依據(jù)已于2013年6月4日被廢止，且早于本案保險(xiǎn)合同簽訂日期2013年7月9日，再加上保險(xiǎn)單的保險(xiǎn)賠付計(jì)算條款和表格均未履行提示和說明義務(wù)，且提供的《給付表一》不完整，從騎縫章印可以看出，最重要的一部分表格沒有提供給衍德公司，更不可能作提示和說明，所以保險(xiǎn)單的保險(xiǎn)賠付條款依法屬無效條款。2、在保險(xiǎn)合同理賠條款無效的情況下，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)依照民法中一般損害賠償?shù)囊?guī)定，承擔(dān)包括醫(yī)療費(fèi)、后期治療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、鑒定費(fèi)、交通費(fèi)、精神損害撫慰金等賠償責(zé)任。三、某保險(xiǎn)公司支付的20801.79元只是其承擔(dān)賠償責(zé)任的一部分，更不是由某保險(xiǎn)公司、衍德公司和被保險(xiǎn)人龍愛民三方協(xié)商一致的最終結(jié)果。1、某保險(xiǎn)公司提交的《轉(zhuǎn)帳支付授權(quán)確認(rèn)書》，是由其在未與衍德公司和龍愛民協(xié)商一致的情況下單方書寫，衍德公司和龍愛民對此均不知情，簽字也非龍愛民所簽，該確認(rèn)書上沒有寫明約定金額和轉(zhuǎn)帳帳號(hào)，實(shí)際上是某保險(xiǎn)公司單方所為，在衍德公司和龍愛民均不知情的情況下，將20801.79元打到衍德公司的帳戶上的，此行為不是三方協(xié)商一致的結(jié)果，更不能視為承擔(dān)了所有的賠償責(zé)任。2、某保險(xiǎn)公司按自己單方意愿計(jì)算出的20801.79元，并對此所作的支付，只是其承擔(dān)責(zé)任中的一部分，對其它應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的部分，仍然應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。綜上所述，原審法院認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，懇請二審法院依法駁回上訴，維持原判。
被上訴人衍德公司二審未向本院提交新的證據(jù)。
經(jīng)庭審質(zhì)證，衍德公司對某保險(xiǎn)公司提交的證據(jù)真實(shí)性、合法性、關(guān)聯(lián)性均有異議，認(rèn)為“龍愛民”的簽名非本人所簽，且沒有加蓋某保險(xiǎn)公司公章。該證據(jù)2013年10月21日簽訂，在（2014）鄂孝南民初字第00746號(hào)案件中就應(yīng)該提交，且該證據(jù)并沒有記載達(dá)成協(xié)議的金額，無法認(rèn)定雙方最終的協(xié)議金額就是20801.79元。本院認(rèn)為，該證據(jù)未加蓋某保險(xiǎn)公司公章，本院對其真實(shí)性無法核實(shí)，且該證據(jù)的簽字時(shí)間為2013年10月21日，與某保險(xiǎn)公司2015年2月6日向龍愛民支付20801.79元的時(shí)間不相吻合，亦無法確認(rèn)龍愛民與某保險(xiǎn)公司協(xié)商的最終理賠金額為20801.79元，故本院對該證據(jù)不予采信。
經(jīng)審理查明，一審查明事實(shí)屬實(shí)，本院予以確認(rèn)。二審補(bǔ)充查明，某保險(xiǎn)公司于2015年2月6日向龍愛民銀行賬戶支付20801.79元。
結(jié)合當(dāng)事人的上訴答辯、舉證質(zhì)證及庭審調(diào)查，本案當(dāng)事人爭議焦點(diǎn)：一、衍德公司是否有權(quán)請求某保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。二、某保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的范圍，其就免責(zé)條款是否盡到提示和明確說明義務(wù)。
對于焦點(diǎn)一,本院認(rèn)為，人身保險(xiǎn)是以人的壽命和身體為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)，本案衍德公司為其工人投保的團(tuán)體人身意外傷害險(xiǎn)，是以被保險(xiǎn)人遭受的意外傷害及由此致殘或死亡為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)，故本案應(yīng)為人身保險(xiǎn)合同中的意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛。
某保險(xiǎn)公司上訴稱本案為人身保險(xiǎn)合同，龍愛民作為保險(xiǎn)合同的受益人才有權(quán)向其請求支付保險(xiǎn)金的上訴理由，本院認(rèn)為,龍愛民在（2014）鄂孝南民初字第00746號(hào)案件中已將某保險(xiǎn)公司作為被告請求賠償，但某保險(xiǎn)公司答辯稱其與龍愛民沒有合同關(guān)系，龍愛民無權(quán)向其主張權(quán)利，法院判決衍德公司向龍愛民承擔(dān)賠償責(zé)任，駁回龍愛民要求某保險(xiǎn)公司承擔(dān)賠償?shù)脑V訟請求。而本案中某保險(xiǎn)公司又稱只有龍愛民作為受益人有權(quán)向保險(xiǎn)公司請求支付保險(xiǎn)金，衍德公司無權(quán)主張。其對同一個(gè)保險(xiǎn)事故，同一份保險(xiǎn)合同作出不同的抗辯理由，且自相矛盾，其目的是逃避保險(xiǎn)責(zé)任。本院對其上訴理由不予采信。保險(xiǎn)合同成立后，衍德公司已向某保險(xiǎn)公司交納了保險(xiǎn)費(fèi)，某保險(xiǎn)公司也應(yīng)按保險(xiǎn)合同約定承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任。保險(xiǎn)責(zé)任期間內(nèi)，衍德公司承建的工地發(fā)生工人龍愛民受傷的保險(xiǎn)事故，衍德公司已按照（2014）鄂孝南民初字第00746號(hào)生效判決向龍愛民履行了賠償責(zé)任，故有權(quán)依據(jù)保險(xiǎn)合同向某保險(xiǎn)公司請求支付保險(xiǎn)金。
對于焦點(diǎn)二，某保險(xiǎn)公司上訴稱，按照保險(xiǎn)合同約定，其僅對龍愛民醫(yī)療費(fèi)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，殘疾賠償金、后期治療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、鑒定費(fèi)、交通費(fèi)均不屬于保險(xiǎn)責(zé)任。本院認(rèn)為，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第九條的規(guī)定，保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。而根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條之規(guī)定，保險(xiǎn)公司對免責(zé)條款應(yīng)向投保人作出提示和明確說明的義務(wù)，否則該條款不產(chǎn)生效力。從保單上可看到，某保險(xiǎn)公司對免賠額100元及賠付比例80%已作出明顯的提示，衍德公司對此也未提出異議，對該免責(zé)條款保險(xiǎn)公司已盡到提示和明確說明義務(wù)，本院予以支持。其它保險(xiǎn)責(zé)任條款及免責(zé)條款因保險(xiǎn)公司未向投保人提供完整的保險(xiǎn)條款，其無證據(jù)證明已向投保人盡到提示和明確說明義務(wù)，該“其它”免責(zé)條款對衍德公司不產(chǎn)生法律效力。某保險(xiǎn)公司上訴稱事故發(fā)生后，其已向龍愛民支付理賠款20801.79元，龍愛民聲明收到該款后該案一切賠償權(quán)利終止。本院認(rèn)為，某保險(xiǎn)公司并無充分的證據(jù)證明雙方協(xié)商的最終理賠金額為20801.79元及龍愛民在收到該款后放棄一切賠償責(zé)任，本院對此上訴理由不予采信。
綜上，經(jīng)合議庭評議，依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十二條第三款、第十三條第一款、第十四條、第十七條,《中華人民共和國民事訴訟法》第一七十條第一款第（一）項(xiàng)，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第九條之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1700元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　劉　錚
審判員　汪書力
審判員　胡　紅
二〇一五年十二月三十日
書記員　余艷君