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（2020）川0322民初392號 人身保險合同糾紛 一審 民事 富順縣人民法院 2020-03-10

原告：劉XX，男，漢族，職業(yè)，住四川省富順縣。
委托訴訟代理人：姜XX，四川敘府律師事務(wù)所律師。
被告：某保險公司，住所地自貢市自流井區(qū)。
負責人：甲，職務(wù)總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：乙，四川華望律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：胡XX，四川華望律師事務(wù)所實習律師。
原告劉XX與被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司自貢分公司（以下簡稱人保自貢分公司）人身保險合同糾紛一案，本院于2020年2月17日訴前調(diào)解立案后，適用簡易程序于2020年3月5日公開開庭進行了審理。原告劉XX及其委托訴訟代理人姜XX、被告人保自貢分公司委托訴訟代理人乙、胡XX到庭參加了訴訟，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告劉XX向本院提出訴訟請求：1.判令被告賠償原告保險金139520元；2.訴訟費由被告承擔。
原告所述事實和理由：2019年4月23日15時許，匡前根駕駛川ＱXXXXX號重型牽引車行駛致省道206線241ＫＭ處時，與原告駕駛的川ＣXXXXX二輪摩托車相撞，造成車輛受損，原告、廖思淑受傷的交通事故，宜賓市公安局交通警察支隊交通管理三大隊作出《道路交通事故認定書》認定匡前根承擔此事故全部責任，原告和廖思淑無責任。原告在本次意外事故受傷后，在宜賓蜀南醫(yī)院治療44天后出院。2019年10月30日，原告的損傷情況經(jīng)四川鼎誠司法鑒定中心依法評定為十級傷殘。原告在被告處購買了“祥安”意外傷害保險，約定意外醫(yī)療費用補償保險金額為16000元，意外住院津貼保險金額為14400元，意外身故、殘疾賠償金額為120000元。由于本次事故發(fā)生在保險期間內(nèi)，原告損失已超出保險限額，且在原告投保時，被告未就有關(guān)免責條款盡到提示和明確說明義務(wù)，故被告應(yīng)向原告足額賠付保險金139520元。為維護原告合法權(quán)益，特向法院起訴。
被告人保自貢分公司辯稱，1.原告請求保險金超過了保險合同約定的范圍，其殘疾賠償金應(yīng)為12000元，住院津貼為3820元，醫(yī)療費為0，總共合計為15280元，訴訟費依法承擔；2.被告履行了提示和說明義務(wù)，整個投保過程由原告操作，不存在未盡到提示和說明的義務(wù)的情形;3.對原告所述事故發(fā)生經(jīng)過及交警部門的責任認定無異議，原告在被告處購買“祥安”意外傷害保險以及事故發(fā)生在保險期間內(nèi)無異議。
本院依法組織當事人進行了舉證、質(zhì)證，對于當事人舉示的證據(jù)認定如下：
對原告提交的原告身份證復印件、被告工商登記信息、交通事故認定書、保險單、病歷、醫(yī)療費發(fā)票、鑒定意見書予以采信。
對被告提交的1.四川省分公司“祥安”意外傷害保險單；2.意外傷害保險條款；3.人身保險傷殘評定標準；4.附加意外傷害醫(yī)療保險條款（2009版）；5.附加意外傷害住院津貼保險條款（2009版）；6.手機投?！跋榘病币馔鈧ΡｋU過程的屏幕截圖；7.原告的保險營銷員保險代理合同予以采信。
本院經(jīng)審理認定事實如下：
一、2019年4月23日15時許，匡前根駕駛川ＱXXXXX號重型牽引車行駛致省道206線241ＫＭ處時，與原告駕駛的川ＣXXXXX二輪摩托車相撞，造成車輛受損，原告、廖思淑受傷的交通事故，宜賓市公安局交通警察支隊交通管理三大隊作出《道路交通事故認定書》認定匡前根承擔此事故全部責任，原告和廖思淑無責任。原告在本次意外事故受傷后，在宜賓蜀南醫(yī)院治療44天后出院。2019年10月30日，原告的損傷情況經(jīng)四川鼎誠司法鑒定中心依法評定為十級傷殘。事故發(fā)生后，原告劉XX的醫(yī)療費用已經(jīng)由事故責任方全部予以賠償。
二、原告在被告處通過手機銷售購買了“祥安”意外傷害保險，約定：1.按照《附加意外傷害醫(yī)療保險條款（2009版）》，意外醫(yī)療費用補償保險金額為16000元，其中《附加意外傷害醫(yī)療保險條款（2009版）》2.2條規(guī)定“本附加險合同適用補償原則，被保險人通過任何途徑所獲得的醫(yī)療費用補償金額總和以其實際支出的醫(yī)療費用金額為限……”2.按照《附加意外傷害住院津貼保險條款（2009版）》意外住院津貼保險金額為14400元，每次免賠日數(shù)為3天，每人每日津貼給付標準為80元……3.按照《意外傷害保險條款》意外身故、殘疾給付保險金額120000元，其中《意外傷害保險條款》2.1.2規(guī)定“在保險期間內(nèi)被保險人遭受意外傷害……保險人按《評定標準》所對應(yīng)傷殘等級的給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金……”《人身保險傷殘評定標準》第3條規(guī)定“標準的內(nèi)容和結(jié)構(gòu)……與人身保險傷殘等級相對應(yīng)的保險金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應(yīng)的保險金給付比例為100%,傷殘程度第十級對應(yīng)的保險金給付比例為10%，每級相差10%?！?br>三、原告劉XX具有保險銷售從業(yè)人員執(zhí)業(yè)證書，與中國人民人壽保險股份有限公司自貢中心支公司簽訂了保險營銷員保險代理合同，從事保險代理銷售。
本院認為，本案原、被告雙方訂立的保險合同約定明確，雙方的爭議焦點為被告是否向原告盡到了免責提示義務(wù)及保險條款按照傷殘等級對應(yīng)劃分賠付標準是否屬于“免除保險人責任的條款”。結(jié)合本案查明事實，原告作為保險銷售從業(yè)人員，從事多年保險代理銷售工作，對購買保險流程及保單上載明的按照《意外傷害保險條款》等相關(guān)附件對應(yīng)進行賠付的意思表示應(yīng)當能理解。其次，“保險金額”并不當然等于應(yīng)賠付的金額，而只是可能賠付的最高限額，因此保險條款中按傷殘等級對應(yīng)賠付比例的內(nèi)容并不屬于《中華人民共和國保險法》第十七條中規(guī)定的“免除保險人責任”的條款。因此對原告提出的在購買保險時因被告未盡明顯提示義務(wù)，從而導致傷殘按比例賠付的條款無效，應(yīng)全額賠付的主張不予支持。按照保險合同約定，關(guān)于醫(yī)療費因原告的醫(yī)療費已由第三方全額賠付，所以，被告無需對原告醫(yī)療費進行補償；關(guān)于意外住院津貼，原告住院44天，免賠3天后，被告還應(yīng)賠償原告80元/天X41天=3280元；關(guān)于意外殘疾給付，原告十級傷殘對應(yīng)10%，應(yīng)為120000元X10%=12000元；總計被告應(yīng)賠償原告15280元。
綜上所述，依照《中華人民共和國合同法》第六十條，《中華人民共和國保險法》第十四條、第十八條第四款、第二十三條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款規(guī)定，判決如下：
一、被告某保險公司在本判決生效之日起10日內(nèi)向原告劉XX給付保險金15280元。
二、駁回原告劉XX的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費3090元，減半收取為1545元，由被告某保險公司負擔170元，原告劉XX負擔1375元。
如不服本判決，可以在判決書送達之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人人數(shù)提出副本，上訴于四川省自貢市中級人民法院。
審判員　廖　軍
二〇二〇年三月十日
書記員　付志超