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（2019）豫1426民初5693號 合同糾紛 一審 民事 夏邑縣人民法院 2020-01-07

原告：代XX，男，漢族，住所地河南省夏邑縣。
委托訴訟代理人：班XX，商丘市夏邑縣立信法律服務(wù)所法律工作者。代理權(quán)限：特別授權(quán)。
被告：河南省鵬宇建設(shè)有限責任公司。住所地河南省濮陽市。
法定代表人：趙X，系該公司執(zhí)行董事。
委托訴訟代理人：彭XX，男，漢族，住所地河南省夏邑縣，系公司員工。代理權(quán)限：特別授權(quán)。
被告：某保險公司。住所地河南省商丘市睢陽區(qū)、四樓整層。
負責人：王X，系該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人:高XX，河南豫龍律師事務(wù)所律師。代理權(quán)限：特別授權(quán)。
原告代XX訴被告河南省鵬宇建設(shè)有限責任公司、某保險公司保險合同糾紛一案，本院于2019年10月15日立案受理后,依法適用簡易程序，于2019年11月8日公開開庭進行了審理。原告代XX的委托訴訟代理人班XX、被告河南省鵬宇建設(shè)有限責任公司的委托訴訟代理人彭XX及被告某保險公司的委托訴訟代理人高XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告代XX向本院提出訴訟請求：1.依法判令被告賠償原告醫(yī)療費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、誤工費、護理費、交通費等各項費用共計24000元；2.本案訴訟費由被告承擔。事實和理由：2019年6月13日，原告在夏邑××××劉莊華邑城工地上施工時受傷，受傷后即在家休息，2019年6月15日，原告無法忍受疼痛去夏邑第三人民醫(yī)院檢查治療，原告住院治療一個多月，花費近20000元。原告所在工地在被告保險公司投保了意外傷害及醫(yī)療費團體險，但至今二被告未向原告賠償損失。為此，原告訴至法院。
被告河南省鵬宇建設(shè)有限責任公司辯稱，原告系我公司職工。2019年6月13日因工地施工受傷屬實，原告當時回家休息一天，第二天去醫(yī)院，我公司在被告某保險公司處投有保險，事故發(fā)生后報險了。原告的費用應(yīng)由保險公司承擔。
被告某保險公司辯稱，1、在查清原告在投保地工受傷的基礎(chǔ)上，我司愿意依法依約進行賠償。2、根據(jù)保險合同約定，對于不符合當?shù)刂鞴懿块T規(guī)定的非醫(yī)保用藥不屬于理賠范圍。3、對于合理醫(yī)療費部分應(yīng)扣除100元免賠額后在保險金額范圍內(nèi)按80%比例給付醫(yī)療保險金。4、對于誤工費、護理費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、交通費不屬于保險合同約定的理賠范圍。
經(jīng)審理本院認定事實如下：原告代XX系河南省鵬宇建設(shè)有限責任公司的工人。2019年6月13日，在河南省鵬宇建設(shè)有限責任公司承建的夏邑華邑城小區(qū)2號樓三樓支架上施工作業(yè)過程中，不慎墜落到三樓平臺致傷。事故發(fā)生后，原告回家中休息，2019年6月15日，因疼痛嚴重，原告入住夏邑第三人民醫(yī)院住院治療，經(jīng)診斷原告的傷情為肋骨骨折、肺氣腫、肺大泡。經(jīng)治療，原告于2019年7月29日出院，共住院治療44天，花費醫(yī)療費18146.46元。
另查明，河南省鵬宇建設(shè)有限責任公司在被告某保險公司為建設(shè)夏邑華邑城小區(qū)2#8#9#樓及地下車庫投保了保額為60萬元/人的建筑施工人員團體意外傷害保險。另投保了建筑施工人員團體意外傷害保險附加意外醫(yī)療保險，保額為60000元/人，免賠額：每次100元，賠付比例：80.00%。保險期間為2019年4月24日0時起至2021年3月1日24時止。事故發(fā)生在保險期間內(nèi)。河南省鵬宇建設(shè)有限責任公司已向被告某保險公司交付保險費。事故發(fā)生后原告向被告理賠未果，原告訴至法院。
本院認為，河南省鵬宇建設(shè)有限責任公司與被告某保險公司之間簽訂的建筑施工人員團體意外傷害保險及建筑施工人員團體意外傷害保險附加意外醫(yī)療保險合同系雙方的真實意思表示。依法訂立的合同自成立時起即具有法律約束力，雙方應(yīng)按合同約定履行自己的義務(wù)，河南省鵬宇建設(shè)有限責任公司交納了保險費，履行了義務(wù)。在保險合同有效期限內(nèi)，河南省鵬宇建設(shè)有限責任公司承建的華邑城小區(qū)施工現(xiàn)場從事建筑施工工作的被保險人代XX發(fā)生意外事故，意味著保險合同約定的賠付條件成就，依約應(yīng)在河南省鵬宇建設(shè)有限責任公司投保的某保險公司自行核定的保險金額內(nèi)，按照約定方式向被保險人代XX賠付保險金。根據(jù)保險合同，某保險公司應(yīng)當賠償原告代XX意外傷害醫(yī)療保險金14437.17元〔（18146.46元-100元）×80%=14437.17元〕。被告某保險公司辯稱，應(yīng)當在意外傷害醫(yī)療保險金中扣除非醫(yī)保用藥，本院認為，醫(yī)療費系原告治療傷情的實際支出且被告某保險公司未舉證證明原告治療過程中用藥存在非醫(yī)保用藥，因此，對被告某保險公司該辯解，本院依法不予支持。原告庭后書面表示放棄除被告某保險公司應(yīng)承擔的部分外被告河南省鵬宇建設(shè)有限責任公司應(yīng)承擔的責任，系當事人對其權(quán)利的處分，本院依法予以準許。原告其他訴訟請求，無事實及法律依據(jù)本院依法不予支持。依照《中華人民共和國合同法》第八條、第六十條、第一百零七條，《中華人民共和國保險法》第二條、第十條、第十二條、第十三條、第十四條、第二十三條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條之規(guī)定，判決如下：
一、被告某保險公司賠償原告代XX意外傷害醫(yī)療保險金14437.17元，于本判決生效之日起十日內(nèi)付清；
二、駁回原告代XX的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費200元，（已減半收?。?，由原告代XX負擔80元，由被告某保險公司負擔120元。
以上給付款可匯至夏邑縣人民法院執(zhí)行款專用賬戶，開戶行：中國農(nóng)業(yè)銀行股份有限公司夏邑縣支行營業(yè)部，賬號：16×××15。
如不服本判決，可以在判決書送達之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數(shù)提出副本，上訴于商丘市中級人民法院。
審判員　　王曉穎
二〇二〇年一月七日
書記員　　劉　艷