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（2020）寧04民終211號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 固原市中級人民法院 2020-03-03

上訴人(原審被告)：某保險公司。住所地：寧夏固原市原州區(qū)。
負責人：胡X，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：單X，寧夏朔北律師事務(wù)所律師。代理權(quán)限為特別授權(quán)。
被上訴人(原審原告)：蘇XX，女，回族，寧夏固原市人，農(nóng)民，住寧夏固原市原州區(qū)。
委托訴訟代理人：馬X，寧夏蕭關(guān)律師事務(wù)所律師。代理權(quán)限為特別授權(quán)。
上訴人因與被上訴人蘇XX意外傷害保險合同糾紛一案，不服寧夏回族自治區(qū)固原市原州區(qū)人民法院（2019）寧0402民初2762號民事判決，向本院提起上訴。本院于2020年2月20日立案后，依法組成合議庭，因符合《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十九條之規(guī)定，本院經(jīng)過閱卷、調(diào)查和詢問當事人，不開庭進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：1.依法改判由某保險公司向蘇XX賠償保險金4000元；2．一、二審案件受理費由蘇XX承擔。事實和理由：一、一審判決認定《大地借款人意外傷害保險條款》第五條屬于免責條款錯誤。根據(jù)蘇XX在一審中提交的寧夏小額農(nóng)貸意外傷害保險單可以明確雙方簽訂的意外傷害保險合同應(yīng)當包括保險條款約定的內(nèi)容，除保險條款規(guī)定的責任免除外，其余部分均是對雙方具體權(quán)利、義務(wù)的明確約定；《大地借款人意外傷害保險條款》第五條屬于保險責任約定。二、一審判決以某保險公司未對涉案保險合同中的免責條款盡到特別提示義務(wù)為由，判決某保險公司向蘇XX賠償21475.80元，屬于法律適用錯誤。因為在本案中未涉及到意外傷害保險合同約定的免責內(nèi)容,《大地借款人意外傷害保險條款》第五條第(二)款約定被保險人發(fā)生保險事故后，鑒定出的傷殘等級對應(yīng)的相應(yīng)賠償金額，是意外傷害保險合同當事人就賠償金額的約定，屬于保險責任的范疇，不應(yīng)將其視為免責條款，適用關(guān)于免責條款的規(guī)定。且保險條款中關(guān)于保險金賠付比例的依據(jù)是保險行業(yè)協(xié)會統(tǒng)一制定的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》，該條款應(yīng)合法有效。三、一審判決在計算某保險公司應(yīng)賠付的保險金時，依據(jù)《人體損傷致殘程度分級》及《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用若干問題的解釋》的相關(guān)規(guī)定計算殘疾保險金屬于法律適用錯誤。本案對保險金賠付計算方式應(yīng)當遵守《大地借款人意外傷害保險條款》第五條第(二)款的約定，即某保險公司向蘇XX支付保險金4000元。
蘇XX辯稱，某保險公司要求按照保險條款規(guī)定的傷殘系數(shù)比例支付保險金，屬于保險法規(guī)定的責任免除條款。涉案保險單上雖然有蘇XX簽名及保險條款名稱，但保險單上沒保險條款的免責內(nèi)容，簽訂保險保險合同時，某保險公司既不提供保險條款，也不對保險條款中責任免除作提示或者明確說明，沒有履行法定義務(wù)，該保險條款中的免責內(nèi)容對蘇XX不發(fā)生效力。蘇XX投保時，沒有見過《人身保險傷殘評定標準》的相關(guān)內(nèi)容，某保險公司也未作提示。保險事故發(fā)生后雙方對保險金計算方式發(fā)生爭議，現(xiàn)在只能依據(jù)法律規(guī)定。某保險公司認為要按《人身保險傷殘評定標準》進行鑒定并支付保險金，但是該標準是保險公司的行業(yè)標準，既不是當事人約定標準，也不是國家規(guī)定的標準，對蘇XX不產(chǎn)生效力。綜上，請求駁回上訴，維持原判。
蘇XX一審訴訟請求：1.某保險公司向蘇XX賠付殘疾保險金40000元；2.本案訴訟費由某保險公司承擔。
一審法院認定事實：2018年5月19日，寧夏固原農(nóng)村商業(yè)銀行彭堡支行與蘇XX簽訂了《富（民/農(nóng)）卡授信借款合同》，蘇XX向彭堡支行借款40000元。同日，蘇XX在某保險公司投保了寧夏小額農(nóng)貸意外傷害保險，某保險公司簽發(fā)了保險單。蘇XX在投保單、保險單上簽名。保險單載明：被保險人為蘇XX，貸款金額為40000元，第一受益人為固原農(nóng)村商業(yè)銀行彭堡支行，主險險種為借款人意外傷害保險，保險責任為意外傷害（身故、殘疾），保險金額為40000元，貸款期限為2018年5月19日至2019年5月18日止，保險期間為2018年5月20日零時至2019年5月18日二十四時止。保險單責任免除欄用加黑字體載明：見附件《大地借款人意外傷害保險條款》《大地附加突發(fā)急性病身故保險條款》的“責任免除”部分。保險單投保人及被保險人聲明欄加黑字體載明：1.本投保人自愿向你公司購買本保險，你公司和金融機構(gòu)已將包括《大地借款人意外傷害保險條款》《大地附加突發(fā)急性病身故保險條款》在內(nèi)的涉及本保險的所有保險條款提供給本投保人，并就保險條款內(nèi)容向本投保人做了明確說明，本投保人已完全理解并認可；2.上述所填告知事項及所有本投保人提供的投保材料均屬實，如有虛假不實或隱瞞，你公司有權(quán)按照《保險法》及保險合同的規(guī)定解除合同并確定是否承擔保險責任；3.本人完全同意僅經(jīng)投保人書面申請并由你公司經(jīng)正式程序承保、修改或批注的內(nèi)容有效?！吨袊蟮乇ｋU股份有限公司大地借款人意外傷害保險條款》第五條（二）意外傷殘保險責任載明：“被保險人自遭受該意外之日起一百八十日內(nèi)以該意外為直接、完全原因而導(dǎo)致《人身保險傷殘評定標準及代碼》中所列傷殘之一的，保險人按《人身保險傷殘評定標準及代碼》中與該傷殘對應(yīng)的給付比例和意外發(fā)生之日該被保險人的保險金額的乘積給付意外傷害保險金；若至該意外發(fā)生之日起第一百八十日該被保險人的傷殘程度仍未完全確定，保險人根據(jù)該意外發(fā)生之日起第一百八十日該被保險人的身體情況進行傷殘鑒定，并據(jù)此給付意外傷殘保險金；人身保險傷殘程度等級相對應(yīng)的保險金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應(yīng)的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應(yīng)的保險金給付比例為10%，每級相差10%?！?018年8月30日17時45分，閆小紅駕駛寧DXXX07號小型普通客車沿固原市原州區(qū)六盤路非機動車道內(nèi)由東向西倒車時，與沿六盤山路由南向北在慢車道內(nèi)行駛的蘇XX騎乘的“愛嘉尼”牌兩輪電動自行車相撞，造成蘇XX受傷。蘇XX受傷后在固原市中醫(yī)院進行了住院治療，診斷為左脛骨骨折等。后經(jīng)蘇XX單方申請，固原正源司法鑒定所對原告損傷進行了鑒定（于2018年12月6日作出司法鑒定意見書），經(jīng)鑒定，蘇XX的損傷程度為十級傷殘。審理中，經(jīng)某保險公司申請，一審法院委托寧夏法庭科學司法鑒定中心對原告?zhèn)麣堖M行了鑒定（于2019年11月6日作出司法鑒定意見書），經(jīng)鑒定，蘇XX損傷程度為十級傷殘。蘇XX因該次鑒定支付了交通費360元。現(xiàn)蘇XX已償還了在寧夏固原農(nóng)村商業(yè)銀行彭堡支行的借款，某保險公司至今未向蘇XX賠付。一審法院認為：蘇XX在某保險公司投保寧夏小額農(nóng)貸意外保險，某保險公司簽發(fā)了保險單，雙方之間的意外傷害保險合同依法成立并生效。保險合同約定第一受益人為固原農(nóng)村商業(yè)銀行彭堡支行，但該受益人并非保險法意義上的受益人，保險合同約定受益人為彭堡支行的目的是蘇XX以其將來可能取得的保險金為其在彭堡支行借款提供擔保?，F(xiàn)蘇XX已償還在彭堡支行的借款，故其有權(quán)要求某保險公司賠付。蘇XX雖然在投保單、保險單上簽名，某保險公司也簽發(fā)了保險單，但某保險公司提交的證據(jù)不能證明其就保險條款中的免責條款向蘇XX進行了明確說明和提示，也不能證明其向蘇XX提供了保險條款，該免責條款不發(fā)生效力，因此，視為當事人雙方對保險金賠付標準約定不明確。為平衡當事人之間的權(quán)利義務(wù)，根據(jù)公平原則，酌情確定按照《人體損傷致殘程度分級》規(guī)定的標準計算殘疾保險金。蘇XX在事故發(fā)生時系農(nóng)村居民，故應(yīng)當按照農(nóng)村居民標準計算賠付的殘疾保險金。蘇XX損傷為十級傷殘，按照農(nóng)村居民標準計算，殘疾保險金為21475.80元（10737.90元/年X20年X10%），某保險公司應(yīng)當在借款人意外傷害保險保險金額40000元內(nèi)賠付保險金21475.80元。蘇XX要求某保險公司賠付超出21475.80元的保險金于法無據(jù)，不予支持。因某保險公司申請對蘇XX傷殘進行重新鑒定，蘇XX支付了交通費360元，該360元系蘇XX為確定其傷殘等級支付的必要的、合理的費用，應(yīng)當由某保險公司承擔。某保險公司辯稱其就保險條款中的免責條款向蘇XX進行了明確說明和提示，但其提交的證明不能證明，故其該辯稱證據(jù)不足，不予支持。綜上所述，蘇XX的訴訟請求部分成立。依照《中華人民共和國合同法》第八條、第四十四條第一款，《中華人民共和國保險法》第十條、第十二條第一款、第三款、第五款、第六款、第十七條、第六十四條，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條第一款，《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十五條第一款，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條和《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十條規(guī)定，判決：一、某保險公司于本判決生效后十日內(nèi)向蘇XX賠付保險金21475.80元；二、某保險公司于本判決生效后十日內(nèi)向蘇XX支付交通費360元；三、駁回蘇XX的其他訴訟請求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費800元，減半收取計400元，由蘇XX負擔184元，某保險公司負擔216元。
二審中，當事人均未提交新證據(jù)。一審查明事實清楚，本院二審予以確認。
本院認為，蘇XX在某保險公司投保寧夏小額農(nóng)貸意外傷害保險，某保險公司簽發(fā)了保險單，雙方之間的意外傷害保險合同合法有效，對雙方當事人具有法律約束力。保險合同約定第一受益人為固原農(nóng)村商業(yè)銀行彭堡支行，但該受益人并非保險法意義上的受益人，保險合同約定受益人為彭堡支行的目的是蘇XX以其將來可能取得的保險金為其在彭堡支行借款提供擔保?，F(xiàn)蘇XX已償還在彭堡支行的借款，故其有權(quán)要求某保險公司賠付保險金。依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條之規(guī)定：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當附格式條款，保險人應(yīng)當向投保人說明合同的內(nèi)容?！薄皩ΡｋU合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂合同時應(yīng)當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出說明，未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條規(guī)定：“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規(guī)定的免除保險人責任的條款”。本案中，某保險公司主張按照保險條款規(guī)定的“人身保險傷殘程度等級相對應(yīng)的保險金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應(yīng)的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應(yīng)的保險金給付比例為10%，每級相差10%”方式計算賠付保險金，但按比例賠付減輕保險人責任的條款屬于法定免除保險人責任情形，應(yīng)屬免責條款。某保險公司未提供證據(jù)證明其向投保人履行了明確說明義務(wù)，該條款對蘇XX不具有約束力，一審判決對此認定正確。一審判決確定由某保險公司向蘇XX賠付意外傷害殘疾保險金21475.80元未超出保險單約定的保險金額，不違反合同約定。同時，一審判決依據(jù)《人體損傷致殘程度分級》及《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用若干問題的解釋》的相關(guān)規(guī)定計算殘疾保險賠償金適用法律并無不當。某保險公司要求改判向蘇XX賠償保險金4000元的訴訟主張不能成立，本院不予支持。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費237元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　高　睿
審判員　石　磊
審判員　楊忠清
二〇二〇年三月三日
書記員　孔德穎