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（2020）寧04民終17號 健康保險合同糾紛 二審 民事 固原市中級人民法院 2020-01-16

上訴人(原審被告)：某保險公司。住所地：寧夏彭陽縣。
負責人：張XX，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：孫X，寧夏泰思律師事務(wù)所律師。代理權(quán)限為特別授權(quán)。
被上訴人(原審原告)：白XX，男，回族，寧夏彭陽縣人，農(nóng)民，初中文化，住寧夏彭陽縣。
上訴人與被上訴人白XX健康保險合同糾紛一案，不服寧夏回族自治區(qū)彭陽縣人民法院（2019）寧0425民初2225號民事判決，向本院提起上訴。本院于2020年1月3日立案后，依法組成合議庭公開開庭進行了審理。某保險公司的委托訴訟代理人孫X、被上訴人白XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：一、請求撤銷原判，依法改判駁回白XX的訴訟請求；二、一、二審案件受理費由白XX負擔。事實與理由：一、白XX存在既往病史，根據(jù)保險條款的規(guī)定，屬于責任免除情形，某保險公司不應(yīng)承擔保險責任。白XX提供的病例記載顯示，其在5年前曾因出現(xiàn)胸悶、氣短，活動后明顯加重在當?shù)蒯t(yī)院就醫(yī)，病情診斷為：冠心病、陣發(fā)性心房顫動。二、保險單保障內(nèi)容中明確約定：一般醫(yī)療費用補償，每人保險金額100萬元，等待30日，給付比例100.00%，免賠額為1萬元。根據(jù)原審法院查明的案件事實，被上訴人就醫(yī)治療產(chǎn)生醫(yī)療費68449.38元，通過社會醫(yī)療保險報銷39601.76元。根據(jù)保險條款的約定，應(yīng)當扣除免賠額1萬元，但是原審法院并未扣除，處理結(jié)果錯誤。
白XX辯稱，某保險公司上訴理由不能成立，我當初購買保險時，其公司承諾三個月觀察期內(nèi)患病不賠付，超過三個月的就賠，花費不足一萬元的不賠，一萬元以上的進行賠付。故一審判決正確，請求駁回上訴，維持原判。
白XX向一審法院提出訴訟請求：1.某保險公司支付白XX醫(yī)療費理賠金28847.62元；2.一審案件的訴訟費用由某保險公司承擔。
一審法院認定事實：2018年9月11日，白XX在某保險公司購買“人人安康”百萬醫(yī)療保險，保險期自2018年9月12日零時起至2019年9月11日24時止，投保人、被保險人均為白XX，上述保險對一般醫(yī)療費用補償，每人保險金額100萬元，等待期30日，給付比例100%，免賠額1萬元，保單特別約定項下載明“被保險人以參加社會醫(yī)療保險身份投保，但未以參加社會醫(yī)療保險身份就診并結(jié)算的，保險金給付比例為60%”?！度巳税部滇t(yī)療保險條款》2.2.1規(guī)定：被保險人因下列原因而支出醫(yī)療費用的，保險人不承擔給付保險金責任：……（5）在獲得被保資格前所患既往癥及保險單中特別約定的除外疾?。?hellip;…某保險公司對保險合同免責條款未作提示、說明。白XX因冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性心肌梗死、心律失常-陣發(fā)性房顫、Killip1級、高血壓（3級，很高危）于2019年5月30日在固原市人民醫(yī)院住院治療，2019年6月3日出院并于次日在空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院繼續(xù)治療，2019年6月7日治療完畢出院，期間共支出門診、住院醫(yī)療費68449.38元，通過社會醫(yī)療保險報銷39601.76元。另查明，白XX購買上述保險前曾患冠心病、陣發(fā)性心房顫動。上述事實有《人人安康醫(yī)療保險條款》、保險單抄件、病歷、出院證、醫(yī)保報銷核定表及當事人陳述可證實，本院對上述事實及證據(jù)予以確認。
一審法院認為，白XX在某保險公司投保醫(yī)療保險，并足額繳納了保費，涉案醫(yī)療保險合同依法成立、合法有效?！吨腥A人民共和國保險法》第十七條規(guī)定“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”。該案中，某保險公司未提交相關(guān)證據(jù)證明其就免責條款向白XX以書面或者口頭形式作出明確說明或提示，故《人人安康醫(yī)療保險條款》中的免責條款不產(chǎn)生效力，某保險公司作為涉案保險合同的保險人應(yīng)當依照合同約定承擔給付保險金的責任。因白XX以參加社會醫(yī)療保險身份投保，并以參加社會醫(yī)療保險身份就診并結(jié)算，故該案保險金給付比例為100%。白XX已通過社會醫(yī)療保險獲得醫(yī)療補償39601.76元，超過保險免賠額，依照《人人安康醫(yī)療保險條款》2.1.3第（1）項規(guī)定，某保險公司應(yīng)付白XX醫(yī)療保險金（68449.38元-39601.76元）X100%=28847.62元。綜上所述，依照《中華人民共和國保險法》第十三條、第十七條、第二十三條之規(guī)定，判決：某保險公司于該判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)支付原告白XX保險金28847.62元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費521元，減半收取計260.5元，由某保險公司負擔。
二審中，當事人均未提交新證據(jù)。一審法院認定事實清楚，本院予以確認。
本院認為，本案二審爭議的焦點是某保險公司是否就保險條款約定的責任免除情形向投保人白XX履行了明確的提示說明義務(wù)。某保險公司上訴主張白XX明知存在既往病史而投保，根據(jù)保險條款第2.2.1規(guī)定：被保險人因下列原因而支出醫(yī)療費用的，保險人不承擔給付保險金責任：……（5）在獲得被保資格前所患既往癥及保險單中特別約定的除外疾病，保險人不應(yīng)當承擔保險責任。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第九條規(guī)定，保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規(guī)定“免除保險人責任的條款”。某保險公司上訴主張所依據(jù)的保險條款屬于事先擬定、重復(fù)使用的免責格式條款。又根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條第二款的規(guī)定，某保險公司作為保險人，應(yīng)向投保人白XX盡到提示說明義務(wù)，但其在一、二審中均未提供有效證據(jù)證實已履行了該義務(wù)，應(yīng)承擔舉證不能的法律后果。即該免責條款并不產(chǎn)生效力，其上訴主張不予理賠的理由依法不能成立，本院不予支持。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回。一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項規(guī)定,判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費521元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　高　睿
審判員　石　磊
審判員　楊忠清
二〇二〇年一月十六日
書記員　張　莉