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（2019）浙1124民初2751號 人身保險合同糾紛 一審 民事 松陽縣人民法院 2020-01-17

原告：林XX，男，漢族，住松陽縣。
被告：某保險公司，住所地：松陽縣，統(tǒng)一社會信用代碼：91331124848630XXXX。
負(fù)責(zé)人：陳X，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：邱X，該公司職工。
原告林XX與被告人身保險合同糾紛一案，原告于2019年11月5日向本院提起訴訟。本院受理后，依法適用簡易程序，于2019年12月10日、12月27日兩次公開開庭進行審理。原告林XX、被告某保險公司委托訴訟代理人邱X到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告林XX向本院提出訴訟請求：一、被告支付原告保險金23024.46元；二、被告承擔(dān)本案全部訴訟費用。事實和理由：2017年11月，原告購買了被告的《農(nóng)村小額意外傷害保險》（保單號：PEXXX01733252891Z09116）、《機動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險》（保單號：PEXXX1733250000004882）、《機動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險》（保單號：PEXXX1733250000004812）各一份。三份保險的保險期間均為12個月，自2017年11月07日零時起至2018年11月06日二十四時止。2018年11月，原告又向被告購買了《人身意外傷害保險》(保單號：PEXXX01833252891Z04100)、《機動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險》（保單號：PEXXX1733250000003629）各一份，保險期間均為自2017年11月07日零時起至2018年11月06日二十四時止。2018年5月11日9時許，原告駕駛KJW239號三輪載貨車途經(jīng)四都鄉(xiāng)下包村路段時不慎撞上路邊行道樹，造成原告受傷、車輛損壞的交通事故。交警認(rèn)定原告負(fù)事故全部責(zé)任。原告因本次事故共住院4次，分別是2018年5月11日至2018年6月5日；2018年6月15日至2018年6月30日；2018年12月24日至2018年12月28日；2018年12月28日至2019年1月2日。前兩次的住院費和門診費已經(jīng)由社保和被告賠償。后兩次是在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院住院治療，分別花去醫(yī)療費54582.56元、6340.94元，社保部門分別賠付35007.84元、2891.20元。醫(yī)療費社保未賠付的部分計23024.46元，原告向被告申請賠償社保未賠的部分醫(yī)療費，被告拒賠。原告認(rèn)為事故發(fā)生在保險期間，醫(yī)療費應(yīng)在保險合同的賠付范圍之內(nèi)，原告已按約向被告提交了相關(guān)的證據(jù)以及資料，被告理應(yīng)向原告支付事故保險金23024.46元，被告拒絕支付的行為侵害了原告的合法權(quán)益?，F(xiàn)提出上述訴求。
被告某保險公司辯稱：對于原告醫(yī)療費社保未賠付的部分無異議。但原告的保險責(zé)任期限為2017年11月07日零時起至2018年11月06日二十四時止，原告2018年12月24日至2018年12月28日和2018年12月28日至2019年1月2日兩次住院治療超出了保險責(zé)任期限，即使根據(jù)《中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司機動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險條款》2.1.3（2）規(guī)定的情形，原告也不符合賠付條件，所以被告無需賠付，《農(nóng)村小額意外傷害保險》已經(jīng)賠滿，也無需再賠付，故請求駁回原告的訴求。
本案經(jīng)審理查明，2017年11月3日原告在被告處投保了《機動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險》（保單號：PEXXX1733250000004812）一份，11月6日，原告在被告處投保了《農(nóng)村小額意外傷害保險》（保單號：PEXXX01733252891Z09116）、《機動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險》（保單號：PEXXX1733250000004882）各一份，三份保險的保險期限均為12個月，自2017年11月07日零時起至2018年11月06日二十四時止。案涉保險單中載明：“鑒于投保人已仔細(xì)閱讀了本保險所適用的保險條款，并已知悉了保險條款中免除保險人責(zé)任的內(nèi)容（包括但不限于責(zé)任免除、投保人被保險人義務(wù)、保險金申請與給付等），愿意以上述保險條款的約定為基礎(chǔ)向保險人投保……保險，并按本保險合同約定交付保險費，保險人同意按照本保險合同的約定承擔(dān)保險責(zé)任，特立本保險單為憑”?！掇r(nóng)村小額意外傷害保險》（保單號：PEXXX01733252891Z09116）載明：“意外醫(yī)療費用補償，每人保險金額￥20000.00元”，“被保險人參加過社會醫(yī)療保險的（含農(nóng)村合作醫(yī)療保險），意外醫(yī)療費用補償責(zé)任免賠為零，給付比例為100%……”《機動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險》（保單號：PEXXX1733250000004812）載明：“意外醫(yī)療費用補償，每人保險金額￥50000.00元，每次事故門、急診限額500元，每次事故免賠額100元，給付比例80%，保險人給付意外醫(yī)療保險金不超過保險金額的20.00%……”《機動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險》（保單號：PEXXX1733250000004882）載明：“意外醫(yī)療費用補償，每人保險金額￥100000.00元，每次事故門、急診限額500元，每次事故免賠額100元，給付比例80%，保險人給付意外醫(yī)療保險金不超過保險金額的20.00%……”兩份《機動車輛駕駛?cè)藛T意外傷害保險》投保單上在投保人聲明處均有原告簽名，投保人聲明內(nèi)容為“1、保險人所提供的投保單已附投保險種所適用的條款，保險人已向本人詳細(xì)介紹了條款，尤其是對其中免除保險人責(zé)任的條款（包括但不限于責(zé)任免除，投保人被保險人義務(wù)、保險金申請與給付等），以及本保險合同中付費約定和特別約定的內(nèi)容向本人作了明確說明，本人已充分理解并接受上述內(nèi)容，同意以此作為訂立保險合同的依據(jù)。2、上述所填寫內(nèi)容及其他本人所填投保資料為保險合同的重要組成，均屬事實”；保險條款載明“……保險期間屆滿被保險人治療仍未結(jié)束的，保險人所負(fù)保險責(zé)任期限可按下列約定延長：門診治療者，自保險期間屆滿次日起計算，以15日為限；保險期間屆滿被保險人仍在住院治療的，自保險期間屆滿次日起計算，至出院之日止，最長以90日為限。保險人累計給付的醫(yī)療費用保險金的責(zé)任以保險金額的一定比例為限，該比例在保險單中載明。意外醫(yī)療保險責(zé)任適用補償原則。被保險人通過任何途徑所獲得的醫(yī)療費用補償金額總和以其實際支出的醫(yī)療費用金額為限”。2018年5月11日，原告林XX發(fā)生交通事故，后因此先后四次住院治療。
另查明，原告前兩次住院及門診醫(yī)療費部分，原告報損金額為47796.89元，被告核減金額為19378.13元，核定的賠償范圍金額為28418.76元，依據(jù)三份保單共實際賠付原告醫(yī)藥費金額為28857.2元，理賠順序為《農(nóng)村小額意外傷害保險》賠付20000元，接著由《機動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險》（保單號：PEXXX1733250000004812）賠付6655元（＜28418.76元-20000元-100元＞X80%），最后由《機動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險》（保單號：PEXXX1733250000004882）賠付2202.2元（＜28418.76元-20000元-5566元-100元＞X80%）。原、被告在庭審中均認(rèn)可在理賠時并未約定三份保險醫(yī)療費的賠償順序。
現(xiàn)原告認(rèn)可前兩次的住院及門診費用已由被告賠償，但因2018年12月24日至2018年12月28日，2018年12月28日至2019年1月2日，社保部門未報銷的23024.46元被告拒絕賠付，故提起本次訴訟。
本院認(rèn)定上述事實的證據(jù)有：道路交通事故認(rèn)定書、保險單及保險單抄件、投保單、出院記錄、收費票據(jù)及住院病人歸類費用匯總報表、住院費用結(jié)算單、報銷結(jié)果告知單以及原、被告在庭審中的陳述等。
本院認(rèn)為，原告林XX與被告某保險公司間的保險合同合法有效，雙方均應(yīng)依約履行。關(guān)于被告提出的依據(jù)《中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司機動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險條款》規(guī)定，2018年12月24日至2018年12月28日和2018年12月28日至2019年1月2日兩次住院時間均超出了《機動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險》合同中約定的保險責(zé)任期限，且不符合約定的延長情形，故該保險不能賠付原告在此期間的醫(yī)療費用的抗辯，因相應(yīng)的投保單上均有原告簽名，投保單上原告聲明保險人已對合同條款作出明確說明，故該保險責(zé)任期限條款合法有效，本院對被告該抗辯予以采納。關(guān)于被告提出的《農(nóng)村小額意外傷害保險》已經(jīng)在原告前兩次住院時賠付了醫(yī)療費的最高限額20000元，故該份保險合同也無保險金可賠的抗辯，本院分析如下：原告作為普通消費者，投保多份保險的目的就是為了獲得多重保障，確保在遭遇保險事故時盡可能的通過保險賠償使損失得到彌補，而被告作為專業(yè)的保險公司，在原告多份保險均投保在其處時，根據(jù)誠實信用原則，理應(yīng)為原告提供最優(yōu)的賠付方案，除非原告自愿放棄該種利益或與被告就賠付方案達成一致，但本案被告并未履行上述義務(wù)。事實上，本案最優(yōu)的理賠方案為原告前兩次住院及門診費用先從《機動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險》（保單號：PEXXX1733250000004882）中賠付20000元（＜被告核定的28418.76元-100元＞X80%=22655.008元，該金額大于醫(yī)療費保險金額20000元＜100000元X20%＞，以賠付20000元為限），接著從《機動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險》（保單號：PEXXX1733250000004812）中賠付6655元（＜被告核定的28418.76元-100元-20000元＞X80%=6655元），再從限制保險責(zé)任約定最少的《農(nóng)村小額意外傷害保險》中賠付2202.2元（前兩次共賠付的28857.2元-20000元-6655元），故在被告未提供證據(jù)證明原告后兩次住院費用不符合《農(nóng)村小額意外傷害保險》賠付條件的情形下，原告后兩次住院費用理應(yīng)在該份保險合同的保險限額內(nèi)予以賠償，即被告尚需賠付原告17797.8元（20000元-2202.2元）。綜上，原告合理的訴求，本院予以支持。依照《中華人民共和國合同法》六十條、一百零七條、一百零九條，《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條第一款，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十三條第二款之規(guī)定，判決如下：
一、被告某保險公司于本判決生效之日起十日內(nèi)賠付原告林XX醫(yī)療費17797.8元；
二、駁回原告林XX的其他訴訟請求。
如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的利息。
案件受理費376元，減半收取188元，由原告林XX負(fù)擔(dān)43元，被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司松陽縣支公司負(fù)擔(dān)145元。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于浙江省麗水市中級人民法院。
審判員　　米超鋒
二〇二〇年一月十七日
法官助理劉彥雙
書記員葉凱