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（2018）甘0302民初695號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 金昌市金川區(qū)人民法院 2020-02-10

原告：孫X，男，漢族，生于1968年9月5日，甘肅省永昌縣人。
委托訴訟代理人：高X，甘肅金天元律師事務(wù)所律師。
被告：某保險(xiǎn)公司。
負(fù)責(zé)人：盧XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：楊X，男，漢族，生于1992年12月30日，某保險(xiǎn)公司理賠部員工，住金昌市金川區(qū)。
原告孫X訴被告人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2018年3月7日立案后，依法適用簡(jiǎn)易程序，由審判員李春慧獨(dú)任審判，公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。孫X及其委托代理人高X、某保險(xiǎn)公司委托代理人楊X到庭參加訴訟，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
孫X向本院提出訴訟請(qǐng)求：1、判令被告給付保險(xiǎn)金104223.05元（醫(yī)藥費(fèi)3684.65元、殘疾賠償金（十級(jí)）51386元、鑒定費(fèi)1500元、誤工費(fèi)5850元、護(hù)理費(fèi)981元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)900元、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)500元、交通費(fèi)500元、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)6980.4元、后續(xù)治療費(fèi)31941元）；2、訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。事實(shí)及理由：2016年9月8日，張掖金志信息技術(shù)有限公司向被告某保險(xiǎn)公司為其承攬的永昌縣2016年農(nóng)業(yè)水價(jià)綜合改革試點(diǎn)項(xiàng)目工程購(gòu)買了不記名團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)（平安建筑工程團(tuán)體意外傷害險(xiǎn)60萬(wàn)元/人，平安建筑工程團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)5萬(wàn)元/人）。2016年10月15日，原告孫X受張掖金志信息技術(shù)有限公司指派在深圳市宏電技術(shù)股份有限公司中標(biāo)承攬的《永昌縣2016農(nóng)業(yè)水價(jià)綜合改革試點(diǎn)項(xiàng)目升級(jí)改造智能化機(jī)井設(shè)施》水源東溝施工地干活時(shí)被井管砸傷手指，在永昌縣第二人民醫(yī)院住院治療9天，被診斷為左手中指末節(jié)離斷傷，造成原告損失104223.05元。保單載明發(fā)生意外傷害事故，賠償醫(yī)療費(fèi)50000元、意外傷害保險(xiǎn)金600000元，原告主張的損失在保險(xiǎn)合同約定范圍之內(nèi)，被告作為保險(xiǎn)人，應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同約定向原告賠償。為維護(hù)合法權(quán)益，提起訴訟。
某保險(xiǎn)公司辯稱，張掖金志信息技術(shù)有限公司向被告購(gòu)買建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)屬實(shí)。按照保險(xiǎn)合同約定，意外傷害醫(yī)療費(fèi)50000元/人、意外身故或殘疾保險(xiǎn)金60萬(wàn)元/人。孫X在施工工地發(fā)生保險(xiǎn)事故后，被告按照保險(xiǎn)合同約定向原告賠付醫(yī)療費(fèi)的80%即2844.86元。因原告?zhèn)麣埌凑铡度梭w損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)未構(gòu)成傷殘，故被告不應(yīng)向原告賠償傷殘賠償金。
當(dāng)事人圍繞訴訟請(qǐng)求依法提交了證據(jù)，本院組織當(dāng)事人進(jìn)了證據(jù)交換和質(zhì)證。孫X提交下列證據(jù)：1、中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司短期健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)保險(xiǎn)單；2、永昌縣2016農(nóng)業(yè)水價(jià)綜合改革試點(diǎn)項(xiàng)目工程《施工協(xié)議》；3、永昌縣清河水利管理處農(nóng)業(yè)水價(jià)綜合改革試點(diǎn)項(xiàng)目機(jī)井智能計(jì)量控制箱安裝工程推進(jìn)會(huì)會(huì)議紀(jì)要、簽到表；4、永昌縣第二人民醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、出院證明書(shū)、用藥清單；5、司法鑒定意見(jiàn)書(shū)。經(jīng)質(zhì)證，某保險(xiǎn)公司對(duì)證據(jù)1、2、3、4無(wú)異議，對(duì)證據(jù)5鑒定結(jié)論真實(shí)性無(wú)異議，但對(duì)傷殘等級(jí)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)有異議，認(rèn)為傷殘等級(jí)應(yīng)當(dāng)按照《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)予以評(píng)定，孫X不構(gòu)成傷殘。某保險(xiǎn)公司提交下列證據(jù)：1、張掖金志信息技術(shù)有限公司某保險(xiǎn)公司簽訂的投保單打印件兩張；2、平安建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款。經(jīng)質(zhì)證，孫X對(duì)證據(jù)1、2均無(wú)異議，但認(rèn)為傷殘等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該按照職工工傷傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)鑒定。某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)按照《人身?yè)p傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)對(duì)孫X傷情進(jìn)行鑒定，甘肅津偉司法鑒定所鑒定意見(jiàn)為不構(gòu)成傷殘。經(jīng)質(zhì)證，孫X對(duì)鑒定結(jié)論不予認(rèn)可，認(rèn)為應(yīng)當(dāng)按照《勞動(dòng)能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定；平安金昌中心支公司對(duì)鑒定結(jié)論無(wú)異議。對(duì)當(dāng)事人無(wú)異議的證據(jù)本院予以確認(rèn)。根據(jù)當(dāng)事人陳述及審查確認(rèn)的證據(jù)，本院認(rèn)定事實(shí)如下：2016年9月8日，張掖金志信息技術(shù)有限公司作為投保人向某保險(xiǎn)公司為永昌縣2016年農(nóng)業(yè)水價(jià)綜合改革試點(diǎn)項(xiàng)目工程施工人員（工程地址：甘肅省永昌縣清河灌區(qū)、四壩灌區(qū)）購(gòu)買了不記名平安建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期限為2016年9月9日零時(shí)起至2017年9月8日24時(shí)止，保險(xiǎn)金額為意外傷害身故或殘疾60萬(wàn)元/人、意外傷害醫(yī)療5萬(wàn)元/人。張掖金志信息技術(shù)有限公司向某保險(xiǎn)公司交納了保險(xiǎn)費(fèi)，并填寫(xiě)了投保單，投保單的投保人告知聲明書(shū)欄載明：“我公司已就綜合福利保險(xiǎn)事宜與全部被保險(xiǎn)人進(jìn)行了宣導(dǎo)和溝通，凡參與該保險(xiǎn)的的全部被保險(xiǎn)人均符合險(xiǎn)種條款所約定的投保條件，并了解保障內(nèi)容且同意由我單位統(tǒng)一辦理投保事項(xiàng)；我單位確認(rèn)已收到了投保險(xiǎn)種條款，且保險(xiǎn)人對(duì)投保險(xiǎn)種條款進(jìn)行了說(shuō)明尤其對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任條款、免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款、合同解除條款進(jìn)行了明確說(shuō)明；對(duì)投保險(xiǎn)種條款尤其是保險(xiǎn)責(zé)任條款、免除保險(xiǎn)人的責(zé)任條款、合同解除條款以及產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)（如有）、投保須知、特別約定等，我單位均已認(rèn)真閱讀、理解并同意遵守。本投保單填寫(xiě)，本告知聲明書(shū)以及所附飛被保險(xiǎn)人清單的各項(xiàng)內(nèi)容均屬真實(shí)，并作為本保險(xiǎn)合同的組成部分，如有隱瞞或不實(shí)告知，本單位愿意承擔(dān)由此帶來(lái)的法律后果”，張掖金志信息技術(shù)有限公司在投保單位加蓋了公章。
《中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司平安建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款》第五條約定：“在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在指定的施工區(qū)域或生活區(qū)域（施工區(qū)域或生活區(qū)域以承保時(shí)投保人提供的施工合同或施工圖樣說(shuō)明為準(zhǔn)）內(nèi)從事建筑施工與建筑施工相關(guān)的工作因遭受意外傷害事故導(dǎo)致的圣姑、傷殘或醫(yī)療費(fèi)用支出的，保險(xiǎn)人依照下列約定給付保險(xiǎn)金，且身故保險(xiǎn)金及傷殘保險(xiǎn)金累計(jì)給付不超過(guò)意外傷害保險(xiǎn)金額，醫(yī)療保險(xiǎn)金累計(jì)給付不超過(guò)意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額。（一）身故保險(xiǎn)責(zé)任…；（二）傷殘保險(xiǎn)責(zé)任。在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在施工現(xiàn)場(chǎng)或施工期限指定的生活區(qū)域內(nèi)從事建筑施工相關(guān)的工作時(shí)遭受意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故造成本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》（標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)為JR/T0083-2013）所列傷殘之一的，保險(xiǎn)人按該表所列給付乘以意外傷害保險(xiǎn)金額給付傷殘保險(xiǎn)金。如180日治療仍未結(jié)束，按當(dāng)時(shí)的身體情況進(jìn)行傷殘鑒定，并據(jù)此給付傷殘保險(xiǎn)金；（三）醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任。在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在施工現(xiàn)場(chǎng)或施工期限指定的生活區(qū)域內(nèi)從事建筑施工及與建筑施工相關(guān)的工作時(shí)遭受意外傷害事故，保險(xiǎn)人就事故發(fā)生之日起180天內(nèi)實(shí)際支出的按照當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定報(bào)銷的、必要、合理的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)人民幣100元的部分按照80%的比例給付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金，其中住院床位費(fèi)每日按照給付金額不得超過(guò)20元，檢查費(fèi)用每次每項(xiàng)給付金額不得超過(guò)300元，保險(xiǎn)期間檢查費(fèi)用累計(jì)給付金額不得超過(guò)1000元”。保險(xiǎn)條款的附表為《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》（標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)為JR/T0083-2013），其中載明“傷殘程度第一級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為100%，傷殘程度第十級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為10%，每級(jí)相差10%”。某保險(xiǎn)公司對(duì)保險(xiǎn)條款第五條第二項(xiàng)《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》、第三項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任中比例賠付醫(yī)療費(fèi)條款未進(jìn)行提示。
2016年10月15日，孫X在永昌縣2016年農(nóng)業(yè)水價(jià)綜合改革試點(diǎn)項(xiàng)目清河灌區(qū)升級(jí)改造智能化機(jī)井設(shè)施工程水源東溝工地干活時(shí)被井管砸傷手指，在永昌縣第二人民醫(yī)院住院治療9天，被診斷為左手中指末節(jié)離斷傷，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)3684.65元。某保險(xiǎn)公司賠付醫(yī)療費(fèi)2844.86元元。
本院認(rèn)為，張掖金志信息技術(shù)有限公司與某保險(xiǎn)公司之間的保險(xiǎn)合同合法有效。孫X作為被保險(xiǎn)人發(fā)生了保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)事故，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照約定給付保險(xiǎn)金。某保險(xiǎn)公司提交的投保單載明投保人已收到保險(xiǎn)條款，并向投保人履行了保險(xiǎn)條款的明確說(shuō)明義務(wù)，故《中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司平安建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款》對(duì)孫X具有約束力。根據(jù)《中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司平安建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款》第五條約定，保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)責(zé)任為醫(yī)療保險(xiǎn)金與死亡傷殘保險(xiǎn)金兩部分，誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)等其他損失不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，孫X主張?jiān)摬糠謸p失沒(méi)有合同依據(jù)?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋（二）》第九條規(guī)定，保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”，根據(jù)該規(guī)定，《中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司平安建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款》第五條第二項(xiàng)關(guān)于按照《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》比例給付意外傷殘保險(xiǎn)金、第三項(xiàng)關(guān)于按照80%比例賠付醫(yī)療費(fèi)約定均屬于免責(zé)條款。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)履行提示和明確說(shuō)明二項(xiàng)義務(wù)，未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生法律效力。某保險(xiǎn)公司提交的投保單中投保人告知聲明書(shū)載明某保險(xiǎn)公司對(duì)保險(xiǎn)條款及免責(zé)條款進(jìn)行了明確說(shuō)明，某保險(xiǎn)公司無(wú)據(jù)證實(shí)其對(duì)上述條款內(nèi)容做了足以引起投保人注意的提示，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為對(duì)上述條款未履行提示義務(wù)，關(guān)于定殘標(biāo)準(zhǔn)及比例賠付醫(yī)療費(fèi)的約定未發(fā)生法律效力。孫X治療產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)3684.65元未超過(guò)意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金上限，平安金昌中心支公司應(yīng)當(dāng)全額賠付，扣除已給付的2844.86元，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)給付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金839.79元。雙方對(duì)傷殘認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生爭(zhēng)議，因《勞動(dòng)能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)分級(jí)》適用于職工在職業(yè)活動(dòng)中因公負(fù)傷和因職業(yè)病致殘程度的鑒定，而孫X與平安金昌中心支公司之間系商業(yè)人身保險(xiǎn)合同關(guān)系，不存在勞動(dòng)關(guān)系，孫X主張按照《勞動(dòng)能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)分級(jí)》（GB/T16180-2014）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定傷殘沒(méi)有依據(jù)。雙方未明確約定傷殘認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)情形下，應(yīng)當(dāng)適用最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國(guó)家安全部發(fā)布的《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行傷殘認(rèn)定。孫X傷情經(jīng)甘肅津偉司法醫(yī)學(xué)鑒定所參照《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定不構(gòu)成傷殘，其主張意外傷殘保險(xiǎn)金沒(méi)有事實(shí)依據(jù)。綜上所述，對(duì)于孫X要求某保險(xiǎn)公司給付醫(yī)療保險(xiǎn)金839.79元的訴訟請(qǐng)求本院予以支持；其他訴訟請(qǐng)求沒(méi)有事實(shí)依據(jù)，本院不予支持。依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條、第二十三條第一款、《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋（二）》第九條規(guī)定，判決如下：
一、被告某保險(xiǎn)公司給付原告孫X意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金839.79元。限判決生效后十日內(nèi)履行；
二、駁回原告孫X其他訴訟請(qǐng)求。
如果未按照本判決指定期間履行金錢給付義務(wù)，按照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)1192（已減半收取），由原告孫X負(fù)擔(dān)1180元，被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)10元。
如不服本判決，可自判決書(shū)送達(dá)之日起15日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)或者代表人的人數(shù)提交副本，上訴于甘肅省金昌市中級(jí)人民法院。
審判員李春慧
二○二〇年二月十日
書(shū)記員孫麗娜