亚洲欧美人精品高清_精品亚洲成a人在线观看_国产高清 日本在线观看国产-久久精品一区二区三区不卡-2021国产精品视频-亚洲精品成人久久久

（2019）京0119民初13329號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 北京市延慶區(qū)人民法院 2019-12-24

原告：溫X，女，住北京市延慶區(qū)。
法定代理人：由X（溫X之母），女，住北京市延慶區(qū)。
委托訴訟代理人：陳X，北京市延慶區(qū)延慶鎮(zhèn)法律服務(wù)所法律工作者。
被告：某保險(xiǎn)公司，住所北京市延慶區(qū)。
負(fù)責(zé)人：張XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：郭XX，女，公司職員。
委托訴訟代理人：康X，男，該公司職員。
原告溫X與被告人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2019年12月10日立案后，依法適用簡(jiǎn)易程序公開開庭進(jìn)行了審理。溫X的法定代理人由X、委托訴訟代理人陳X，某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人郭XX、康X到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
溫X向本院提出訴訟請(qǐng)求：要求某保險(xiǎn)公司支付醫(yī)療費(fèi)5860.87元、住院津貼210元、營養(yǎng)費(fèi)350元、交通費(fèi)500元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)803.92元。事實(shí)和理由：溫X系延慶區(qū)第三小學(xué)五年級(jí)學(xué)生，2019年9月10日，由X作為投保人，在某保險(xiǎn)公司投保了學(xué)平險(xiǎn)，保險(xiǎn)期限自2019年9月11日零時(shí)至2020年9月10日24時(shí)。2019年9月19日，因溫X在學(xué)校跑步時(shí)發(fā)生胸口疼的現(xiàn)象，家長(zhǎng)帶其到醫(yī)院進(jìn)行檢查，當(dāng)時(shí)未明確原因。后于2019年10月21日到北京兒童檢查，最終確診為心肌炎、二度竇房傳到阻滯、幽門螺旋桿菌感染等病癥，在兒童醫(yī)院住院七天。溫X住院期間自行花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)5860.87元，并支付了住院伙食費(fèi)及護(hù)理費(fèi)等。后至某保險(xiǎn)公司理賠，某保險(xiǎn)公司以溫X脫保為由不予理賠。故溫X提起訴訟，請(qǐng)求法院支持溫X的訴訟請(qǐng)求。
溫X向本院提供了如下證據(jù)證明其主張：1、保險(xiǎn)單抄件；2、住院病案及出院診斷證明；3、住院收費(fèi)票據(jù)及費(fèi)用清單。
某保險(xiǎn)公司辯稱，不同意溫X的訴訟請(qǐng)求。具體理由如下：首先，溫X2018年投保的學(xué)平險(xiǎn)的保險(xiǎn)期間為2018年9月4日零時(shí)起至2019年9月3日二十四時(shí)止，2019年投保的學(xué)平險(xiǎn)的保險(xiǎn)期間為2019年9月11日零時(shí)起至2020年9月10日二十四時(shí)止。期間有8天時(shí)間脫保。根據(jù)保險(xiǎn)條款的約定，在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)合同約定的等待期限后（續(xù)保者不受等待期的限制）方符合給付條件。因等待期為90日，溫X入院時(shí)間在等待期內(nèi)，且并非連續(xù)投保，故不符合理賠條件。第二，關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用的賠償，保險(xiǎn)條款約定按照國家醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)予以賠付，即按照保險(xiǎn)單約定的比例和免賠額，以自付一的部分為基數(shù)按照比例進(jìn)行賠償。第三，根據(jù)住院病案所載，溫X在入院前1.5月出現(xiàn)胸痛癥狀，而入院前1.5月剛好在脫保期內(nèi)。
某保險(xiǎn)公司向本院提供了保險(xiǎn)條款證明其主張。
根據(jù)當(dāng)事人提供的證據(jù)和當(dāng)庭陳述，本院認(rèn)定事實(shí)如下：
一、2018年9月4日，由X作為投保人為溫X投保了學(xué)生、幼兒意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)單抄件載明：住院津貼，每人保險(xiǎn)金額5400元，等待期90日，每人每日津貼給付標(biāo)準(zhǔn)30元；住院費(fèi)用補(bǔ)償每人保險(xiǎn)金額5萬元；保險(xiǎn)期間為2018年9月4日零時(shí)起至2019年9月3日二十四時(shí)止。2019年9月11日，由X作為投保人為溫X投保了學(xué)生、幼兒意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)單抄件載明：住院津貼，每人保險(xiǎn)金額5400元，等待期90日，每人每日津貼給付標(biāo)準(zhǔn)30元；住院費(fèi)用補(bǔ)償每人保險(xiǎn)金額5萬元；保險(xiǎn)期間為2019年9月11日零時(shí)起至2020年9月10日二十四時(shí)止。保險(xiǎn)單抄件的特別約定部分載明：1.住院津貼給付標(biāo)準(zhǔn)：每次免賠日數(shù)0天，每次最高給付津貼日數(shù)30天，每份每日津貼給付標(biāo)準(zhǔn)30元，全年總給付日數(shù)180天。2.未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，住院醫(yī)療給付比例：100元以上至1000元（含）以下部分，給付45%；1000元以上至5000元（含）以下部分給付55%；5000元以上至10000元（含）部分給付65%；10000元以上至30000（含）部分給付75%；30000以上部分給付85%。3.上述醫(yī)療費(fèi)用賠償標(biāo)準(zhǔn)適用于未參加公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和其他費(fèi)用補(bǔ)償性醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人。已經(jīng)參加的被保險(xiǎn)人，每次事故免賠額為100元，每段給付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。4.對(duì)于幼兒園新生適用等待期，其他學(xué)生如果上一學(xué)年已投保學(xué)平險(xiǎn)的則沒有等待期。5.已參加公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或其他費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人，必須先通過公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或其他費(fèi)用補(bǔ)償性醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算后再到我公司索賠，才能按照已參加公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或其他費(fèi)用補(bǔ)償性醫(yī)療保險(xiǎn)的方案獲得賠付。
二、《中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司附加學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款》第2.1.1條住院醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任載明：“在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害或者本保險(xiǎn)合同約定的等待期后（續(xù)保者不受等待期的限制）罹患疾病，在中華人民共和國境內(nèi)（不包括港、澳、臺(tái)地區(qū)）二級(jí)（含）以上醫(yī)院或保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院治療，保險(xiǎn)人按2.1.3的約定給付保險(xiǎn)金?！钡?.1.3保險(xiǎn)金給付標(biāo)準(zhǔn)載明：“對(duì)于被保險(xiǎn)人所支出的符合2.1.1保險(xiǎn)責(zé)任范圍的必要且合理的、符合本附加保險(xiǎn)合同簽發(fā)地政府頒布的基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)在扣除社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療或任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)）已經(jīng)補(bǔ)償或給付部分以及本附加保險(xiǎn)合同約定的免賠額后，對(duì)其余額按本附加保險(xiǎn)合同約定的給付比例給付保險(xiǎn)金?！?br>三、2019年10月24日，溫X被首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院收入院治療，于2019年10月31日出院，實(shí)際住院7天。入院記錄主訴為運(yùn)動(dòng)后胸痛1.5月。出院診斷為心肌炎、二度竇房傳導(dǎo)阻滯、幽門螺旋桿菌感染。住院期間，溫X個(gè)人支付5860.87元，其中自付一金額為3091.75元。根據(jù)保險(xiǎn)單及保險(xiǎn)條款約定，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)賠付的醫(yī)療費(fèi)金額為1705.05元，住院津貼為210元。
上述事實(shí)，有保險(xiǎn)單抄件、住院病案及出院診斷證明、住院收費(fèi)票據(jù)及費(fèi)用清單、保險(xiǎn)條款及當(dāng)事人陳述等在案佐證。
本院認(rèn)為，溫X與某保險(xiǎn)公司之間的意外傷害保險(xiǎn)合同關(guān)系，系當(dāng)事人的真實(shí)意思表示，未違反法律法規(guī)的禁止性規(guī)定，為合法有效的合同，雙方均應(yīng)當(dāng)按照合同約定履行義務(wù)。本案中，雙方爭(zhēng)議的焦點(diǎn)為“2019年9月4日至2019年9月10日的未投保事實(shí)”是否受等待期的限制。保險(xiǎn)單特別約定中載明“其他學(xué)生如果上一學(xué)年已投保學(xué)平險(xiǎn)的則沒有等待期”與保險(xiǎn)條款中載明的“續(xù)保者不受等待期的限制”在理解上存在分歧，根據(jù)有利于被保險(xiǎn)人的解釋原則，因溫X在上一學(xué)年已投保了學(xué)平險(xiǎn)，故不應(yīng)當(dāng)受等待期的限制。經(jīng)核算，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)支付溫X保險(xiǎn)賠償金1915.05元。溫X關(guān)于營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)的主張，沒有合同依據(jù)，本院不予支持。此外，關(guān)于溫X入院時(shí)主訴運(yùn)動(dòng)后胸痛1.5月系約數(shù)，并不必然發(fā)生在未投保期間，且某保險(xiǎn)公司沒有充分證據(jù)證明運(yùn)動(dòng)后胸痛與心肌炎入院之間有必然的因果關(guān)系，故某保險(xiǎn)公司拒絕賠付的抗辯意見，本院不予采信。
綜上所述，依據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第二條、第十七條、《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第十四條之規(guī)定，判決如下：
一、某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起七日內(nèi)給付溫X保險(xiǎn)賠償金1915.05元；
二、駁回溫X的其他訴訟請(qǐng)求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)25元，由X保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)（于判決生效后七日內(nèi)交納）。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)或代表人的人數(shù)提出副本，同時(shí)按照不服本判決部分的上訴請(qǐng)求數(shù)額，繳納上訴案件受理費(fèi)，上訴于北京市第一中級(jí)人民法院。上訴期滿后七日內(nèi)仍未繳納上訴案件受理費(fèi)的，按自動(dòng)撤回上訴處理。
審判員　劉　芳
二〇一九年十二月二十四日
書記員　胡志秀