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（2019）豫14民終6760號(hào) 保險(xiǎn)糾紛 二審 民事 商丘市中級(jí)人民法院 2020-01-15

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司。住所地河南省商丘市睢陽區(qū)、四樓整層；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91411400667247XXXX。
負(fù)責(zé)人：王X,支公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人:李X甲、李X乙，公司員工。
被上訴人（原審原告）：朱XX，男，漢族，住河南省夏邑縣。
委托訴訟代理人:范XX，河南保航律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人朱XX保險(xiǎn)糾紛一案，不服河南省商丘市梁園區(qū)人民法院（2019）豫1402民初2604號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年12月19日立案后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：1.撤銷河南省商丘市梁園區(qū)人民法院（2019）豫1402民初2604號(hào)民事判決，改判上訴人不承擔(dān)被上訴人殘疾賠償金及醫(yī)療費(fèi)共計(jì)84516.6元；2.二審案件受理費(fèi)由被上訴人承擔(dān)。事實(shí)和理由：1.本案不屬于上訴人保險(xiǎn)責(zé)任范圍。保險(xiǎn)單特別約定，保險(xiǎn)責(zé)任事故發(fā)生時(shí)，被保險(xiǎn)人應(yīng)提交交通管理部門出具的事故認(rèn)定書和出險(xiǎn)人員用工證明及事故車輛出險(xiǎn)人員與被保險(xiǎn)人雇傭關(guān)系證明材料。被上訴人未提交上述證明材料，無法證明事故真實(shí)發(fā)生及被上訴人具有訴訟主體資格，上訴人不應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。2.被上訴人的醫(yī)療費(fèi)不應(yīng)得到全部支持。保險(xiǎn)單約定，醫(yī)療費(fèi)絕對(duì)免賠200元，被上訴人支付的醫(yī)療費(fèi)已經(jīng)通過農(nóng)合報(bào)銷10815元，一審判決上訴人的賠償金額中未扣除該部分款項(xiàng)，屬于重復(fù)計(jì)算被上訴人的醫(yī)療費(fèi)，不符合保險(xiǎn)法的補(bǔ)償原則及法律規(guī)定，被上訴人實(shí)際支付醫(yī)療費(fèi)應(yīng)為30202.69元。3.本案系保險(xiǎn)合同糾紛，而非侵權(quán)糾紛，本案應(yīng)適用保險(xiǎn)合同條款約定。雙方簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)，上訴人已經(jīng)就合同約定的免責(zé)條款盡到了說明義務(wù)，故被上訴人的損失應(yīng)按保險(xiǎn)合同條款計(jì)算殘疾賠償金，即按保險(xiǎn)金乘以相應(yīng)傷殘比例系數(shù)計(jì)算賠付金額，被上訴人構(gòu)成九級(jí)傷殘，其傷殘賠償金為20000元。被上訴人的傷殘等級(jí)是按《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定的九級(jí)傷殘，并不是按合同約定的標(biāo)準(zhǔn)鑒定。
人朱XX辯稱，夏邑縣華鵬物流有限公司在上訴人處為被上訴人購買了雇主責(zé)任險(xiǎn)，上訴人應(yīng)在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)承擔(dān)全部保險(xiǎn)責(zé)任。保險(xiǎn)合同約定的免責(zé)條款系上訴人單方制作的格式條款，上訴人沒有將免責(zé)條款向投保人或被保險(xiǎn)人盡到明確說明義務(wù)，免責(zé)條款不生效。一審認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，判決適當(dāng)。請(qǐng)求二審駁回上訴，維持原判。
朱XX向一審法院提出訴訟請(qǐng)求：1.判令某保險(xiǎn)公司賠償其經(jīng)濟(jì)損失150000元；2.本案訴訟費(fèi)用由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：朱XX在事故發(fā)生時(shí)系夏邑縣華鵬物流有限公司雇傭司機(jī)。2018年3月28日，朱XX駕車為夏邑縣華鵬物流有限公司運(yùn)輸貨物途中，從該公司車牌號(hào)為豫Ｎ×××××的貨運(yùn)車輛摔下，造成朱XX受傷的事故；事故發(fā)生后，朱XX在阜陽創(chuàng)傷醫(yī)院住院治療22天，支付醫(yī)療費(fèi)35217.69元。經(jīng)一審法院委托鑒定，其傷情構(gòu)成九級(jí)傷殘，需在適當(dāng)時(shí)機(jī)行內(nèi)固定物取出術(shù)，約需6000元，約需60天護(hù)理期限，朱XX支付鑒定費(fèi)1900元；夏邑縣華鵬物流有限公司在某保險(xiǎn)公司投保有雇主責(zé)任險(xiǎn)，傷亡責(zé)任限額500000元，醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任限額50000元，保險(xiǎn)期限自2017年6月28日起至2018年6月27日止，本案事故發(fā)生在保險(xiǎn)期限內(nèi)。2018年度河南省農(nóng)村居民人均純收入為13830.74元/年，居民服務(wù)業(yè)和其他服務(wù)業(yè)為39522元/年，交通運(yùn)輸業(yè)為55485元/年。
一審法院認(rèn)為，雇員在從事雇傭活動(dòng)中遭受人身損害，雇主應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。本案中，朱XX與夏邑縣華鵬物流有限公司系雇傭關(guān)系，朱XX駕駛豫Ｎ×××××號(hào)貨車為夏邑縣華鵬物流有限公司運(yùn)輸貨物時(shí)發(fā)生意外事故，夏邑縣華鵬物流有限公司應(yīng)對(duì)朱XX的損失承擔(dān)賠償責(zé)任。因夏邑縣華鵬物流有限公司為豫Ｎ×××××號(hào)貨車購買了雇主責(zé)任險(xiǎn)，故朱XX要求某保險(xiǎn)公司在雇主責(zé)任險(xiǎn)限額內(nèi)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的訴訟請(qǐng)求，予以支持。朱XX因此次事故產(chǎn)生的損失為：1、醫(yī)療費(fèi)35217.69元、后續(xù)治療費(fèi)6000元，合計(jì)41217.69元；2、營養(yǎng)費(fèi)22天×20元/天=440元；3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)22天×50元/天=1100元；4、傷殘賠償金13830.74元/年×20年×20%=55322.96元；5、精神撫慰金酌定8000元；6、護(hù)理費(fèi)39522元/年÷365天×60天=6497元；7、誤工費(fèi)55485元/年÷365天×120天=18241.64元；8、交通費(fèi)酌定2000元；9、鑒定費(fèi)1900元。某保險(xiǎn)公司應(yīng)在醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任限額內(nèi)賠償朱XX41217.69元+440元+1100元=42757.69元；在傷亡責(zé)任限額內(nèi)賠償91961.6元。某保險(xiǎn)公司關(guān)于其應(yīng)承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任僅僅是醫(yī)療費(fèi)和殘疾賠償金，其他的賠償項(xiàng)目不予以承擔(dān)的辯解意見，因其提交的投保單中僅有夏邑縣華鵬物流有限公司的公章，沒有具體經(jīng)辦人的簽名，不能證明其已將保險(xiǎn)條款對(duì)投保人進(jìn)行了明確提示說明義務(wù)，故此保險(xiǎn)條款不生效，對(duì)該辯解意見不予支持。一審依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第六十五條，《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第九條，第十七條、第十八條、第十九條、第二十條、第二十一條、第二十二條、第二十三條、第二十四條、第二十五條,《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條之規(guī)定，判決：一、某保險(xiǎn)公司應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)在醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任限額內(nèi)賠償朱XX42757.69元，在傷亡責(zé)任限額內(nèi)賠償原告朱XX91961.6元，共計(jì)134719.29元；二、駁回朱XX的其它訴訟請(qǐng)求。一審案件受理費(fèi)3300元,由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
二審期間，雙方當(dāng)事人未提交新的證據(jù)，二審經(jīng)審理查明的事實(shí)與一審認(rèn)定事實(shí)一致。
本院認(rèn)為，被上訴人朱XX一審提供了夏邑縣華鵬物流有限公司出具的證明，可以證實(shí)其為該公司車牌號(hào)為豫Ｎ×××××的貨運(yùn)車輛雇傭司機(jī)，雙方存在雇傭關(guān)系的事實(shí)清楚，朱XX作為涉案保險(xiǎn)事故的被保險(xiǎn)人提起本案訴訟，主體適格。夏邑縣華鵬物流有限公司為被上訴人在上訴人處投保有雇主責(zé)任險(xiǎn)，上訴人應(yīng)為雇主責(zé)任承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。涉案保險(xiǎn)事故系被上訴人單方行為所致，有無交通管理部門出具的事故責(zé)任認(rèn)定書，不影響本案事實(shí)的認(rèn)定。
《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋(三)》第十八條規(guī)定：“保險(xiǎn)人給付費(fèi)用補(bǔ)償型的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金時(shí)，主張扣減被保險(xiǎn)人從公費(fèi)醫(yī)療或者社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)取得的賠償金額的，應(yīng)當(dāng)證明該保險(xiǎn)產(chǎn)品在厘定醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)費(fèi)率時(shí)已經(jīng)將公費(fèi)醫(yī)療或者社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部分相應(yīng)扣除，并按照扣減后的標(biāo)準(zhǔn)收取保險(xiǎn)費(fèi)。”上訴人無證據(jù)證明在厘定醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)費(fèi)率時(shí)已將新農(nóng)合報(bào)銷部分相應(yīng)扣除，且雇主責(zé)任險(xiǎn)系人身保險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)用依附于人身保險(xiǎn)，不適用損害填補(bǔ)原則，一審支持被上訴人的全部合理醫(yī)療費(fèi)用，并無不當(dāng)。
上訴人提供的保險(xiǎn)合同條款約定的傷殘賠償金應(yīng)按比例計(jì)算、對(duì)精神損害不負(fù)責(zé)賠償及傷殘?jiān)u定等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，均為減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的格式合同免責(zé)條款，上訴人無證據(jù)證明就其免責(zé)條款的概念、真實(shí)含義及其法律后果等，以書面或口頭形式向投保人或被保險(xiǎn)人作出詳細(xì)闡述說明，免責(zé)條款對(duì)被上訴人不產(chǎn)生效力，上訴人應(yīng)對(duì)被上訴人的損害后果在雇主責(zé)任范圍及其保險(xiǎn)限額內(nèi)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
綜上，上訴人某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，判決適當(dāng),應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)3300元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　　王保中
審判員　　劉玉杰
審判員　　李　鑫
二〇二〇年一月十五日
法官助理宋德卿
書記員李