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（2020）豫04民終500號(hào) 意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 平頂山市中級(jí)人民法院 2020-02-28

上訴人(原審被告)：某保險(xiǎn)公司，住所地河南省平頂山市。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91410400871751XXXX。
主要負(fù)責(zé)人：王X，經(jīng)理。
委托訴訟代理人：高XX，河南靖和律師事務(wù)所律師。
被上訴人(原審原告)：孔XX，男，漢族，住平頂山市新華區(qū)。
委托訴訟代理人：喬XX，河南物華律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人孔XX意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服河南省平頂山市湛河區(qū)人民法院（2019）豫0411民初3616號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2020年2月10日立案后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。上訴人某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人高XX，被上訴人孔XX的委托訴訟代理人喬XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請求：1.改判其不服判決部分共計(jì)96000元;2.本案上訴費(fèi)用由孔XX承擔(dān)。事實(shí)與理由一、原審判決適用法律錯(cuò)誤。本案為意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛,應(yīng)嚴(yán)格依照保險(xiǎn)合同的約定給付保險(xiǎn)金。根據(jù)保險(xiǎn)合同約定:與傷殘等級(jí)相對(duì)應(yīng)的給付比例分為十檔,傷殘程度第一級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為100%,傷殘程度第九級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為20%。賠償項(xiàng)目僅僅為兩個(gè)項(xiàng)目。其中身故傷殘保險(xiǎn)限額為12萬元,本案某保險(xiǎn)公司僅應(yīng)承擔(dān)殘疾賠償金12萬元×20%為2.4萬元。二、原審判決某保險(xiǎn)公司承擔(dān)訴訟費(fèi)屬適用法律不當(dāng)。根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第六十六條規(guī)定保險(xiǎn)合同對(duì)仲裁或訴訟費(fèi)用及其他各種間接損失有約定的,依照約定執(zhí)行。本案某保險(xiǎn)公司不是侵權(quán)人，雙方對(duì)仲裁或訴訟費(fèi)用及其他各種間接損失有約定,應(yīng)當(dāng)依照約定執(zhí)行,某保險(xiǎn)公司不承擔(dān)訴訟費(fèi)。綜上所述,某保險(xiǎn)公司為了維護(hù)自己的合法權(quán)益,特提起上訴,請求依法支持其上訴請求。
孔XX辯稱：一、某保險(xiǎn)公司在原審審理過程中自始至終沒有向法庭提交保險(xiǎn)合同的內(nèi)容，其訴稱的按照20%的比例向孔XX支付保險(xiǎn)費(fèi)，沒有任何證據(jù)支持。孔XX在審理過程中提交的保險(xiǎn)單上也沒有載明按照傷殘系數(shù)比例支付保險(xiǎn)費(fèi)的約定。某保險(xiǎn)公司該上訴理由沒有任何證據(jù)支持，應(yīng)予駁回。二、孔XX在原審?fù)徶刑峤涣吮ｋU(xiǎn)單及繳納保險(xiǎn)費(fèi)的發(fā)票，足以證明雙方之間存在保險(xiǎn)合同關(guān)系?？譞X提交的（2019）湘0424民初161號(hào)民事判決書足以證明孔XX的傷殘等級(jí)為九級(jí)，傷殘賠償金為146792元。以上證據(jù)足以證明某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)向孔XX支付殘疾賠償金120000元。三、《訴訟費(fèi)用交納辦法》第二十九條規(guī)定：訴訟費(fèi)用由敗訴方負(fù)擔(dān)，勝訴方自愿承擔(dān)的除外。部分勝訴、部分?jǐn)≡V的，人民法院根據(jù)案件的具體情況決定當(dāng)事人各自負(fù)擔(dān)的訴訟費(fèi)用數(shù)額。根據(jù)上述規(guī)定，原審判令某保險(xiǎn)公司承擔(dān)部分訴訟費(fèi)具有事實(shí)和法律依據(jù)，依法應(yīng)當(dāng)予以維持。故原審判決事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)當(dāng)駁回上訴，維持原判。
孔XX向一審法院起訴請求：1.判令某保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金144000元；2.本案訴訟費(fèi)由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2016年11月5日11時(shí)53分，高敏持A2正式駕駛證駕駛粵Ｂ×××××重型半掛牽引車（粵BXXX3掛）由南往北行駛到京港澳高速公路1645＋270米（雁城服務(wù)區(qū)入口）處，在由行車道變更為快車道時(shí)，恰遇劉闖持A2正式駕駛證駕駛豫Ｄ×××××重型半掛牽引車（豫DXXX7掛）在其快車道后方行經(jīng)此處，劉闖駕車在制動(dòng)轉(zhuǎn)向的過程中與劉文鳳持A2正式駕駛證駕駛的皖Ｋ×××××重型半掛牽引車（皖KXXX7掛）追尾相撞，造成豫Ｄ×××××重型半掛牽引車駕駛?cè)藙㈥J當(dāng)場死亡，乘車人孔XX（旗）受傷，兩車及公路設(shè)施受損的交通事故。該事故經(jīng)湖南省高速公路警察局衡陽支隊(duì)新塘大隊(duì)高衡公交認(rèn)字第［2016］第00012號(hào)道路交通事故認(rèn)定書認(rèn)定劉闖負(fù)主要責(zé)任，劉文鳳、高敏負(fù)事故次要責(zé)任。事故發(fā)生后，孔XX自2016年11月5日至2016年11月25日在衡山縣中醫(yī)院住院治療花費(fèi)住院費(fèi)36220.50元、自2016年11月26日至2017年3月19日在平頂山市中醫(yī)院住院治療花費(fèi)住院費(fèi)15101.41元。孔XX就此次事故引起的糾紛曾兩次起訴至湖南省衡東縣人民法院，該院第一次作出的（2017）湘0424民初637號(hào)民事判決書已生效，第二次作出的（2019）湘0424民初161號(hào)民事判決書顯示：第二次起訴的醫(yī)療費(fèi)用均是在上次判決處理后（2017年3月19日后）的費(fèi)用。經(jīng)湖南省衡東縣人民法院委托，平頂山平安法醫(yī)臨床司法鑒定所于2018年12月18日作出平安司鑒所［2018］臨鑒字第475號(hào)鑒定意見書，鑒定意見為：被鑒定人孔XX損傷致殘程度符合《人體損傷致殘程度分級(jí)》的有關(guān)規(guī)定，為九級(jí)傷殘?？譞X在某保險(xiǎn)公司為其投保了意外傷害保險(xiǎn)（保障項(xiàng)目為意外身故、傷殘給付，保險(xiǎn)金額為120000元）、《附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)》（保障項(xiàng)目為意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，保險(xiǎn)金額為24000元，給付比例為80％，每次事故門、急診限額為500元，每次事故免賠額為100元），保險(xiǎn)期間自2016年3月22日零時(shí)起至2017年3月21日二十四時(shí)止。
一審法院認(rèn)為，孔XX為其在某保險(xiǎn)公司投保了意外傷害保險(xiǎn)、附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，某保險(xiǎn)公司同意承保并簽發(fā)保險(xiǎn)單，雙方之間形成合法有效的保險(xiǎn)合同關(guān)系?？譞X在保險(xiǎn)期間發(fā)生交通事故并造成其受傷并致殘，某保險(xiǎn)公司應(yīng)依約向孔XX賠付保險(xiǎn)金。此次事故造成孔XX九級(jí)傷殘，某保險(xiǎn)公司應(yīng)依約在意外傷害保險(xiǎn)限額內(nèi)給付孔XX意外傷殘保險(xiǎn)金12萬元。關(guān)于某保險(xiǎn)公司意外傷害保險(xiǎn)依照保險(xiǎn)合同約定九級(jí)傷殘按照20％的比例給付保險(xiǎn)金的抗辯。訴訟中，某保險(xiǎn)公司未提供保險(xiǎn)條款，且保險(xiǎn)單中亦未約定按照傷殘等級(jí)分比例給付保險(xiǎn)金，僅顯示保障項(xiàng)目為意外身故、傷殘給付，保險(xiǎn)金額為120000元。即使保險(xiǎn)條款中有相關(guān)規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！敝?guī)定，某保險(xiǎn)公司亦應(yīng)提供證據(jù)證明其向投保人孔XX提供了保險(xiǎn)條款并履行了提示、明確說明義務(wù)，有關(guān)免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款才對(duì)投保人孔XX產(chǎn)生效力。故某保險(xiǎn)公司的抗辯理由不能成立，一審法院不予采納?？譞X雖提供證據(jù)證明其因此次事故已花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)51321.91元，但根據(jù)孔XX提供的（2019）湘0424民初161號(hào)民事判決書可知2017年3月19日前所花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)51321.91元已經(jīng)已生效（2017）湘0424民初637號(hào)民事判決書予以處理，根據(jù)保險(xiǎn)單中顯示附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)所保障項(xiàng)目為意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，因孔XX的意外醫(yī)療費(fèi)用已獲賠付，故對(duì)孔XX要求某保險(xiǎn)公司在附加意外醫(yī)療保險(xiǎn)限額內(nèi)賠付保險(xiǎn)金24000元的訴訟請求，一審法院不予支持。一審判決：一、某保險(xiǎn)公司于判決生效之日起十日內(nèi)向孔XX給付保險(xiǎn)金120000元；二、駁回孔XX的其他訴訟請求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)的，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)3180元，減半收取1590元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)1325元，由孔XX負(fù)擔(dān)265元。
本院二審期間，雙方當(dāng)事人均未提交新的證據(jù)。本院對(duì)一審查明的事實(shí)予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案系意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛?？譞X在某保險(xiǎn)公司投保有意外傷害定額保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，某保險(xiǎn)公司簽發(fā)保險(xiǎn)單予以承保，雙方之間具有合法有效的保險(xiǎn)合同關(guān)系?？譞X在保險(xiǎn)期間發(fā)生交通事故受傷并被評(píng)定為九級(jí)傷殘，某保險(xiǎn)公司應(yīng)按照合同約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。孔XX提供的保險(xiǎn)單為“意外傷害保險(xiǎn)（定額）保險(xiǎn)單”，“保障項(xiàng)目：意外身故、殘疾給付，保險(xiǎn)金額：120000元”，未顯示有按照傷殘等級(jí)進(jìn)行比例賠付的內(nèi)容。本案審理期間，某保險(xiǎn)公司亦未提交證據(jù)證明雙方有關(guān)于殘疾保險(xiǎn)金按傷殘等級(jí)進(jìn)行比例給付的約定。故某保險(xiǎn)公司關(guān)于應(yīng)按傷殘等級(jí)進(jìn)行比例給付的上訴理由缺乏證據(jù)證明，一審判決某保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任符合保險(xiǎn)單的約定。訴訟費(fèi)由人民法院根據(jù)雙方當(dāng)事人的勝敗訴情況決定。綜上所述，某保險(xiǎn)公司的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)2200元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　　邢智慧
審判員　　竇士報(bào)
審判員　　張培培
二〇二〇年二月二十八日
書記員　　岳姣姣