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（2019津0111民初14093號(hào) 合同糾紛 一審 民事 天津市西青區(qū)人民法院 2020-01-20

原告：楊XX，男，1988年3月21日，漢族，住內(nèi)蒙古呼倫貝爾市。
委托訴訟代理人：張XX，天津宇平律師事務(wù)所律師。
被告：某保險(xiǎn)公司，住所地上海市。
負(fù)責(zé)人：陳XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：耿XX，天津理銘律師事務(wù)所律師。
原告楊XX與被告保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2019年12月27日立案后，依法適用簡(jiǎn)易程序，公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。原告楊XX的委托訴訟代理人張XX、被告某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人耿XX到庭參加訴訟，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告楊XX向本院提出訴訟請(qǐng)求：1.要求被告賠償原告醫(yī)療費(fèi)90000元，意外傷害住院津貼9000元，傷殘賠償金80000元；2.本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。庭審中，原告將第一項(xiàng)訴訟請(qǐng)求變更為，要求被告賠償原告醫(yī)療費(fèi)90000元，意外傷害住院津貼7200元，傷殘賠償金80000元。事實(shí)與理由：2017年11月28日20時(shí)20分許，原告駕駛兩輪輕便摩托車(chē)與案外人王艷民駕駛津Ｌ×××××號(hào)輕型普通貨車(chē)，在天津市西青區(qū)發(fā)生交通事故，造成雙方車(chē)輛受損，原告受傷的后果。該事故經(jīng)交管部門(mén)認(rèn)定：原告承擔(dān)事故主要責(zé)任，王艷民承擔(dān)事故次要責(zé)任。因原告在被告處投保個(gè)人人身意外險(xiǎn)，故起訴請(qǐng)求被告賠償相關(guān)損失。
被告某保險(xiǎn)公司辯稱(chēng)，我公司對(duì)事故的經(jīng)過(guò)沒(méi)有異議，原告確實(shí)在我公司投保了個(gè)人意外保險(xiǎn)，但據(jù)在事故發(fā)生時(shí)，原告駕駛的電動(dòng)車(chē)經(jīng)相關(guān)部門(mén)鑒定認(rèn)定為機(jī)動(dòng)車(chē)，故我公司不同意承擔(dān)賠償責(zé)任。另外，原告主張由被告按照保險(xiǎn)責(zé)任予以賠償，還應(yīng)提供相應(yīng)證據(jù)證明事故發(fā)生時(shí)原告是在從事配送過(guò)程。關(guān)于原告主張的醫(yī)療費(fèi)應(yīng)扣除超過(guò)180日的醫(yī)療費(fèi)，住院津貼應(yīng)按照交通事故責(zé)任比例賠付70%，傷殘賠償金我公司不認(rèn)可，我公司認(rèn)為應(yīng)當(dāng)按照原、被告之間合同約定的相關(guān)鑒定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)原告的傷殘等級(jí)進(jìn)行重新評(píng)定。最后，我們認(rèn)為原告的主張超過(guò)訴訟時(shí)效。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下：2017年11月5日投保人上海拉扎斯信息科技有限公司在被告處投保了餓了么加盟商騎手意外險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人為原告楊XX。其中包括，平安附加意外傷害住院收入津貼保險(xiǎn)（ＰＬ03Ｊ0043），基本保額9000元，保險(xiǎn)費(fèi)3元；平安附加全額自費(fèi)藥保險(xiǎn)（ＰＬ03Ｊ0128），基本保額10000元，保險(xiǎn)費(fèi)5元；平安個(gè)人責(zé)任保險(xiǎn)（特約）（ＰＬ03Ｙ0120），基本保額400000元，保險(xiǎn)費(fèi)10元；平安短期意外傷害保險(xiǎn)（ＰＬ03Ｙ0129），基本保額800000元，保險(xiǎn)費(fèi)22元；平安短期意外傷害保險(xiǎn)（ＰＬ03Ｙ0129），基本保額80000元，保險(xiǎn)費(fèi)12元；保險(xiǎn)期間自2017年11月5日至2018年12月4日。2017年11月28日20時(shí)20分許，原告駕駛兩輪輕便摩托車(chē)與案外人王艷民駕駛津Ｌ×××××號(hào)輕型普通貨車(chē)，在天津市西青區(qū)交口發(fā)生交通事故，造成雙方車(chē)輛受損，原告受傷的后果。該事故經(jīng)天津市公安交通管理局西青支隊(duì)張家窩大隊(duì)認(rèn)定：原告承擔(dān)事故主要責(zé)任，王艷民承擔(dān)事故次要責(zé)任。原告受傷后，到天津市第一中心醫(yī)院住院治療72天。在（2018）津0111民初9221號(hào)楊XX訴王艷民機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛一案中，經(jīng)本院委托天津市河西醫(yī)院法醫(yī)司法鑒定所鑒定，2018年12月14日該所出具鑒定結(jié)論為：參照《人體損傷致殘程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》，原告左踝關(guān)節(jié)損傷符合十級(jí)傷殘。事故發(fā)生后，因被告未予理賠，故原告提起訴訟。
本院認(rèn)為，投保人與被告簽訂的騎手意外險(xiǎn)保單系合同雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示，合同內(nèi)容不違反我國(guó)法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，亦不違反社會(huì)公共利益，合法有效。該合同（保單）對(duì)投保人、被保險(xiǎn)人和被告均具有約束力。原告作為被保險(xiǎn)人，其受到意外傷害后，被告應(yīng)按約給付原告意外傷害保險(xiǎn)金。對(duì)于雙方存在爭(zhēng)議的相關(guān)問(wèn)題，本院認(rèn)定如下：
一、原告的訴請(qǐng)是否超過(guò)訴訟時(shí)效的問(wèn)題。
原告發(fā)生交通事故的時(shí)間為2017年11月28日，傷殘鑒定意見(jiàn)出具的時(shí)間為2018年12月14日，原告的訴請(qǐng)符合《中華人民共和國(guó)民法總則》第一百八十八條第一款的規(guī)定，并未超過(guò)訴訟時(shí)效。
二、事故發(fā)生時(shí)，原告所駕駛的兩輪輕便摩托車(chē)是否為機(jī)動(dòng)車(chē)，及被告是否可以因此免除保險(xiǎn)責(zé)任問(wèn)題。
被告主張，在本案所涉交通事故認(rèn)定書(shū)中，京晟【2017】交鑒津字第11523號(hào)鑒定意見(jiàn)，認(rèn)定麥威牌輕便摩托車(chē)屬于機(jī)動(dòng)車(chē)范疇，因此主張保險(xiǎn)公司免除賠償責(zé)任。原告不同意被告上述意見(jiàn)，認(rèn)為被告主張機(jī)動(dòng)車(chē)不予賠償沒(méi)有法律依據(jù)，且在本次的交通事故認(rèn)定書(shū)上，也認(rèn)定原告所駕駛車(chē)輛是兩輪輕便摩托車(chē)。事實(shí)上，原告駕駛的為電動(dòng)車(chē)，被告的主張與事實(shí)不符。另鑒定意見(jiàn)適用于交通事故責(zé)任認(rèn)定及處理交通事故案件時(shí)的民事責(zé)任承擔(dān)，但不能改變事故發(fā)生時(shí)原告所駕駛的車(chē)輛為電瓶車(chē)的事實(shí)。同時(shí)，保單特別約定第六條約定，取消被保險(xiǎn)人需持有燃?xì)庵鷦?dòng)車(chē)、兩輪或三輪電瓶車(chē)有效駕駛證或有效行駛證的免責(zé)約定。綜上，對(duì)于被告該項(xiàng)免賠主張，本院不予支持。
三、是否應(yīng)按照保險(xiǎn)條款約定的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)原告?zhèn)麣埖燃?jí)進(jìn)場(chǎng)重新鑒定問(wèn)題。
被告認(rèn)為，涉案保險(xiǎn)條款第五條第二款約定,在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故造成《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》所列傷殘之一的，保險(xiǎn)人按該表所列給付比例乘以意外傷害保險(xiǎn)金額給付傷殘保險(xiǎn)金。據(jù)此，因原告?zhèn)麣埖燃?jí)并不是依據(jù)約定標(biāo)準(zhǔn)作出，且認(rèn)為依據(jù)保險(xiǎn)合同條款約定的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》，原告?zhèn)椴粯?gòu)成十級(jí)傷殘，故不同意賠償原告主張的傷殘保險(xiǎn)金，主張應(yīng)參照約定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)原告?zhèn)檫M(jìn)行重新鑒定。原告主張條款為格式條款且原告從未收到過(guò)該條款，條款上亦沒(méi)有投保人上海拉扎斯信息科技有限公司的簽字確認(rèn)，因此該條款對(duì)原告不發(fā)生法律效力，且原告已由法院委托的鑒定機(jī)構(gòu)鑒定為十級(jí)傷殘，該傷殘鑒定為通過(guò)法院委托有資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)作出，并無(wú)不當(dāng)之處，被告應(yīng)按照鑒定意見(jiàn)給付殘疾賠償金。本院綜合考慮雙方的主張，結(jié)合相關(guān)證據(jù)認(rèn)為，本案中原告的十級(jí)傷殘鑒定結(jié)論是在（2018）津0111民初9221號(hào)楊XX訴王艷民機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛一案審理過(guò)程中，經(jīng)本院委托天津市河西醫(yī)院法醫(yī)司法鑒定所鑒定所得。該鑒定意見(jiàn)具有法律效力。
被告該項(xiàng)主張的依據(jù)是雙方簽訂保單的相關(guān)約定，而《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問(wèn)題解釋?zhuān)ǘ返诰艞l第一款規(guī)定，保險(xiǎn)人提供格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作出明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。根據(jù)上述法律規(guī)定，本案保險(xiǎn)合同條款中關(guān)于被告僅對(duì)《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》所列的殘疾程度并按對(duì)應(yīng)的給付比例進(jìn)行賠償?shù)臈l款，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。該標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)由保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)在相關(guān)保險(xiǎn)憑證上向投保人作出提示，并明確說(shuō)明，否則不產(chǎn)生效力。本案中，該約定并未載明在保險(xiǎn)合同中，而在眾多的保險(xiǎn)條款中，也未作任何足以引起投保人注意的特別提示。且被告未提供證據(jù)證實(shí)已向投保人進(jìn)行了充分的告知、解釋、說(shuō)明義務(wù)，該人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)不能對(duì)投保人及被保險(xiǎn)人產(chǎn)生法律效力，故對(duì)被告的抗辯意見(jiàn)不予支持。原告主張傷殘賠償金80000元符合保險(xiǎn)合同約定，該項(xiàng)訴請(qǐng)有事實(shí)和法律依據(jù)，本院予以支持。同時(shí)，被告提出的傷殘賠償金不能重復(fù)主張及即便賠付，也應(yīng)按照交通事故責(zé)任比例賠付70%的主張沒(méi)有事實(shí)和法律依據(jù)，本院不予支持。
四、關(guān)于醫(yī)療費(fèi)問(wèn)題。
保單特別約定第三條、第四條約定，意外醫(yī)療是按其事故發(fā)生之日起180日內(nèi)實(shí)際支出的按照接受治療地當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療主管部門(mén)規(guī)定可報(bào)銷(xiāo)的、必要的、合理的醫(yī)療費(fèi)用給付醫(yī)療保險(xiǎn)金，無(wú)免賠，100%賠付，保險(xiǎn)金額限80000元；意外醫(yī)療自費(fèi)藥報(bào)銷(xiāo)是按其事故發(fā)生之日起180日內(nèi)實(shí)際支出的不屬于當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療主管部門(mén)規(guī)定可報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用（含乙類(lèi)個(gè)人自付部分、丙類(lèi)藥品），按80%比例給付醫(yī)療保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)金額限10000元。此次事故中，原告共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)178708元，對(duì)于其中哪些是自費(fèi)藥，原、被告雙方均表示無(wú)法區(qū)分和計(jì)算，鑒于此種客觀情況，本院酌定自費(fèi)藥金額為總醫(yī)療費(fèi)金額的10%，即17870.8元。對(duì)于應(yīng)賠付的醫(yī)療費(fèi)數(shù)額，被告主張應(yīng)將原告已經(jīng)在案外人處得到賠償?shù)牟糠挚鄢?，該主張沒(méi)有事實(shí)和法律依據(jù)，本院不予支持。根據(jù)保單特別約定，被告應(yīng)給付原告意外醫(yī)療保險(xiǎn)金80000元，意外醫(yī)療自費(fèi)藥費(fèi)用10000元。
五、關(guān)于醫(yī)療誤工津貼問(wèn)題。
保單特別約定第五條約定，配送員在配送過(guò)程中遭受意外傷害事故進(jìn)行住院治療，我司就被保險(xiǎn)人的合理住院天數(shù)，按100元/天給付意外住院津貼保險(xiǎn)金，累計(jì)給付限90天。本案中，原告發(fā)生交通事故后，在天津市第一中心醫(yī)院住院治療72天，原告主張醫(yī)療誤工津貼7200元。被告主張醫(yī)療誤工津貼應(yīng)按照事故責(zé)任比例承擔(dān)70%，但未提供相應(yīng)證據(jù)證實(shí)，其主張沒(méi)有事實(shí)和法律依據(jù)，本院不予支持。原告的主張符合客觀實(shí)際和合同約定，本院予以支持。
綜上，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法總則》第一百八十八條，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款，最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問(wèn)題解釋?zhuān)ǘ返诰艞l第一款、第十一條，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，判決如下：
被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效后十日內(nèi)給付原告楊XX醫(yī)療費(fèi)90000元、醫(yī)療誤工津貼7200元、傷殘賠償金80000元，共計(jì)177200元。（此款直接支付至原告楊XX名下天津銀行賬戶(hù)內(nèi)，賬號(hào)為62×××45）
如果未按照本判決指定的期間履行金錢(qián)給付義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)減半收取598元，由被告某保險(xiǎn)公司承擔(dān)（此款原告已墊付，被告于本判決生效后十日內(nèi)直接給付原告）。
如不服本判決，可在本判決書(shū)送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于天津市第一中級(jí)人民法院。
審判員　　劉月娟
二〇二〇年一月二十日
書(shū)記員　　李　萍