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（2019）遼0115民初4314號(hào) 保險(xiǎn)糾紛 一審 民事 沈陽(yáng)市遼中區(qū)人民法院 2020-03-06

原告：霍XX，男，漢族，住沈陽(yáng)市遼中區(qū)，系居民。
委托訴訟代理人：劉XX，系沈陽(yáng)市遼中區(qū)肖寨門(mén)鎮(zhèn)三南村村民委員會(huì)推薦。
被告：某保險(xiǎn)公司，住所地：寧波市鎮(zhèn)海區(qū)。
負(fù)責(zé)人：吳XX，系經(jīng)理。
委托訴訟代理人：林X，系遼寧宣騰律師事務(wù)所律師。
原告霍XX訴被告某保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)糾紛一案，本院于2019年8月28日受理后，依法由本院審判員沈大海擔(dān)任審判長(zhǎng)，與本院審判員賈振平（主審）、人民陪審員郭忠武組成合議庭于2019年12月23日公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。原告霍XX的委托訴訟代理人劉XX、被告某保險(xiǎn)公司委托訴訟代理人林X到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告向本院提出如下訴訟請(qǐng)求：1、要求判令被告立即賠償原告醫(yī)療費(fèi)、住院補(bǔ)貼共計(jì)1萬(wàn)元；2、請(qǐng)求法院委托鑒定部門(mén)對(duì)原告?zhèn)麣埖燃?jí)進(jìn)行鑒定，鑒定后另行增加訴訟請(qǐng)求；3、要求被告承擔(dān)訴訟費(fèi)。事實(shí)與理由：原告霍XX于2019年4月16日上午10時(shí)許駕駛腳蹬式兩輪自行車(chē)去往遼中區(qū)肖寨門(mén)鎮(zhèn)三臺(tái)子顆粒廠(chǎng)的途中，經(jīng)過(guò)茨三線(xiàn)古城街三北村路段時(shí)，因風(fēng)力較大，意外跌倒撞向路邊電線(xiàn)桿上，當(dāng)場(chǎng)暈迷受傷，后經(jīng)路人發(fā)現(xiàn)送至遼中區(qū)人民醫(yī)院，后轉(zhuǎn)至中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院治療，花銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)2萬(wàn)余元。因原告在被告處投保意外傷害保險(xiǎn)兩份，兩份意外傷害身故和殘疾保險(xiǎn)金額均是5萬(wàn)元，意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額均是2萬(wàn)元，意外住院津貼每天均是50元，保險(xiǎn)期限2019年3月11日零時(shí)起至2020年3月10日0時(shí)止，保險(xiǎn)事故發(fā)生在保險(xiǎn)期限內(nèi)，原告與被告多次協(xié)商賠償未果，故訴至貴院，請(qǐng)依法判決。庭審中變更訴訟請(qǐng)求為：要求醫(yī)療費(fèi)2萬(wàn)元，意外住院補(bǔ)貼1000元，意外傷害10萬(wàn)元，鑒定費(fèi)1000元。
被告辯稱(chēng)，原告在我公司投保了平安個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)，包括意外傷害身故和殘疾保險(xiǎn)金額為5萬(wàn)元，意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額為2萬(wàn)元。意外住院津貼4500元。根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定，原告構(gòu)成傷殘的，我公司按《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》所列給付比例乘以意外傷害保險(xiǎn)金額給付傷殘保險(xiǎn)金，醫(yī)療費(fèi)一項(xiàng)，因原告有社保，對(duì)于原告治療本次意外傷害所發(fā)生的必要的、合理的醫(yī)療費(fèi)，應(yīng)按社保核銷(xiāo)后，超過(guò)100元的部分按90%的責(zé)任比例在保險(xiǎn)限額內(nèi)給付賠償，但僅限于原告至之日起180天以?xún)?nèi)的醫(yī)療費(fèi)。意外住院津貼免賠3天，第四天開(kāi)始按實(shí)際住院天數(shù)給付每天50元，最高不超過(guò)90天，本案中，因原告系在騎行電動(dòng)車(chē)過(guò)程中導(dǎo)致意外傷害，故應(yīng)提供交警部門(mén)的事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)或其他警方作出的相關(guān)事實(shí)的認(rèn)定，否則不能證明其意外發(fā)生的真實(shí)性，因事故發(fā)生時(shí)村委會(huì)無(wú)其他人員在場(chǎng)，且其不具備出具上述發(fā)生意外情況說(shuō)明的資質(zhì)，因此，我公司對(duì)原告的損失不同意賠償，如法院最終認(rèn)定原告本案中的傷害后果屬于我公司的賠償范圍，則原告經(jīng)鑒定為一級(jí)傷殘，我公司同意應(yīng)給付5萬(wàn)元。原告的醫(yī)療費(fèi)共發(fā)生醫(yī)療費(fèi)21020.35元，扣除醫(yī)保核銷(xiāo)2613.5元及100免賠，剩余18306.85元，按90%的責(zé)任比例為16476.5元。如醫(yī)療費(fèi)已經(jīng)通過(guò)其他保險(xiǎn)公司獲得賠償則我公司承擔(dān)剩余部分的補(bǔ)充責(zé)任意外傷害津貼的，因原告住院7天，故給付4天共計(jì)200元。鑒定費(fèi)不在保險(xiǎn)賠償范圍內(nèi)，不同意給付。另本案涉及兩份保險(xiǎn)，意外傷害身故和殘疾保險(xiǎn)可重復(fù)賠償共計(jì)10萬(wàn)元，意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)和意外住院津貼不可重復(fù)賠償。
當(dāng)事人圍繞訴訟請(qǐng)求依法提交了證據(jù)，本院組織當(dāng)事人進(jìn)行了證據(jù)交換和質(zhì)證。對(duì)沒(méi)有爭(zhēng)議的證據(jù)，本院予以采信。對(duì)爭(zhēng)議的證據(jù)和事實(shí)本院認(rèn)定如下：1.關(guān)于原告提供的電子保單、保單說(shuō)明書(shū)、原告的身份證、住院期間的病歷、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、診斷書(shū)、鑒定報(bào)告等，因被告答辯中和經(jīng)庭審詢(xún)問(wèn)，被告均予以認(rèn)可，故本院予以采信；2.關(guān)于原告提供的沈陽(yáng)市遼中區(qū)肖寨門(mén)鎮(zhèn)三南村村民委員會(huì)證明，因該證明系原告所在村委會(huì)出具，且原告受傷的事實(shí)已經(jīng)本院發(fā)生法律效力的（2019）遼0115民初4316號(hào)判決書(shū)確認(rèn)，故對(duì)該證據(jù)本院予以采信。
根據(jù)當(dāng)事人陳述和經(jīng)審查確認(rèn)的證據(jù)，本院認(rèn)定事實(shí)如下：
原告與被告公司簽訂了兩份一年期意傷害保險(xiǎn)，包括平安附加意外傷害住院津貼保險(xiǎn)（保險(xiǎn)金額為4500元）和平安個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)（其中意外傷害身故和殘疾保險(xiǎn)金額為50000元，意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額為20000元），保險(xiǎn)期間自2019年3月11日起至2020年3月10日止。2019年4月16日，原告在騎自行車(chē)過(guò)程中意外跌倒造成了傷害，入住沈陽(yáng)市遼中區(qū)，經(jīng)診斷為頸椎骨折C5、頸部脊髓損傷、右側(cè)鼻骨骨折、右側(cè)顴弓骨折。期間在沈陽(yáng)市遼中區(qū)人民醫(yī)院門(mén)診產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)4782.78元，在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院門(mén)診住院兩天，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)10938.1元，在該醫(yī)院住院7天，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)7912.99元。經(jīng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)2613.52元，剩余21020.35元。訴訟中，經(jīng)原告申請(qǐng)，本院依法委托沈陽(yáng)正泰司法鑒定所對(duì)原告的傷殘等級(jí)依照《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定》進(jìn)行鑒定，結(jié)論為頸部脊髓損傷致四肢癱的傷殘等級(jí)為一級(jí)，因此產(chǎn)生鑒定費(fèi)1000元?，F(xiàn)雙方因保險(xiǎn)理賠產(chǎn)生爭(zhēng)議，故原告訴至法院，請(qǐng)求判令被告賠償醫(yī)療費(fèi)2萬(wàn)元，意外住院補(bǔ)貼1000元，意外傷害賠償金10萬(wàn)元，鑒定費(fèi)1000元，訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。訴訟中，原告要求在另案中向被告主張醫(yī)療費(fèi)和住院津貼。
本院認(rèn)為，涉案的保險(xiǎn)合同由原告與被告在平等、自愿的基礎(chǔ)上簽訂，合法、有效。現(xiàn)原告在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故造成意外傷害，被告應(yīng)該按照合同約定履行賠償責(zé)任。關(guān)于被告主張的村委會(huì)不具備出具情況說(shuō)明的資質(zhì)一節(jié)，因該村系原告住所地，且原告所受傷害的事實(shí)經(jīng)本院已經(jīng)發(fā)生法律效力的（2019）遼0115民初4316號(hào)判決書(shū)所確認(rèn)，故對(duì)該主張，本院不予支持。關(guān)于原告要求在另案中向被告主張醫(yī)療費(fèi)和住院津貼的申請(qǐng)，是對(duì)其自身權(quán)利的處分，未損害他人的利益，故本院予以準(zhǔn)許。關(guān)于鑒定費(fèi)，系必要支出，故應(yīng)由被告承擔(dān)。綜上，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十條、第十二條、第十三條第三款、第十四條規(guī)定，判決如下：
一、被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起三日內(nèi)給付原告霍XX保單的傷殘賠償金各5萬(wàn)元，共計(jì)10萬(wàn)元；
二、被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起三日內(nèi)給付原告霍XX鑒定費(fèi)1000元；
三、駁回原告的其他訴訟請(qǐng)求。
如果未按本判決指定的期間履行金錢(qián)給付義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)2300元由被告某保險(xiǎn)公司承擔(dān)并隨上款一并給付原告。
如不服本判決，可在判決書(shū)送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀并按對(duì)方當(dāng)事人或者代表人的人數(shù)提出副本，上訴于沈陽(yáng)市中級(jí)人民法院。
審　判　長(zhǎng)　　沈大海
審　判　員　　賈振平
人民陪審員　　郭忠武
二〇二〇年三月六日
書(shū)　記　員　　林志安