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（2020）贛08民終51號 人身保險合同糾紛 二審 民事 吉安市中級人民法院 2020-03-05

上訴人(原審被告):某保險公司，住所地：江西省吉安市吉州區(qū)。統(tǒng)一社會信用代碼：91360800861980XXXX。
負責人:***，該公司負責人。
委托訴訟代理人：羅XX，該公司員工。
被上訴人(原審馮起祥):馮起祥,男,漢族,住江西省吉安市遂川縣。公民身份號碼：362427196109033918。
委托訴訟代理人：蔣XX，遂川縣雩田鎮(zhèn)法律服務所法律工作者。
上訴人因與被上訴人馮起祥人身保險合同糾紛一案，不服遂川縣人民法院(2019)贛0827民初1940號民事判決，向本院提起訴訟。本院于2020年1月7日立案后，依法組成合議庭進行了審理。上訴人某保險公司的委托訴訟代理人羅XX、被上訴人馮起祥的委托訴訟代理人蔣XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
某保險公司上訴請求：1、撒銷原判,改判上訴人不承擔馮起祥醫(yī)療費4475.19元，訴訟費25元,鑒定費3200元,合計7700.19元；2、二審案件受理費由被上訴人承擔。事實和理由：上訴人與被上訴人保險合同責任已履行完畢,被上訴人的拆鋼板費用不屬保險賠償范圍,不應由上訴人承擔。鑒定項目是被上訴人提出,且鑒定結果與保險賠償并無直接關系,被上訴人已撤回誤工費、護理費等訴訟請求,故鑒定費應當由被上訴人自行承擔。
馮起祥辯稱，馮起祥是遂川縣五谷祥盈米業(yè)有限公司的員工。遂川縣五谷祥盈米業(yè)有限公司于2017年6月11日為馮起祥等9名員工在上訴人處投保了《團體意外傷害保險》，保險期間從2017年6月11日0時至2018年6月10日24時止；2018年3月13日，遂川縣五谷祥盈米業(yè)有限公司再次為馮起祥等10名員工在上訴人處投保了《團體意外傷害保險》，保險期間從2018年3月13日0時至2019年3月12日24時止。兩份保險重疊時間為2018年3月12日至2018年6月10日。被上訴人在此期間因意外傷害的醫(yī)藥費用應由上訴人承擔保險責任。被上訴人受傷做了內(nèi)固定手術，必然要涉及后續(xù)拆鋼板的費用，拆鋼板費用應在保險范圍內(nèi)賠償。因上訴人拒不履行保險責任，導致被上訴人起訴并申請可能存在傷殘事項的司法鑒定，該鑒定費用應當由上訴人負擔。
馮起祥向一審法院起訴請求：判令某保險公司向馮起祥分付經(jīng)濟損失80303元，并負擔案件受理費。
一審法院認定事實：馮起祥是遂川縣五谷祥盈米業(yè)有限公司的員工。2017年6月11日，遂川縣五谷祥盈米業(yè)有限公司為馮起祥等9名員工在某保險公司投保了《團體意外傷害保險》，保險期間從2017年6月11日0時至2018年6月10日24時止；2018年3月13日，遂川縣五谷祥盈米業(yè)有限公司再次為馮起祥等11名員工在某保險公司投保了《團體意外傷害保險》，保險期間從2018年3月13日0時至2019年3月12日24時止。雙方在保險合同中約定：意外身故、殘疾給付每人保險金額100000元；意外醫(yī)療費用補償每人20000元，每次事故門、急診限額500元，每次事故免賠額100元，給付比例80%。2018年3月15日下午4：30分左右，馮起祥在遂川縣五谷祥盈米業(yè)有限公司上班時不慎摔傷，后送至遂川濱江醫(yī)院住院治療，花費醫(yī)療費21374.85元，某保險公司于2018年5月對馮起祥該筆醫(yī)療費用理賠14755.43元。2019年5月24日馮起祥至遂川云嶺新城醫(yī)院住院進行拆除內(nèi)固定手術，再次治療花費醫(yī)療費5593.99元。對該筆醫(yī)療費用某保險公司拒絕理賠。2019年8月，馮起祥向一審法院提起訴訟。2019年10月14日，江西神州司法鑒定中心出具司法鑒定意見：馮起祥的損傷未達《人體損傷致殘程度分級》標準之規(guī)定，自受傷之日起，誤工期為300日，護理期為180日，營養(yǎng)期為180日。
一審法院認為，遂川縣五谷祥盈米業(yè)有限公司與人民財保吉安市公司訂立的兩份團體意外傷害保險是當事人真實意思的表示，亦不違反法律的強制性規(guī)定，該兩份保險合同應依法成立有效。當事人均應依合同約定誠實、全面履行各自的合同義務。馮起祥訴請某保險公司賠付拆除內(nèi)固定手術費用5593.99元，某保險公司提出保險期間屆滿馮起祥已不在住院，不屬于保險賠償范圍，且馮起祥已與遂川縣五谷祥盈米業(yè)有限公司達成約定，拆除內(nèi)固定手術所發(fā)生的醫(yī)藥費由遂川縣五谷祥盈米業(yè)有限公司承擔，因遂川縣五谷祥盈米業(yè)有限公司2018年3月13日購買的團體意外傷害保險，保險期間從2018年3月13日0時至2019年3月12日24時止，馮起祥事故發(fā)生在2018年3月15日，系在保險期間內(nèi)，馮起祥2019年5月進行的拆除內(nèi)固定手術，系同一事故造成的傷情后續(xù)治療，且馮起祥治療的時間并未超出保險期間屆滿后90日；根據(jù)保險合同約定，保險金受益人為被保險人本人，故馮起祥與遂川縣五谷祥盈米業(yè)有限公司達成的約定，并不影響馮起祥對某保險公司提出保險索賠，故對某保險公司的辯解，不予支持。根據(jù)保險合同約定，意外醫(yī)療費用補償給付比例為80%，故對馮起祥訴請的5593.99元醫(yī)療費用，按合同約定應予賠付4475.19元（5593.99元×80%）。馮起祥訴請的誤工費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費，庭后馮起祥向一審法院申請撤回，該申請并未違反相應法律規(guī)定，一審法院經(jīng)審核后予以準許。某保險公司提出鑒定費、訴訟費由馮起祥自行承擔，因鑒定費、訴訟費系為查明和確定保險事故的性質、原因和保險標的的損失程度所分付的必要的、合理的費用，該筆費用理應由某保險公司承擔，故對某保險公司的此項辯解，不予采納。綜上，依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十四條、第十七條、第六十四條之規(guī)定，判決：一、某保險公司在判決生效之日起二十日內(nèi)賠償馮起祥醫(yī)療費4475.19元。二、駁回馮起祥其他訴訟請求。一審案件受理費50元，減半收取25元，鑒定費3200元，合計3225元，由某保險公司負擔。此款馮起祥已預交，限某保險公司在判決生效后二十日內(nèi)徑行給付給馮起祥。
二審中，當事人未提交新證據(jù)。本院對一審查明的其他事實予以確認。
本院認為，上訴人對保險合同、事故事實并無異議，其上訴提出被上訴人內(nèi)固定拆除手術不在保險合同期間，相應的醫(yī)藥費用不應承擔。馮起祥在保險期間內(nèi)受傷，醫(yī)院診斷為：左股骨上段粉碎性骨折。行左股骨上段粉碎性骨折切開復位鋼板內(nèi)固定手術。2019年5月24日，馮起祥入院進行拆除內(nèi)固定手術，該手術系同一事故產(chǎn)生的必要的后續(xù)治療，產(chǎn)生的相應費用應當屬于保險合同賠償范圍。一審法院認定上訴人賠償4475.19元醫(yī)藥費用并無不當。關于鑒定費，一審期間，被上訴申請對其傷殘等級、誤工期、護理期、營養(yǎng)期進行鑒定，后又撤銷誤工費、護理費、營養(yǎng)費等訴訟請求，鑒定結論未作為判決依據(jù)。二審中，被上訴人同意自行負擔該鑒定費，系行為人對其權利的處分，不違反法律，本院予以準許。一審判決部分并無不當，鑒定費予以調(diào)整，鑒定費3200元由被上訴人馮起祥負擔。
綜上所述，上訴人某保險公司的上訴請求部分成立。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
一審案件受理費25元，二審案件受理費50元，共計75元，由某保險公司負擔；鑒定費3200元由被上訴人馮起祥負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　李偉杰
審判員　　陳　麒
審判員　　羅良華
二〇二〇年三月五日
法官助理劉娟
書記員謝佳藝