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（2019）蘇12民終3365號 意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 泰州市中級人民法院 2020-03-09

上訴人（原審原告）：秦XX，女，漢族，住所地靖江市。
委托訴訟代理人：顧X，江蘇信義誠律師事務(wù)所律師。
上訴人（原審原告）：徐XX，女，漢族，住靖江市。
委托訴訟代理人：顧X，江蘇信義誠律師事務(wù)所律師。
上訴人（原審原告）：鞠X，男，漢族，住所地靖江市。
委托訴訟代理人：顧X，江蘇信義誠律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地泰州市。
負(fù)責(zé)人：王XX，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：張XX，江蘇丁曉芳律師事務(wù)所律師。
上訴人秦XX、徐XX、鞠X因與被上訴人意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服靖江市人民法院（2019）蘇1282民初1444號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年11月14日受理后，依法組成合議庭審理了本案，現(xiàn)已審理終結(jié)。
秦XX、徐XX、鞠X上訴請求：撤銷一審判決，依法改判支持我們的一審訴訟請求或發(fā)回重審；一、二審訴訟費(fèi)由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。事實(shí)和理由：1.事發(fā)時(shí)鞠某佩戴安全帶，在場工友劉清等人可以證明。劉清等工友事發(fā)時(shí)與鞠某一起作業(yè)，其親眼看見了鞠某佩戴了安全帶，而且其本人也到庭作證證明鞠某事發(fā)時(shí)是佩戴安全帶的。一審認(rèn)為其陳述與事故調(diào)查報(bào)告、周金林等人的詢問筆錄相悖，我們認(rèn)為并不相悖。鞠某佩戴有安全帶即安全繩、系帶等設(shè)施，只是由于工作的需要，鞠某需要將安全繩由一個(gè)掛點(diǎn)連接到另一個(gè)掛點(diǎn)，在這個(gè)過程中其墜落。2.某保險(xiǎn)公司未就特別約定履行保險(xiǎn)法的提示義務(wù)，故該特別約定不發(fā)生法律效力。某保險(xiǎn)公司在一審中提交的證據(jù)材料不足以證明其就特別約定履行了提示義務(wù)。
某保險(xiǎn)公司答辯稱，上訴人的上訴請求沒有事實(shí)和法律依據(jù)，一審法院認(rèn)定事實(shí)清楚，證據(jù)充分，適用法律正確，請求二審法院駁回上訴，維持原判。理由：1.上訴人近親屬鞠某生前在高空作業(yè)中未系安全帶，該節(jié)事實(shí)由靖江市人民政府委托靖江市安監(jiān)局牽頭相關(guān)部門出具的調(diào)查報(bào)告，以及靖江市新愛起重機(jī)械銷售有限公司（以下簡稱新愛公司）法定代表人王永新2018年9月17日詢問筆錄，以及鞠某同事周金林的詢問筆錄予以證實(shí)。2.一審法院認(rèn)定我公司對于案涉特別約定保險(xiǎn)條款盡了提示和說明義務(wù)，該免責(zé)條款對上訴人生效。
秦XX、徐XX、鞠X向一審法院起訴請求：1.判令某保險(xiǎn)公司給付我們保險(xiǎn)金50萬元；2.案件訴訟費(fèi)用由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2018年2月23日，新愛公司向某保險(xiǎn)公司投保團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，后某保險(xiǎn)公司向新愛公司簽發(fā)了保險(xiǎn)單，死者鞠某在被保險(xiǎn)人名單中。投保單、保險(xiǎn)單載明，投保人為新愛公司，被保險(xiǎn)人共6人，詳見被保險(xiǎn)人及受益人名單。第1組被保險(xiǎn)人2人，保障項(xiàng)目意外身故、殘疾給付每人保險(xiǎn)金額10萬元，每次意外傷害限額10萬元；第2組被保險(xiǎn)人4人，保障項(xiàng)目意外身故、殘疾給付每人保險(xiǎn)金額50萬元，每次意外傷害限額50萬元，保險(xiǎn)期間共12個(gè)月，自2018年2月25日零時(shí)起至2019年2月24日二十四時(shí)止。特別約定該批投保人員為高空操作人員。根據(jù)《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》（國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局第30號令）被保險(xiǎn)人從事高處作業(yè)時(shí)，必須按照相關(guān)行業(yè)安全管理規(guī)定（包括但不限于必須佩帶安全繩、安全帶或安裝防護(hù)網(wǎng)架等安全設(shè)施設(shè)備）開展作業(yè)活動(dòng)，違反上述規(guī)定的，保險(xiǎn)公司對可能發(fā)生的人身傷亡及醫(yī)療費(fèi)用不承擔(dān)賠償責(zé)任。投保單投保人聲明載明“保險(xiǎn)人所提供的投保單已附投保險(xiǎn)種所適用的條款，保險(xiǎn)人已向本人詳細(xì)介紹了條款，尤其是對其中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款（包括但不限于責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款），以及本保險(xiǎn)合同中付費(fèi)約定和特別約定的內(nèi)容向本人作了明確說明，本人已充分理解并接受上述內(nèi)容，同意以此作為訂立保險(xiǎn)合同的依據(jù)”，新愛公司在投保人聲明下方投保人、被保險(xiǎn)人處蓋章，在投保單及保險(xiǎn)條款右側(cè)加蓋騎縫章。
團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款2.1條保險(xiǎn)責(zé)任約定，在保險(xiǎn)期間內(nèi)被保險(xiǎn)人遭受意外傷害（釋義見8.3），并因該意外傷害導(dǎo)致身故、殘疾的，保險(xiǎn)人依照下列約定給付保險(xiǎn)金，且給付各項(xiàng)保險(xiǎn)金之和不超過該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額。2.1.1身故保險(xiǎn)責(zé)任約定，在保險(xiǎn)期間內(nèi)被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因該意外傷害身故的，保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)金額給付身故保險(xiǎn)金，對該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止…。8.3意外傷害，指以外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害。
2018年9月8日，新愛公司行車承載梁安裝工鞠某在靖江市上九圩港泵站工程的泵房內(nèi)進(jìn)行行車承載梁測量調(diào)試作業(yè)過程中，從距離地面約9米的模板支架上墜落至地面受傷，經(jīng)靖江市人民醫(yī)院搶救無效死亡。后受靖江市人民政府委托，靖江市安監(jiān)局牽頭會(huì)同市公安局、市總工會(huì)、市水利局、市市場監(jiān)督管理局和新橋鎮(zhèn)人民政府等單位組成調(diào)查組開展事故調(diào)查工作。同年9月21日，調(diào)查組作出“9.8”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告，報(bào)告對事故原因和性質(zhì)作出認(rèn)定：事故直接原因，新愛公司使用未經(jīng)驗(yàn)收的泵房的模板支架作為進(jìn)行承載梁安裝作業(yè)的平臺(tái)以及鞠某高處作業(yè)未系安全帶，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因；事故間接原因，新愛公司在安裝行車承載梁施工作業(yè)過程前，未對作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，未確認(rèn)現(xiàn)場作業(yè)條件是否符合作業(yè)要求，違規(guī)使用模板支架作為安裝行車承載梁的作業(yè)平臺(tái)，未督促施工人員穿戴好勞動(dòng)防護(hù)用品時(shí)導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因。事故性質(zhì)是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
靖江市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局2018年9月14日對秦桂云詢問筆錄記載：我當(dāng)時(shí)在事故現(xiàn)場…,大概上午十點(diǎn)四十左右，我們四人準(zhǔn)備下來吃飯，我看到鞠某從泵站東北角開始往下爬，兩只手搭在行車梁，腳踩在東北角橫鋼管上，鋼管掉下來，人就隨著橫鋼管掉下來了。同日對周金林詢問筆錄記載：事故發(fā)生時(shí)，我正在泵站2層平臺(tái)拆模、清理模板、扣件等，當(dāng)時(shí)行車安裝工（死者）正站在橫梁上在拉卷尺量衡量之間的跨度，10點(diǎn)45分，老板喊吃飯，我們收拾好后從泵站2層平臺(tái)下到底層時(shí)，行車安裝工（死者）突然從橫梁上摔下來，撞到一根鋼管后摔落至地面…,死者當(dāng)時(shí)沒有系安全帶。同日，對新愛公司法定代表人王永新詢問筆錄記載：2018年9月8日上午鞠某和另外3個(gè)工友在調(diào)整鋼梁，需要拿鋼卷尺測量鋼梁的尺寸，使用校棒進(jìn)行調(diào)整，事故發(fā)生的時(shí)候鞠某從水泥平臺(tái)上走到腳手架上，這個(gè)距離大概5米，腳踩在松動(dòng)的鋼管上掉下去了…,我們的作業(yè)不需要在鋼管上走，我不知道他為什么要在鋼管上面走，我單位的施工人員應(yīng)該在水泥平臺(tái)上走。同年9月17日對新愛公司法定代表人王永新詢問筆錄記載：鞠某掉下來的時(shí)候沒有系安全帶。
一審法院認(rèn)為該案的爭議焦點(diǎn)為：1.案涉事故是否屬于保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍；2.保險(xiǎn)人是否履行了提示、說明義務(wù)，保險(xiǎn)人是否應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
關(guān)于爭議焦點(diǎn)一，保險(xiǎn)責(zé)任是指保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)合同的約定，在保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)或者在保險(xiǎn)合同約定的給付保險(xiǎn)金的條件成就時(shí)，承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。具體到本案中，即在保險(xiǎn)期間內(nèi)被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因該意外傷害身故的，保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)金額給付身故保險(xiǎn)金的責(zé)任。被保險(xiǎn)人鞠某在靖江市上九圩港泵站工程的泵房內(nèi)進(jìn)行行車承載梁測量調(diào)試作業(yè)過程中，從距離地面約9米的模板支架上墜落至地面受傷，后經(jīng)靖江市人民醫(yī)院搶救無效死亡。事故的發(fā)生具有外來性、突發(fā)性、非自愿性，符合團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款8.3條“意外傷害”的定義，案涉事故應(yīng)當(dāng)屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。因此，某保險(xiǎn)公司辯稱案涉事故為生產(chǎn)安全責(zé)任事故，非意外傷害，不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍無事實(shí)依據(jù)，依法不予采信。
關(guān)于爭議焦點(diǎn)二，我國保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定，對保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。本案中，保險(xiǎn)人即某保險(xiǎn)公司在投保單中采用足以引起投保人注意的文字、字體等標(biāo)識對特別約定中免責(zé)事項(xiàng)進(jìn)行提示，且投保人即新愛公司對保險(xiǎn)人已履行了明確說明義務(wù)蓋章認(rèn)可，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定某保險(xiǎn)公司履行了提示、明確說明義務(wù)。秦XX、徐XX、鞠X認(rèn)為某保險(xiǎn)公司未盡提示、說明義務(wù)，應(yīng)當(dāng)提供相反證據(jù)證明，然秦XX、徐XX、鞠X未能提供證據(jù)來證明其主張，故不予采信；秦XX、徐XX、鞠X提出投保單中投保人、被保險(xiǎn)人均系投保人新愛公司蓋章，不能認(rèn)定某保險(xiǎn)公司盡到提示及說明義務(wù)，一審認(rèn)為，案涉保險(xiǎn)為團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，投保人與被保險(xiǎn)人雖不一致，但保險(xiǎn)人的提示和說明義務(wù)的對象僅系投保人，被保險(xiǎn)人主張保險(xiǎn)人未向其履行提示或說明義務(wù)的，依法應(yīng)當(dāng)不予支持。
保險(xiǎn)合同特別約定，被保險(xiǎn)人從事高處作業(yè)時(shí)，必須按照相關(guān)行業(yè)安全管理規(guī)定（包括但不限于必須佩帶安全繩、安全帶或安裝防護(hù)網(wǎng)架等安全設(shè)施設(shè)備）開展作業(yè)活動(dòng)，違反上述規(guī)定的，保險(xiǎn)公司對可能發(fā)生的人身傷亡及醫(yī)療費(fèi)用不承擔(dān)賠償責(zé)任。本案中，新愛公司使用未經(jīng)驗(yàn)收的泵房的模板支架作為進(jìn)行承載梁安裝作業(yè)的平臺(tái)以及鞠某高處作業(yè)未系安全帶，是導(dǎo)致案涉事故發(fā)生的直接原因，屬于保險(xiǎn)合同特別約定不予賠償?shù)氖掠?。某保險(xiǎn)公司就該免責(zé)條款向投保人新愛公司已盡到提示、明確說明義務(wù)，該條款對雙方具有約束力，現(xiàn)某保險(xiǎn)公司依據(jù)免責(zé)條款不承擔(dān)賠償責(zé)任，具有事實(shí)及法律依據(jù)，依法予以支持。綜上，依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十條、第十三條、第十七條第二款，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條之規(guī)定，判決：駁回秦XX、徐XX、鞠X的訴訟請求。案件受理費(fèi)8800元，由秦XX、徐XX、鞠X負(fù)擔(dān)。
二審中秦XX、徐XX、鞠X向本院申請調(diào)取2018年9月8日鞠某發(fā)生墜落死亡事故調(diào)查過程中靖江市公安局形成的詢問筆錄材料。對此，本院認(rèn)為，經(jīng)靖江市人民政府委托靖江市安監(jiān)局牽頭會(huì)同市公安局、市總工會(huì)、市水利局、市市場監(jiān)督管理局和新橋鎮(zhèn)人民政府等單位組成調(diào)查組開展事故調(diào)查工作，并對相關(guān)人員作了詢問筆錄，并于同年9月21日，調(diào)查組作出“9.8”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告，報(bào)告對事故原因和性質(zhì)作出認(rèn)定，故對上訴人提出的上述申請，本院不予采納。
經(jīng)審理，本院對一審法院查明的事實(shí)予以確認(rèn)。
本案二審爭議焦點(diǎn)為：對本起事故某保險(xiǎn)公司是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
本院認(rèn)為，《保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定，對保險(xiǎn)人免除保險(xiǎn)合同的條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)在投保單，保險(xiǎn)單或其它保險(xiǎn)憑證上作出足以令投保人注意的提示，并就該條款的內(nèi)容向投保人做明確說明，未作提示或說明的，該條款不產(chǎn)生效力。本案中，投保單中特別約定一欄已注明“被保險(xiǎn)人從事高處作業(yè)時(shí)，必須按照相關(guān)行業(yè)安全管理規(guī)定（包括但不限于必須佩帶安全繩、安全帶或安裝防護(hù)網(wǎng)架等安全設(shè)施設(shè)備）開展作業(yè)活動(dòng)，違反上述規(guī)定的，保險(xiǎn)公司對可能發(fā)生的人身傷亡及醫(yī)療費(fèi)用不承擔(dān)賠償責(zé)任?！睂υ摷s定保險(xiǎn)公司在訂立合同時(shí)已向投保人新愛公司進(jìn)行明確說明，故該免責(zé)約定產(chǎn)生效力，且調(diào)查組作出“9.8”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告中對事故發(fā)生的原因認(rèn)定為“新愛公司使用未經(jīng)驗(yàn)收的泵房的模板支架作為進(jìn)行承載梁安裝作業(yè)的平臺(tái)以及鞠某高處作業(yè)未系安全帶，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因”，故本起事故屬于某保險(xiǎn)公司免責(zé)的情形。
綜上，秦XX、徐XX、鞠X的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判決。
二審案件受理費(fèi)8800元，由上訴人秦XX、徐XX、鞠X負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　　冒金山
審判員　　俞愛宏
審判員　　陳霄燕
二〇二〇年三月九日
書記員　　徐莉昀