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（2020）豫14民終351號(hào) 合同糾紛 二審 民事 商丘市中級(jí)人民法院 2020-02-14

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住河南省商丘市-3層。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91411400770864XXXX。
負(fù)責(zé)人:耿X，公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人:鄺XX，男，漢族，住河南省商丘市睢陽(yáng)區(qū)，系公司員工。
被上訴人（原審原告）：梅X，女，漢族，住河南省商丘市。
委托訴訟代理人:魏XX，河南京港律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人梅X保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服河南省商丘市梁園區(qū)人民法院（2019）豫1402民初11104號(hào)民事判決，向本院提出上訴。本院于2020年1月15日受理后，依法組成合議庭，公開開庭審理了本案。上訴人某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人鄺XX，被上訴人梅X的委托訴訟代理人魏XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：1.撤銷原判，改判上訴人不承擔(dān)損失64550.88元；2.二審案件受理費(fèi)由被上訴人梅X負(fù)擔(dān)。事實(shí)與理由：1.一審判決認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤，本案事故系三方交通事故，梅X在本次事故中不負(fù)事故責(zé)任，上訴人不應(yīng)承擔(dān)其醫(yī)療費(fèi)損失，應(yīng)由相應(yīng)的侵權(quán)人承擔(dān)。2.保險(xiǎn)合同中約定，十級(jí)傷殘對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為10%，即10000元，一審判決上訴人承擔(dān)傷殘賠償金63748.38元錯(cuò)誤，上訴人應(yīng)依據(jù)保險(xiǎn)合同約定履行賠付義務(wù)。
梅X辯稱：被上訴人在被上訴人處投保有附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，上訴人應(yīng)當(dāng)在扣除被上訴人已經(jīng)獲賠的醫(yī)療費(fèi)用后，在保險(xiǎn)限額內(nèi)予以賠償。上訴人所稱保險(xiǎn)合同中關(guān)于傷殘賠償金的條款，系單方制定的格式條款，上訴人未盡到提示說明義務(wù)，不發(fā)生法律效力。一審認(rèn)定事實(shí)清楚，證據(jù)確實(shí)充分，適用法律正確，請(qǐng)求駁回上訴，維持原判。
梅X一審訴訟請(qǐng)求：1.依法判令某保險(xiǎn)公司賠付醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、殘疾賠償金、精神撫慰金、護(hù)理費(fèi)等共計(jì)130000元；2.本案訴訟費(fèi)由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：梅X系商丘市新世界貿(mào)易有限公司員工。2017年9月6日商丘市新世界貿(mào)易有限公司作為投保人為包括梅X在內(nèi)的94人在某保險(xiǎn)公司處投保了團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)（13版）、附加法定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)（2015版）、附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)（2016版）和附加意外傷害住院津貼保險(xiǎn)，其中團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)總金額為10800000元，每人限額100000元，附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)總金額為2900000元，每人限額30000元。附加意外傷害住院津貼保險(xiǎn)項(xiàng)下約定：每人單次住院給付天數(shù)不超過90天，累計(jì)以180天為限；每人每次事故免賠3天。附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)約定：每人每次事故扣除100元免賠額后，按80%比例給付。保險(xiǎn)期間自2017年9月7日0時(shí)起至2018年9月7日0時(shí)止。被保險(xiǎn)人名單同時(shí)載明梅X職業(yè)類別為二類職業(yè)，意外傷害保額為100000元，意外醫(yī)療為30000元，意外住院津貼為50元。保險(xiǎn)合同生效后，2017年12月21日6時(shí)30分許，田邵龍駕駛路虎牌兩輪電動(dòng)車沿神火大道西側(cè)非機(jī)動(dòng)車道由南向北行駛時(shí)，與相對(duì)方向由梅X駕駛的比德文兩輪電動(dòng)車相刮倒地后，梅X被由北向南沿非機(jī)動(dòng)車道內(nèi)行駛由劉崇尚駕駛的鄂Ｆ-×××××號(hào)轎車軋傷，造成田紹龍、邵靖雯和梅X受傷的道路交通事故。梅X共計(jì)住院32天，共計(jì)支付醫(yī)療費(fèi)23040.13元。因上述機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛，梅X訴至梁園區(qū)法院，該案審理期間，法院依據(jù)梅X申請(qǐng)，委托商丘京九法醫(yī)臨床司法鑒定所對(duì)梅X傷情進(jìn)行司法評(píng)定，2018年9月10日商丘京九法醫(yī)臨床司法鑒定所作出商京九司鑒所（2018）臨鑒字第66號(hào)司法鑒定意見書和司法評(píng)估建議書，結(jié)論為被鑒定人梅X右鎖骨粉碎性骨折內(nèi)固定術(shù)后致右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度喪失達(dá)27.6%為十級(jí)傷殘。梅X在適當(dāng)時(shí)機(jī)，需取出內(nèi)固定裝置，綜合評(píng)定梅X二次手術(shù)治療費(fèi)用約為8000元。參照《人身?yè)p害護(hù)理依賴程度評(píng)定》中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T31147-2014）第10.2.1.b（鎖骨骨折手術(shù)治療）及附錄A2條之規(guī)定，綜合評(píng)定梅X護(hù)理期為60日。梅X為非農(nóng)業(yè)家庭戶口。2018年10月26日，梁園區(qū)法院作出豫1402民初10280號(hào)民事判決書,判令案涉肇事機(jī)動(dòng)車的保險(xiǎn)人在交強(qiáng)險(xiǎn)、第三者責(zé)任險(xiǎn)限額內(nèi)賠償梅X各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)104040元。按該判決書計(jì)算，肇事機(jī)動(dòng)車的保險(xiǎn)人已賠償梅X醫(yī)療費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)共計(jì)16312元。上述交通事故發(fā)生在本案保險(xiǎn)期間?，F(xiàn)梅X向某保險(xiǎn)公司理賠未果，形成糾紛。另查明，2018年度河南城鎮(zhèn)居民人均可支配性收入為31874.19元/年，人均消費(fèi)性支出20989.15元/年。居民服務(wù)業(yè)和其他服務(wù)業(yè)為39522元/年。
一審法院認(rèn)為，商丘市新世界貿(mào)易有限公司與某保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同合法有效，雙方當(dāng)事人均應(yīng)按照合同約定履行義務(wù)。商丘市新世界貿(mào)易有限公司依約已履行了繳納保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)，某保險(xiǎn)公司亦應(yīng)按保險(xiǎn)合同約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。梅X作為涉案保險(xiǎn)合同被保險(xiǎn)人，在保險(xiǎn)期間內(nèi)因交通事故意外受傷，故梅X享有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)。對(duì)梅X訴訟請(qǐng)求的項(xiàng)目及數(shù)額中符合法律規(guī)定部分，依法予以支持。依據(jù)保險(xiǎn)合同約定的賠償項(xiàng)目,梅X可確定的損失為：醫(yī)療費(fèi)23040.13元、后期治療費(fèi)8000元、殘疾賠償金63748.38元（31874.19元/年×20年×10%）、住院津貼1450元（29天×50元/天），以上合計(jì)96238.51元。根據(jù)保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)限額及免賠額，扣除梅X已獲得的16312元醫(yī)療費(fèi)用賠償，某保險(xiǎn)公司應(yīng)在附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)限額內(nèi)賠付梅X醫(yī)療費(fèi)共計(jì)11702.5元【（醫(yī)療費(fèi)23040.13元+后期治療費(fèi)8000元-16312元-100元）×80%】，在團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)限額內(nèi)賠付梅X殘疾賠償金63748.38元，在附加意外傷害津貼保險(xiǎn)限額內(nèi)賠付梅X住院津貼1450元，某保險(xiǎn)公司共計(jì)賠償梅X保險(xiǎn)金76900.88元（11702.5元+63748.38元+1450元）。原審依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十二條、第十四條、第十七條，《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條，《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問題的解釋（二）》第九條之規(guī)定，判決：一、某保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)限額內(nèi)賠付梅X醫(yī)療費(fèi)等各項(xiàng)損失共計(jì)76900.88元，于本判決生效之日起10日內(nèi)履行完畢（匯款賬戶：戶名：商丘市梁園區(qū)人民法院，賬號(hào)：41×××01，開戶行：中原銀行股份有限公司商丘長(zhǎng)征支行）；二、駁回梅X的其他訴訟請(qǐng)求。如果某保險(xiǎn)公司未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。一審案件受理費(fèi)1450元，梅X負(fù)擔(dān)590元，某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)860元。
本院二審期間，雙方當(dāng)事人均未提交新證據(jù)。
二審查明的事實(shí)與一審認(rèn)定的事實(shí)相一致。
本院認(rèn)為，被上訴人梅X作為案涉保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人，在保險(xiǎn)期間發(fā)生意外事故，享有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)，上訴人某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。上訴人訴稱其對(duì)醫(yī)療費(fèi)不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，因商丘市新世紀(jì)商貿(mào)有限公司為被上訴人投保有意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，被上訴人在另案訴訟中并未獲得全部醫(yī)療費(fèi)賠償，其有權(quán)就未獲賠部分醫(yī)療費(fèi)用向上訴人主張賠償，上訴人應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)限額內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任，原審對(duì)醫(yī)療費(fèi)的計(jì)算并無不當(dāng)。關(guān)于傷殘賠償金的計(jì)算，上訴人雖主張應(yīng)依照保險(xiǎn)合同約定以傷殘等級(jí)按比例賠付，但其所提供的承保信息中僅有投保單位簽章，并無具體經(jīng)辦人員簽名，不顯示就保險(xiǎn)條款向何人送達(dá)并作出了說明，不足以證明其就該保險(xiǎn)條款已向投保人或被保險(xiǎn)人盡到了明確告知和提示說明義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律后果，對(duì)上訴人的主張不予支持。
綜上，某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，判決結(jié)果正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1413.77元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　戴　蕙
審判員　劉玉杰
審判員　李　鑫
二〇二〇年二月十四日
書記員　林　添