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（2019）豫0922民初5137號 人身保險合同糾紛 一審 民事 清豐縣人民法院 2020-02-23

原告：任XX，女，漢族，住河南省清豐縣。
委托訴訟代理人：**軍，河南晟燦律師事務(wù)所律師。
被告：某保險公司。
住所地：清豐縣。
統(tǒng)一社會信用代碼：91410922874070XXXX。
負(fù)責(zé)人：曹XX，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：李XX，河南優(yōu)誠律師事務(wù)所律師。
原告任XX與被告某保險公司（以下簡稱“某保險公司”）人身保險合同糾紛一案，本院于2019年12月10日立案后，依法適用簡易程序，公開開庭進(jìn)行了審理。原告任XX委托訴訟代理人**軍，被告某保險公司委托訴訟代理人李XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告任XX向本院提出訴訟請求：1.依法請求判令被告支付××保險金10萬元，支付住院費用補償醫(yī)療保險金4500元，支付醫(yī)療保險金53787元，支付住院定額保險金5000元，共計163287元；2.由被告承擔(dān)本案訴訟費用。庭審中，原告任XX將請求的住院定額保險金由5000元變更為9000元，總訴訟標(biāo)的額變更為167287元。事實及理由：2018年7月，被告保險代理人多次找到原告丈夫高洪亮推銷保險，高洪亮按保險代理人的要求支付了當(dāng)年保險費4750元，投保了《國壽祥瑞終身壽險》、××保險》、××保險》、《國壽長久呵護(hù)意外傷害費用補償醫(yī)療保險》、《國壽長久呵護(hù)住院費用補償醫(yī)療保險》五種保險，被保險人均為原告任XX。2019年8月被告保險代理人又找到高紅亮推銷保險，高紅亮投保了《國壽如E康悅百萬醫(yī)療保險（C款）》，被保險人為原告任XX，支付保費609元，保險代理人承諾在保險期內(nèi)，最高可報銷醫(yī)療費605萬元。2019年8月12日，原告因病入住鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，經(jīng)診斷為胰腺導(dǎo)管腺癌，并進(jìn)行了手術(shù)切除，住院35天住院，共支付醫(yī)療費107110.73元，刨除醫(yī)保報銷部分支付醫(yī)療費48677.95元。2019年10月7日，原告又入住鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，住院10天，支付醫(yī)療費13220.41元，刨除醫(yī)保報銷支付醫(yī)療費3708.55元。后原告在濮陽市中醫(yī)院進(jìn)行門診治療，支付治療費、藥費1400.47元。原告在確診為胰腺導(dǎo)管腺癌后向被告提出理賠要求，但被告卻拒絕理賠嚴(yán)重侵害了原告的合法權(quán)益。
被告某保險公司辯稱，1.原告在被告處投有人身保險，具體以保險合同的約定為準(zhǔn)。2.經(jīng)被告調(diào)查，原告隱瞞了其投保前有××的信息，××投保，依法不予賠償。
本院經(jīng)審理認(rèn)定本案事實如下：原告任XX與高紅亮系夫妻關(guān)系。2018年7月2日，高紅亮以原告任XX為被保險人在被告某保險公司投保人身保險一份，合同成立時間2018年7月2日，合同生效時間2018年7月3日，交費方式為年交，交費時間為每年的7月3日。其中主險為《國壽祥瑞終身壽險》，保險金額100000元，保險期間為終身?！痢帘ｋU》，保險金額100000元，保險期間為終身，××保險利益條款》載明：第三條保險期間本附加合同的保險期間未本附加合同生效之日至本附加合同終止日止；第四條基本保險金額等于主合同的基本保險金額；××，××的名稱及定義如下：一、××不在保障范圍內(nèi)：1.原位癌…。附加險《國壽長久呵護(hù)住院費用補償醫(yī)療保險》，保險金額5000元，保險期間1年，特別約定：若因××住院，住院醫(yī)療保險金給付的免賠額為0元，給付比例為90%。合同簽訂后高紅亮于2018年7月2日交納了保費4750.96元，2019年8月12日交納保費4540.96元。
2019年8月6日，高紅亮又以原告任XX為被保險人在被告某保險公司投?！秶鴫廴鏓康悅百萬醫(yī)療保險（C款）》，保險單載明保險金額6050000元，保險合同生效日為2019年8月7日，合同期滿日為2020年8月6日，保險期間1年。所附《國壽如E康悅百萬醫(yī)療保險（C款）利益條款》顯示第三條保險期間和續(xù)保，本合同的保險期間為一年，除另有約定外，自本合同生效之日起至約定終止日二十四時止。第四條保險責(zé)任，在本合同保險期間內(nèi)，本公司承擔(dān)以下保險責(zé)任：一、一般醫(yī)療費用保險金，（一）住院醫(yī)療費用保險金為被保險人遭受意外傷害或在合同生效三十日后因××在約定醫(yī)院住院的住院費用；（二）特殊門診醫(yī)療費用保險金為被保險人遭受意外傷害或者在合同生效后三十日后因××在約定醫(yī)院以門診方式接受惡性腫瘤放射治療的治療費用…三、惡性腫瘤住院定額給付醫(yī)療保險金，該保險金系被保險人在合同生效后三十日后因罹患惡性腫瘤在醫(yī)院住院治療期間因惡性腫瘤實際住院日數(shù)乘以惡性腫瘤住院日額保險金，其中惡性腫瘤住院日額保險金200元每日。高紅亮于2019年8月6日交納保費609元。經(jīng)投保人高紅亮催要，被告某保險公司于2019年11月28日才將《國壽如E康悅百萬醫(yī)療保險（C款）》保險合同文本交給投保人高紅亮。
另查明，原告任XX于2019年8月12日至2019年9月16日在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院35天，××變，××理學(xué)檢查與診斷報告單顯示為胰腺導(dǎo)管腺癌，花費醫(yī)療費107110.73元，扣除醫(yī)療報銷部分實際支付醫(yī)療費48677.95元。2019年10月7日至2019年10月17日，原告任XX再次入住鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院10天，診斷為胰腺癌術(shù)后，花費醫(yī)療費13220.41元，扣除醫(yī)保報銷部分實際支出醫(yī)療費3708.55元。2019年11月4日、2019年11月11日、2019年11月28日，原告任XX在濮陽市中醫(yī)醫(yī)院門診行胰腺癌術(shù)后化療共計花費醫(yī)療費1400.47元。原告任XX以上共計住院45天，花費住院及門診醫(yī)療費53787元。
上述事實有原告身份證、保險合同文本、保費交納記錄、住院病歷、醫(yī)療費發(fā)票及庭審筆錄在卷予以證實，并已經(jīng)庭審質(zhì)證，可以作為本案定案的依據(jù)。
本院認(rèn)為,高紅亮與被告某保險公司簽訂保險合同,雙方形成保險合同法律關(guān)系。雙方簽訂的保險合同系當(dāng)事人真實意思表示,且未違反法律、行政法規(guī)的強制性規(guī)定,應(yīng)為合法有效,雙方均應(yīng)按照約定自覺履行相關(guān)義務(wù)。
××保險》、《國壽長久呵護(hù)住院費用補償醫(yī)療保險》約定，原告任XX作為被保險人在保險期間罹患胰腺導(dǎo)管腺癌，請求被告某保險公司支付國壽附加祥瑞提前給付××保險保險金10萬元、國壽長久呵護(hù)住院費用補償醫(yī)療保險保險金4500元符合合同約定和法律規(guī)定，本院予以支持。被告某保險公司辯稱原告任XX所患××屬于非保險范圍的“原位癌”，但保險合同中并無“原位癌”的相關(guān)釋義，被告某保險公司也不能對“原位癌”的具體含義、范圍等予以解釋說明，故本院對其該項辯解不予采信。被告某保險公司辯稱原告任XX投保前患有××且未履行如實告知義務(wù)，原告任XX提交的保險合同文本中確有關(guān)于投保詢問有關(guān)的內(nèi)容，但均系電腦填充，不顯示形成的時間，也沒有被詢問對象的簽名或捺印，且被告某保險公司也未提交其他證據(jù)證明其對投保人予以了詢問，故對被告某保險公司該項辯解本院也不予采信。
按照《國壽如E康悅百萬醫(yī)療保險（C款）》保險合同約定，原告任XX請求被告某保險公司支付醫(yī)療費53787元、住院定額給付9000元?！秶鴫廴鏓康悅百萬醫(yī)療保險（C款）》保險單載明的合同生效時間為2019年8月7日、保險期間為1年。保險合同所附《國壽如E康悅百萬醫(yī)療保險（C款）利益條款》雖將一般醫(yī)療費用保險金、惡性腫瘤住院定額給付醫(yī)療保險金等的賠付責(zé)任限定為“合同生效三十日后”，但被告某保險公司2019年11月28日才將附有《國壽如E康悅百萬醫(yī)療保險（C款）利益條款》的格式保險合同文本送交投保人?！吨腥A人民共和國保險法》第十七條第一款規(guī)定，“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容?！北景副ｋU合同保險單載明的合同生效時間為2019年8月7日，而被告某保險公司向投保人提供《國壽如E康悅百萬醫(yī)療保險（C款）利益條款》的時間為2019年11月28日。對于該格式條款所限定的保險責(zé)任，在投保人收到格式條款前不能成為保險合同的約定內(nèi)容，不產(chǎn)生法律效力；在投保人收到格式條款后，也已經(jīng)超出了合同生效后三十日，格式條款已不具有實際拘束力。故本院對被告某保險公司所稱的該項免責(zé)理由不予采信。原告任XX請求的醫(yī)療費53787元、住院定額給付9000元有相應(yīng)票據(jù)、病歷等予以證明，計算正確，本院予以支持。
綜上，被告某保險公司共應(yīng)賠償原告任XX保險金167287元（100000+4500+53787+9000）。
依照《中華人民共和國保險法》第十六條、第十七條、《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第五條、第六條《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十條之規(guī)定，判決如下：
被告某保險公司于本判決書生效后十日內(nèi)支付原告任XX保險金167287元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費3646元，減半收取計1823元，由被告某保險公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可以在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于河南省濮陽市中級人民法院。
審判員　　邵高沖
二〇二〇年二月二十三日
書記員　　和會銘