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（2019）豫04民終4044號 保險糾紛 二審 民事 平頂山市中級人民法院 2020-03-05

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地平頂山市湛河區(qū)（彩虹橋南200米）。
主要負(fù)責(zé)人：周X，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：王X，男，該公司工作人員。
被上訴人（原審原告）：宗XX，男，1977年生，漢族，住河南省魯山縣。
委托訴訟代理人：韓XX，平頂山市魯山縣華劍法律服務(wù)所法律服務(wù)工作者。
被上訴人（原審被告）：雷XX，男，1978年生，漢族，住河南省魯山縣。
被上訴人（原審被告）：回XX，男，1985年生，漢族，住河南省魯山縣。
被上訴人（原審被告）：平頂山市晟豐達(dá)汽車運(yùn)輸有限公司，住所地平頂山市衛(wèi)東區(qū)。
法定代表人：胡XX，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：楊X，女，該公司工作人員。
委托訴訟代理人：孟XX，河南平勝律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人宗XX、雷XX、回XX、平頂山市晟豐達(dá)汽車運(yùn)輸有限公司（以下簡稱晟豐達(dá)汽運(yùn)公司）保險糾紛一案，不服河南省魯山縣人民法院（2019）豫0423民初2645號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年12月23日立案后，依法組成合議庭，開庭進(jìn)行了審理。上訴人某保險公司的委托訴訟代理人王X，被上訴人宗XX的委托訴訟代理人韓XX，被上訴人雷XX、回XX，被上訴人晟豐達(dá)汽運(yùn)公司的委托訴訟代理人楊X、孟XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：改判該公司不承擔(dān)殘疾賠償金及被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，不服金額84527.66元。事實(shí)和理由：1.宗XX出險后既未向保險公司報案，也未報交警處理，對于事故發(fā)生經(jīng)過及真實(shí)性無法核實(shí)。肇事司機(jī)回XX和受害人宗XX均是受雇于實(shí)際車主雷XX的司機(jī)，均具有利害關(guān)系，證人證言不能作為定案依據(jù)。一審僅憑事發(fā)時回XX和雷XX兩人證言認(rèn)定造成宗XX損失的事故屬于保險責(zé)任，缺乏事實(shí)和法律依據(jù)。2.根據(jù)保險合同約定，被保險人遭受意外傷害事故，其傷殘程度應(yīng)按照《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行鑒定，本案宗XX的傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)與合同約定不符，應(yīng)當(dāng)重新鑒定，保險公司應(yīng)否對宗XX賠償還需在重新鑒定之后才能確定。3.即便宗XX的傷情按照《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》達(dá)到了傷殘程度，那么在計算殘疾賠償金時也應(yīng)根據(jù)保險條款約定，按照每人傷殘賠償金保額乘以傷殘等級對應(yīng)的傷殘系數(shù)得出，并且被扶養(yǎng)人生活費(fèi)不屬于合同約定的賠償范圍，不應(yīng)當(dāng)由保險公司承擔(dān)，一審判令該公司承擔(dān)上述費(fèi)用，適用法律錯誤。
宗XX辯稱：1.回XX等人對本案事故過程的陳述以及宗XX病歷所記載的事故過程，足以證明本案事故屬于保險責(zé)任范圍。并且某保險公司已履行了一審判決確定的車上人員險的賠償責(zé)任，足以說明某保險公司對該事故真實(shí)性認(rèn)可。2.被扶養(yǎng)人生活費(fèi)計入殘疾賠償金有法律依據(jù)。并且依據(jù)某保險公司機(jī)動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險條款第五條的規(guī)定，應(yīng)當(dāng)賠償殘疾賠償金和計入其中的被扶養(yǎng)人生活費(fèi)。3.宗XX有駕駛證、從業(yè)資格證，并且根據(jù)雇主雷XX的陳述，宗XX是車上駕駛?cè)藛T，完全符合保險條款約定，某保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。綜上，某保險公司上訴理由不成立，請求駁回上訴，維持原判。
雷XX、回XX均辯稱，其對某保險公司的上訴意見不予認(rèn)可。
晟豐達(dá)汽運(yùn)公司辯稱，一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確。其對本案事故的真實(shí)性無異議，司機(jī)回XX、車主雷XX的證人證言以及事故發(fā)生后的報案經(jīng)過，足以證實(shí)該起事故的真實(shí)性。實(shí)際車主雷XX以晟豐達(dá)汽運(yùn)公司的名義在某保險公司投有保險，宗XX因本次事故造成的各項損失應(yīng)當(dāng)由某保險公司在保險范圍內(nèi)予以賠付。請求駁回上訴，維持原判。
宗XX向一審法院起訴請求：1.判令某保險公司、雷XX、回XX、晟豐達(dá)汽運(yùn)公司連帶賠償其醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等各項損失共計202661.51元；2.本案訴訟費(fèi)由某保險公司、雷XX、回XX、晟豐達(dá)汽運(yùn)公司承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：宗XX與回XX均是雷XX的雇傭司機(jī)，二人系同一輛車上的輪流駕駛員。2018年5月20日晚十點(diǎn)左右，回XX駕駛雷XX實(shí)際所有，登記在晟豐達(dá)汽運(yùn)公司名下的豫Ｄ×××××車輛在南陽市淅川縣南環(huán)路延長石油加油站對面沿石子廠道行駛至轉(zhuǎn)彎過程中，由于右側(cè)車門未關(guān)好，導(dǎo)致副駕駛上的另一名司機(jī)宗XX從車上跌落，摔傷雙足。事故發(fā)生后，宗XX被送往淅川縣人民醫(yī)院緊急救治，經(jīng)診斷：1.右側(cè)跟骨粉碎性骨折；2.左側(cè)跟骨骨折。2018年5月21日，宗XX自淅川縣人民醫(yī)院辦理出院，并于5月22日轉(zhuǎn)入洛陽正骨醫(yī)院住院治療，行骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，直至2018年6月22日出院回家休養(yǎng)。2019年4月14日，宗XX在洛陽正骨醫(yī)院進(jìn)行二次手術(shù)，去除內(nèi)固定，2019年4月22日出院回家休養(yǎng)。宗XX自受傷后共計住院40天，花去醫(yī)療費(fèi)41771.64元（1755.77元住院費(fèi)票據(jù)一張+32793.58元住院費(fèi)票據(jù)一張+7222.36元住院費(fèi)票據(jù)一張）。宗XX受傷后，雷XX為其墊付費(fèi)用55000元。宗XX的損失未得到賠償，引起本案訴訟。
2019年8月12日，平頂山正平法醫(yī)臨床司法鑒定所依據(jù)一審法院的委托，就宗XX的損傷作出司法鑒定意見書一份，載明：宗XX因外傷致左跟骨骨折、右跟骨粉碎性骨折，遺留右跟骨畸形愈合、右踝關(guān)節(jié)功能障礙。其右跟骨畸形愈合評定為十級傷殘；右踝關(guān)節(jié)功能障礙評定為十級傷殘；評定其傷后誤工期為270日，護(hù)理期為120日，營養(yǎng)期為150日，宗XX為此支付鑒定費(fèi)1600元。庭審中，某保險公司對鑒定結(jié)果有異議，但未提供證明鑒定結(jié)果確有錯誤的證據(jù)。
一審另查明：一、事故車輛在某保險公司投保有交強(qiáng)險、100萬元的商業(yè)三者險、10萬元的車上人員責(zé)任保險（司機(jī)）、10萬元的車上人員責(zé)任保險（乘客）和100萬元的機(jī)動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險附加10萬元意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險，事故發(fā)生在保險期間。二、機(jī)動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險單中“特別約定”部分載明：1.涉及醫(yī)療費(fèi)用案件依照承保地醫(yī)保用藥范圍內(nèi)扣除500元免賠后，在保險金額范圍內(nèi)，按照90%比例給付醫(yī)療保險金。2.該保單主險：“機(jī)動車駕乘人員團(tuán)體意外傷害保險條款”，被保險人為不記名投條款適用于保，出險時以《道路交通事故認(rèn)定書》上記錄的傷者信息為準(zhǔn)。3.保險人僅對被保險人駕駛本保險合同列明的投保人車輛，在行駛過程中或維護(hù)車輛繼續(xù)運(yùn)行（包括加油、加水、故障維修、換胎、裝卸貨物等車上工作）的臨時停放過程中發(fā)生的符合本保險合同規(guī)定的意外傷害事故，承擔(dān)保險責(zé)任；××除外。且在某保險公司提供的《機(jī)動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險的保險條款》第五條中載明：在保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害致身故、傷殘或支出醫(yī)療費(fèi)用的，賠償項目包含醫(yī)療費(fèi)用和傷殘賠償金。三、宗XX和回XX均持有A2駕駛證，同時持有（經(jīng)營性）道路貨物運(yùn)輸駕駛員的從業(yè)資格證。四、宗XX兄妹二人，本人已婚。定殘之日，其母任贈（1952年7月15日生）67周歲；其女宗思雨（2006年5月28日生）13周歲。五、2018年河南省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入31874.19元/年；城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出20989.15元/年；交通運(yùn)輸、倉儲和郵政業(yè)為61455元/年，每天168.37元；居民服務(wù)業(yè)和其他服務(wù)業(yè)為39522元/年，每天108.28元。
一審法院認(rèn)為，雇員在從事雇傭活動中遭受人身損害，雇主應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。雷XX雇傭宗XX為其司機(jī)，宗XX在從事雇傭活動中受到損害，有宗XX的陳述、回XX、雷XX的當(dāng)庭認(rèn)可及宗XX的住院病歷相互印證，應(yīng)予以確認(rèn)。雷XX作為雇主，對宗XX的損失應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任，但同時雷XX作為事故車輛的實(shí)際車主，以晟豐達(dá)汽運(yùn)公司的名義在某保險公司投保有10萬元的車上人員險和100萬元的機(jī)動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險附加10萬元意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險，故宗XX合理合法的由雷XX承擔(dān)賠償責(zé)任的損失，應(yīng)當(dāng)由某保險公司在保險限額內(nèi)先行承擔(dān)賠償責(zé)任。
現(xiàn)宗XX依照有關(guān)法律規(guī)定主張賠償，合法部分予以支持。結(jié)合本案實(shí)際情況，核準(zhǔn)宗XX的損失如下：1.醫(yī)療費(fèi)41771.64元；2.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)2000元（50元×40天）；3.營養(yǎng)費(fèi)3000元（20元×150天）4.誤工費(fèi)45459.9元（168.37元×270天）；5.護(hù)理費(fèi)12993.6元（108.28元×120天）；6.交通費(fèi)，宗XX未提供交通費(fèi)票據(jù)，根據(jù)交通費(fèi)賠償標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合宗XX的住院天數(shù)，按照每天20元的計算標(biāo)準(zhǔn)計算為800元（20天×40天）；7.殘疾賠償金，某保險公司對鑒定意見書有異議，但未提供書面的申請書，也未提供證據(jù)證明鑒定結(jié)論確有錯誤，故不予重新鑒定。宗XX的戶籍所在地于2007年已劃歸城鎮(zhèn)管理，故應(yīng)按照城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)計算為70123.22元（31874.19元/年×20年×11%），宗XX請求63748.4元，予以準(zhǔn)許；8.被扶養(yǎng)人生活費(fèi)：①母親任贈15007.24元（20989.15元/年×13年×11%÷2人）、②女兒宗思雨5772.02元（20989.15元/年×5年×11%÷2人），共計20779.26元，被扶養(yǎng)人生活費(fèi)一并計入殘疾賠償金；9.精神損害撫慰金5000元；10.鑒定費(fèi)1600元。以上共計197152.8元，其中醫(yī)療費(fèi)41771.64元，殘疾賠償金84527.66元，其他費(fèi)用共計70853.5元。宗XX主張其損失優(yōu)先在機(jī)動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險中賠付，予以準(zhǔn)許。該保單中“特別約定”部分及保險條款約定載明：涉及醫(yī)療費(fèi)用案件依照承保地醫(yī)保用藥范圍內(nèi)扣除500元免賠后，在保險金額范圍內(nèi)，按照90%比例給付醫(yī)療保險金，且該保險僅賠償醫(yī)療費(fèi)和殘疾賠償金，另考慮到雷XX已經(jīng)墊付55000元，故應(yīng)由某保險公司在機(jī)動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險限額內(nèi)賠償宗XX66672.14元[（41771.64元-500元免賠額）×90%+84527.66元-55000元]，同時返還雷XX墊付款55000元。鑒于事故車輛還投保有10萬元的車上人員險，故免賠的部分損失4627.16元以及其他費(fèi)用70853.5元，共計75480.66元均應(yīng)由某保險公司在車上人員險10萬元限額內(nèi)予以賠償。某保險公司辯稱應(yīng)由宗XX按照合同“特別說明”的約定提供《道路交通事故認(rèn)定書》來證明事故發(fā)生事實(shí)以及事故傷者的理由，因本案系單方意外事故，并非道路交通事故，根據(jù)生活經(jīng)驗即便報警，交警部門也并非一定會向宗XX出具相關(guān)事故認(rèn)定書或證明，“法律不能強(qiáng)人所難”，某保險公司要求被保險人對無法實(shí)現(xiàn)的問題承擔(dān)舉證責(zé)任，實(shí)屬強(qiáng)人所難。宗XX已經(jīng)提供相應(yīng)的證據(jù)證明其主張后，不能再加重宗XX的舉證責(zé)任，故保險單中“特別說明”的該條約定系某保險公司提供的格式條款，過于加重了被保險人的責(zé)任，應(yīng)屬無效，故對某保險公司的該項辯稱不予采信。
晟豐達(dá)汽運(yùn)公司經(jīng)一審法院傳票傳喚，無正當(dāng)理由拒不到庭參加訴訟，視為對自己權(quán)利的自愿放棄，不影響本案的正常審理。依照《中華人民共和國保險法》第十九條，《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第九條、第十一條、第十七條、第十八條、第十九條、第二十條、第二十一條、第二十二條、第二十三條、第二十四條、第二十五條、第二十八條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十四條，最高人民法院《關(guān)于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的司法解釋》第九十條之規(guī)定，一審判決：一、某保險公司應(yīng)當(dāng)于判決生效后十日內(nèi)在機(jī)動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險限額內(nèi)賠償宗XX醫(yī)療費(fèi)用和傷殘賠償金共計66672.14元；同時返還雷XX墊付款55000元。二、某保險公司應(yīng)當(dāng)于判決生效后十日內(nèi)在車上人員責(zé)任險限額內(nèi)賠償宗XX營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)等各項費(fèi)用共計75480.66元。三、駁回宗XX的其他訴訟請求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)4340元，由宗XX承擔(dān)100元，雷XX承擔(dān)4240元。
本院二審期間，各方當(dāng)事人均未提供新證據(jù)。本院二審查明的證據(jù)、事實(shí)除與一審查明的證據(jù)、事實(shí)相一致外，另查明：1.宗XX因事故受傷后，當(dāng)即被送往淅川縣人民醫(yī)院進(jìn)行治療，宗XX以“雙足墜落傷后腫痛、活動障礙1小時”為主訴入院。該事實(shí)有宗XX在一審中提供的住院病歷入院記錄予以證明，某保險公司在一審中對宗XX的病歷無異議。2.宗XX在二審期間明確表示自愿選擇保險糾紛作為本案案由，并就其損失在保險賠償之外，不再向雷XX及回XX主張賠償。
本院認(rèn)為，本案系宗XX請求某保險公司在機(jī)動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險、車上人員責(zé)任保險范圍內(nèi)賠償其損失的糾紛，根據(jù)其訴訟請求，本案案由應(yīng)為保險糾紛。根據(jù)當(dāng)事人的訴辯陳述，本院歸納本案糾紛二審的爭議焦點(diǎn)為：1.本案事故是否真實(shí)發(fā)生，是否屬于機(jī)動車駕駛?cè)藛T意外傷害險保險責(zé)任范圍。2.平頂山正平法醫(yī)臨床司法鑒定所作出的平正平司鑒所[2019]臨鑒121號司法鑒定意見書應(yīng)否采信的問題。3.宗XX的殘疾賠償金應(yīng)如何計算、應(yīng)否支持其被扶養(yǎng)人生活費(fèi)。
關(guān)于本案事故是否真實(shí)發(fā)生，是否屬于機(jī)動車駕駛?cè)藛T意外傷害險保險責(zé)任范圍的問題。宗XX的傷情被診斷為“右側(cè)跟骨粉碎性骨折、左側(cè)跟骨骨折”，其受傷部位與其關(guān)于事發(fā)經(jīng)過的陳述相吻合，且其提供的淅川縣人民醫(yī)院入院記錄顯示，宗XX主訴“雙足墜落傷后腫痛、活動障礙1小時”，該病歷記載內(nèi)容與宗XX在訴訟中的陳述一致，且與回XX、雷XX的陳述能夠相互印證，足以證明宗XX從豫Ｄ×××××號車輛上跌落、摔傷雙足的事實(shí)。一審法院根據(jù)宗XX提供的病歷材料、宗XX的陳述以及回XX、雷XX的陳述，并結(jié)合宗XX受傷部位情況，認(rèn)定本案事實(shí)并無不當(dāng)。根據(jù)當(dāng)事人提供的機(jī)動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險單中特別約定內(nèi)容，本案事故屬于機(jī)動車駕駛?cè)藛T意外傷害險的保險范圍，一審判令某保險公司對宗XX的相應(yīng)損失在該保險范圍內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任有事實(shí)依據(jù)。某保險公司認(rèn)為一審采信回XX、雷XX陳述，認(rèn)定本案事故屬于保險責(zé)任范圍證據(jù)不足的上訴理由不能成立，本院不予支持。
關(guān)于平正平司鑒所[2019]臨鑒121號司法鑒定意見書應(yīng)否采信的問題。對于傷殘等級評定標(biāo)準(zhǔn)，某保險公司未提供證據(jù)證明其向投保人送達(dá)了保險條款及其所主張的《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》。鑒定機(jī)構(gòu)經(jīng)依法委托后，依據(jù)司法鑒定的通用標(biāo)準(zhǔn)作出鑒定結(jié)論并無不當(dāng)，并且某保險公司在一審中亦未書面申請重新鑒定，故某保險公司認(rèn)為平正平司鑒所[2019]臨鑒121號鑒定意見書所依據(jù)的傷殘等級評定標(biāo)準(zhǔn)與合同約定不符不應(yīng)采信，應(yīng)對宗XX的傷殘程度重新鑒定的上訴理由依據(jù)不足，本院不予支持。
關(guān)于宗XX的殘疾賠償金應(yīng)如何計算、應(yīng)否支持其被扶養(yǎng)人生活費(fèi)的問題?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十五條第一款規(guī)定，“殘疾賠償金根據(jù)受害人喪失勞動能力程度或者傷殘等級，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計算?！薄蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用<中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法>若干問題的通知》第四條規(guī)定，“人民法院適用侵權(quán)責(zé)任法審理民事糾紛案件，如受害人有被撫養(yǎng)人的，應(yīng)當(dāng)依據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十八條的規(guī)定，將被撫養(yǎng)人生活費(fèi)計入殘疾賠償金或死亡賠償金。”本案中，某保險公司未提供證據(jù)證明其向投保人送達(dá)和說明了所涉保險條款，且其向投保人送達(dá)的機(jī)動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險單中亦未附關(guān)于殘疾賠償金應(yīng)如何計算的格式條款，故一審根據(jù)當(dāng)事人的通常理解及訴訟請求，按照上述法律規(guī)定計算宗XX的殘疾賠償金，并將被扶養(yǎng)人生活費(fèi)計入殘疾賠償金并無不當(dāng)。某保險公司認(rèn)為不應(yīng)支持被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、一審計算宗XX殘疾賠償金的方式錯誤的上訴理由依據(jù)不足，本院不予支持。
宗XX在二審中明確表示對其損失在保險賠償之外不再向雷XX及回XX主張賠償，系其對自己所享有的民事權(quán)利及訴訟權(quán)利的處分，不違反法律規(guī)定，本院予以準(zhǔn)許。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回。本案一審認(rèn)定事實(shí)清楚，雖將機(jī)動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險認(rèn)定為替代雇主責(zé)任的責(zé)任保險有誤，但各方當(dāng)事人對此均未提出上訴，并且在二審宗XX明確表示在保險賠償之外不再向雷XX、回XX主張賠償后，法律適用瑕疵得以彌補(bǔ)，一審判決結(jié)果正確，故應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國保險法》第三十條，《中華人民共和國民事訴訟法》第十三條、第一百七十條第一款第一項，《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第三百三十四條之規(guī)定,判決如下:
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1914元，由某保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　　杜軍偉
審判員　　梁　東
審判員　　程顯博
二〇二〇年三月五日
書記員　　趙靜靜