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（2019）云2625民初1769號(hào) 意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 馬關(guān)縣人民法院 2020-02-10

原告：胡XX，男，漢族，云南省馬關(guān)縣人。
委托訴訟代理人：王X甲，云南楊柏王律師事務(wù)所律師，特別授權(quán)。
被告：某保險(xiǎn)公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91532625069818XXXX，住所地：云南省文山壯族苗族自治州馬關(guān)縣馬白鎮(zhèn)駿城路尚水瀾山小區(qū)、二樓。
負(fù)責(zé)人：陸XX，職務(wù)：經(jīng)理。
委托訴訟代理人：王X乙，某保險(xiǎn)公司員工，特別授權(quán)。
原告胡XX與被告意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2019年11月13日立案后，依法組成合議庭于2020年1月7日公開開庭進(jìn)行了審理。原告胡XX及其委托訴訟代理人王X甲、被告某保險(xiǎn)公司委托訴訟代理人王X乙到庭參加訴訟，被告某保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)人陸XX未到庭參加訴訟。本案現(xiàn)己審理終結(jié)。
胡XX向本院提出訴訟請(qǐng)求：1.請(qǐng)求判決某保險(xiǎn)公司支付胡XX保險(xiǎn)金203666元；2.本案訴訟費(fèi)由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。事實(shí)與理由：胡XX為云南西康路橋工程有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱西康公司）建筑工人，西康公司為其建筑工人向某保險(xiǎn)公司購(gòu)買了平安建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)責(zé)任為意外傷害醫(yī)療、意外傷害身故和殘疾。某保險(xiǎn)公司向西康公司出具保單，保單特別約定第3條約定：保險(xiǎn)金額平安建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)20萬元/人，平安建筑工程團(tuán)體意外傷害醫(yī)療2萬元/人。胡XX在施工過程中因石頭飛濺擊傷左眼，造成左眼角膜穿通傷并虹膜砌鈍、左眼晶狀體脫位、左眼外傷性白內(nèi)障、左眼玻璃體混濁、左眼挫傷，住院治療期間產(chǎn)生3666元醫(yī)療費(fèi)。經(jīng)云南文山七都司法鑒定所鑒定，胡XX傷殘程度為7級(jí)，根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，胡XX僅殘疾賠償金一項(xiàng)損失就達(dá)到267904元（33488元/年×20年×40%），某保險(xiǎn)公司應(yīng)以最高額20萬元向胡XX進(jìn)行賠付，及產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)3666元，但某保險(xiǎn)公司以種種理由拒絕支付。為此，為維護(hù)自己的合法權(quán)益，根據(jù)相關(guān)法律的規(guī)定訴至法院，請(qǐng)求人民法院依法判決支持胡XX的訴訟請(qǐng)求。
某保險(xiǎn)公司辯稱，胡XX起訴要求某保險(xiǎn)公司支付203666元的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)有誤，根據(jù)意外傷害保險(xiǎn)保單第四條約定，胡XX的7級(jí)傷殘按照保額20萬元乘以系數(shù)40%得8萬元，醫(yī)藥費(fèi)以實(shí)際票據(jù)為準(zhǔn)，訴訟費(fèi)由胡XX承擔(dān)，某保險(xiǎn)公司不承擔(dān)。
綜合原、被告的訴、辯主張，本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：1.胡XX因保險(xiǎn)事故受傷所產(chǎn)生的保險(xiǎn)金是多少；2.對(duì)胡XX的訴訟請(qǐng)求應(yīng)如何支持。
針對(duì)爭(zhēng)議焦點(diǎn)，胡XX向本院提交以下證據(jù)：
第一組：中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司《意外傷害保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)投保單（團(tuán)體）》、中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司《短期健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)保險(xiǎn)單》、《保單信息》各1份，以此證明：西康公司向某保險(xiǎn)公司購(gòu)買了平安建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)（20萬元/人）、平安建筑工程團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)（2萬元/人），某保險(xiǎn)公司出具保險(xiǎn)單，保險(xiǎn)期限為2018年11月2日至2019年8月1日，承保機(jī)構(gòu)為某保險(xiǎn)公司?！侗涡畔ⅰ份d明的主要內(nèi)容為：投保人西康公司，保單保險(xiǎn)期限2018-11-0200:00:00至2019-08-0123:59:59，意外傷害身故和殘疾基本保額200000，意外傷害醫(yī)療基本保額20000，保單特別約定：……3.平安建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)20萬元/人，平安建筑工程團(tuán)體意外傷害醫(yī)療2萬元/人；4.意外傷害殘疾賠付標(biāo)準(zhǔn)，按照保單主險(xiǎn)條款所附《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》中意外傷害殘疾一至十級(jí)對(duì)應(yīng)給付比例分別為意外傷害保額的100%、90%、80%、70%、60%、50%、40%、30%、20%、10%。等。
第二組：中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司《授權(quán)委托書（個(gè)人）》、2019年8月14日西康公司出具的《意外事故情況說明》各1份，以此證明：胡XX施工過程中意外受傷后，西康公司向某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，某保險(xiǎn)公司不予辦理理賠的事實(shí)?！兑馔馐鹿是闆r說明》載明的主要內(nèi)容為：中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司云南分公司，2019年1月12日17時(shí)，被保險(xiǎn)人胡XX，職業(yè)建筑工人，因石頭意外飛濺，擊傷左眼，經(jīng)醫(yī)生診斷左眼角膜穿通傷、左眼晶狀體脫位，醫(yī)療費(fèi)3666元，2019年8月14日，并加蓋西康公司公章等。
第三組：李正紅、沈晟分別對(duì)孫開華、陳興壽所作的《律師調(diào)查筆錄》、證人《身份證》復(fù)印件各1份，以此證明：胡XX在施工過程中意外受傷的事實(shí)。
第四組：云南省馬關(guān)縣人民醫(yī)院《住院病人費(fèi)用清單》、《入院記錄》、《手術(shù)記錄》、《出院記錄》、《住院病例》、《收費(fèi)票據(jù)》各1份，以此證明：胡XX受傷后到馬關(guān)縣人民醫(yī)院住院治療10天，醫(yī)療費(fèi)3666元的事實(shí)。
第五組：云南文山七都司法鑒定所云文司鑒【2019】臨鑒字第2336號(hào)司法鑒定意見書1份，以此證明：胡XX在施工過程中意外受傷，胡XX的傷經(jīng)鑒定為7級(jí)傷殘的事實(shí)。
經(jīng)質(zhì)證，某保險(xiǎn)公司對(duì)胡XX提供的第一、四、五組證據(jù)無異議；對(duì)第二組證據(jù)無異議，對(duì)證明觀點(diǎn)不予認(rèn)可，認(rèn)為胡XX在受傷后到某保險(xiǎn)公司理賠，因其未按照保單約定提供理賠材料導(dǎo)致某保險(xiǎn)公司無法理賠；對(duì)第三組證據(jù)中《調(diào)查筆錄》有異議，認(rèn)為該證據(jù)中未載明具體的出險(xiǎn)時(shí)間、被送救治過程，不夠嚴(yán)謹(jǐn)，孫開華、陳興壽是否屬于西康公司員工未提供其他證據(jù)予以佐證，對(duì)《身份證》復(fù)印件無異議。
針對(duì)爭(zhēng)議焦點(diǎn)，某保險(xiǎn)公司向本院提交《保單抄件》（與胡XX提交的第一組證據(jù)中《保單信息》系同一證據(jù)）1份，以此證明保險(xiǎn)理賠應(yīng)提供保單約定的理賠材料才予以理賠。
經(jīng)質(zhì)證，胡XX對(duì)某保險(xiǎn)公司提供的證據(jù)三性無異議，對(duì)證明觀點(diǎn)不予認(rèn)可，認(rèn)為該證據(jù)系西康公司與某保險(xiǎn)公司簽訂，胡XX不知情，不能約束胡XX，且該證據(jù)上特別條款字體小、不清晰，不符合保險(xiǎn)法對(duì)特別提示的要求。
經(jīng)過庭審，舉證及質(zhì)證，本院認(rèn)為，胡XX提供的證據(jù)與某保險(xiǎn)公司提供的證據(jù)，根據(jù)該證據(jù)載明主要內(nèi)容，結(jié)合各方質(zhì)證意見，本院確認(rèn)該證據(jù)采信規(guī)則為：其內(nèi)容相互印證且與本案具有關(guān)聯(lián)性的部分，本院予以采信，否則不予采信，據(jù)此本院確認(rèn)上述證據(jù)能夠證明案件事實(shí)為：胡XX系西康公司建筑工人，2018年11月1日，西康公司為胡XX等職工在某保險(xiǎn)公司投保意外傷害保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)，其中平安建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)20萬元/人、平安建筑工程團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)2萬元/人，保險(xiǎn)期間從2018-11-0200:00:00至2019-08-0123:59:59，西康公司支付保險(xiǎn)費(fèi)后，某保險(xiǎn)公司出具保險(xiǎn)單抄件，保單特別約定：意外傷害殘疾賠付標(biāo)準(zhǔn)，按照保單主險(xiǎn)條款所附《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》中意外傷害殘疾一至十級(jí)對(duì)應(yīng)給付比例分別為意外傷害保額的100%、90%、80%、70%、60%、50%、40%、30%、20%、10%。2019年1月，胡XX在施工中因石頭意外飛濺擊傷左眼受傷，后被送到馬關(guān)縣人民醫(yī)院住院治療10天，支付醫(yī)療費(fèi)3666元。2019年8月23日，經(jīng)云南文山七都司法鑒定所鑒定，胡XX的傷經(jīng)鑒定為柒級(jí)傷殘等。
通過庭審，舉證、質(zhì)證和認(rèn)證，本院確認(rèn)本案法律事實(shí)如下：
胡XX系西康公司建筑工人。2018年11月1日，西康公司為胡XX等職工在某保險(xiǎn)公司投保意外傷害保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)，其中平安建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)20萬元/人、平安建筑工程團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)2萬元/人，保險(xiǎn)期間從2018-11-0200:00:00至2019-08-0123:59:59，西康公司支付保險(xiǎn)費(fèi)后，某保險(xiǎn)公司出具保險(xiǎn)單抄件，保單特別約定：意外傷害殘疾賠付標(biāo)準(zhǔn)，按照保單主險(xiǎn)條款所附《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》中意外傷害殘疾一至十級(jí)對(duì)應(yīng)給付比例分別為意外傷害保額的100%、90%、80%、70%、60%、50%、40%、30%、20%、10%。2019年1月，胡XX在工作中因石頭意外飛濺擊傷左眼受傷，后被送到馬關(guān)縣人民醫(yī)院住院治療10天，支付醫(yī)療費(fèi)3666元。2019年8月23日，經(jīng)云南文山七都司法鑒定所鑒定，胡XX的傷經(jīng)鑒定為柒級(jí)傷殘?，F(xiàn)胡XX以某保險(xiǎn)公司至今未支付保險(xiǎn)金為由，向本院起訴要求判決某保險(xiǎn)公司支付其保險(xiǎn)金203666元，本案訴訟費(fèi)由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
本院認(rèn)為，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十條規(guī)定：“保險(xiǎn)合同是投保人與保險(xiǎn)人約定保險(xiǎn)權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議。投保人是指與保險(xiǎn)人訂立保險(xiǎn)合同，并按照合同約定負(fù)有支付保險(xiǎn)費(fèi)義務(wù)的人。保險(xiǎn)人是指與投保人訂立保險(xiǎn)合同，并按照合同約定承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金責(zé)任的保險(xiǎn)公司?！薄吨腥A人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十二條規(guī)定：“人身自由保險(xiǎn)的投保人在保險(xiǎn)合同訂立時(shí)，對(duì)被保險(xiǎn)標(biāo)的應(yīng)當(dāng)具有保險(xiǎn)利益?！松肀ｋU(xiǎn)是以人的壽命和身體為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)?！槐ｋU(xiǎn)人是指其財(cái)產(chǎn)或者人身受保險(xiǎn)合同保障，享有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)的人，投保人可以為被保險(xiǎn)人。保險(xiǎn)利益是指投保人或者被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的具有法律上承認(rèn)的利益?！薄吨腥A人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第三十一條規(guī)定：“投保人對(duì)下列人員具有保險(xiǎn)利益：（一）本人；……（四）與投保人有勞動(dòng)關(guān)系的勞動(dòng)者。除前款規(guī)定外，被保險(xiǎn)人同意投保人為其訂立合同的，視為投保人對(duì)被保險(xiǎn)人具有保險(xiǎn)利益。訂立合同時(shí)，投保人對(duì)被保險(xiǎn)人不具有保險(xiǎn)利益的，合同無效?！苯Y(jié)合本案保險(xiǎn)單載明的內(nèi)容等本案實(shí)際，西康公司（投保人）、某保險(xiǎn)公司（保險(xiǎn)人）、胡XX（被保險(xiǎn)人）成立遭受意外傷害及由此致殘或者死亡為保險(xiǎn)標(biāo)的的人身保險(xiǎn)合同。經(jīng)審查，該保險(xiǎn)合同（包括免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款即保險(xiǎn)人在與投保人訂立合同時(shí)已在保險(xiǎn)單對(duì)意外傷害殘疾賠付標(biāo)準(zhǔn)“特別約定”）系當(dāng)事人真實(shí)意思的表示，其內(nèi)容不違反我國(guó)法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性的規(guī)定，應(yīng)受我國(guó)法律的保護(hù)，各方當(dāng)事人均應(yīng)依照約定履行各自的義務(wù)。庭審查明，胡XX作為西康公司工人，其在工作中因遭受意外傷害及由此致殘，某保險(xiǎn)公司至今未按照約定支付保險(xiǎn)金，該行為已構(gòu)成約，依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金等違約責(zé)任。依照保險(xiǎn)單約定，結(jié)合本案實(shí)際，本院確認(rèn)胡XX因保險(xiǎn)事故受傷所產(chǎn)生保險(xiǎn)金共計(jì)83666元，其中醫(yī)療費(fèi)3666元、人身意外傷害賠償金為80000元（200000元×40%）。據(jù)此，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二條、第十條、第十一條、第十二、第十三條、第十四條、第十七條第二款、第二十三條、第三十一條規(guī)定，判決如下：
一、由被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起十五日內(nèi)在意外傷害保險(xiǎn)限額內(nèi)一次性給付原告胡XX保險(xiǎn)金83666元。
二、駁回原告胡XX的其他訴訟請(qǐng)求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)4355元，由原告胡XX負(fù)擔(dān)2566元，被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)1789元。
如不服本判決，可以在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人或者代表人的人數(shù)提出副本，上訴于文山壯族苗族自治州中級(jí)人民法院。
本判決生效后，負(fù)有義務(wù)的當(dāng)事人不自動(dòng)履行，享有權(quán)利的當(dāng)事人可在本判決規(guī)定履行期限屆滿后法律規(guī)定的期間內(nèi)向本院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行，本案申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的期限為二年。
審　判　長(zhǎng)　　陳　露
審　判　員　　周洪娟
人民陪審員　　沈再明
二〇二〇年二月十日
書　記　員　　劉順杰