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（2019）豫10民終3834號 人身保險合同糾紛 二審 民事 許昌市中級人民法院 2020-02-18

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地許昌市。
負責(zé)人：于XX，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：李X，河南天時達律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：張X，女，住許昌市魏都區(qū)。
被上訴人（原審原告）：季X甲，男，許昌市魏都區(qū)。
被上訴人（原審原告）：季X乙，男，許昌市魏都區(qū)。
季X甲、季X乙法定代理人：張X，女，住許昌市魏都區(qū)，系二被上訴人之母。
被上訴人（原審原告）：季X丙，男，滎陽市。
被上訴人（原審原告）：張X甲，女，。
季X丙、張X甲委托訴訟代理人：張X，女，住許昌市魏都區(qū)，系二被上訴人之親屬。
原審第三人：許繼電氣股份有限公司，住所地：許昌市。
法定代表人：張X乙，該公司董事長。
委托訴訟代理人：王X，男，漢族，住許昌市魏都區(qū)，系該公司員工。
上訴人某保險公司因與被上訴人張X、季X甲、季X乙、季X丙、張X甲、原審第三人許繼電氣股份有限公司人身保險合同糾紛一案，不服許昌市魏都區(qū)人民法院（2019）豫1002民初6716號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年12月20日立案后，依法組成合議庭，開庭進行了審理。上訴人某保險公司的委托訴訟代理人李X、被訴人張X、被上訴人季X甲、季X乙的法定代理人張X、被上訴人季X丙、張X甲的委托訴訟代理人張X、原審第三人許繼電氣股份有限公司的委托訴訟代理人王X到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：一、撤銷原審，依法改判駁回被上訴人訴訟請求或者發(fā)回重審；二、上訴費用由被上訴人承擔(dān)。事實和理由：原審判決認定事實不清，證據(jù)不足，適用法律錯誤。1、季國銳死亡情形系猝死，其死亡原因并不是外來的、突發(fā)的，亦不存在侵害對象和侵害事實。因此，能夠排除意外致死的可能性。結(jié)合本案第三人許繼電氣股份有限公司為季國銳投保的雇主責(zé)任險，該保險對非外來的、突發(fā)的、非本意的、××的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害而造成發(fā)生保險事故的，保險公司不負給付保險金責(zé)任。2、一審判決依據(jù)勞動部門的《認定工傷決定書》推定屬于工傷，雇主責(zé)任險應(yīng)當賠償明顯錯誤?！墩J定工傷決定書》的后果不能等同于保險責(zé)任，且保險條款并未約定以《認定工傷決定書》作為是否符合賠償條件及依據(jù)，一審判決以保險合同之外的條件判定上訴人承擔(dān)保險責(zé)任顯屬錯誤。綜上所述，請求二審法院查明上述基本事實，改判或發(fā)回重審。
張X、季X甲、季X乙、季X丙、張X甲辯稱：一、季國銳的死亡屬于保險合同的承保范圍，上訴人應(yīng)承擔(dān)保險金賠付責(zé)任。季國銳受在出差過程中意外死亡，依照保險合同第四部分保險條款保險責(zé)任的約定，季國銳在受雇過程中且從事與本保險單所載明的被保險人的業(yè)務(wù)工作而遭受意外導(dǎo)致死亡，上訴人應(yīng)依約承擔(dān)保險金的賠付責(zé)任。保險合同中約定的責(zé)任免除條款并不包括猝死，也不包括上訴人所述非外來的、突發(fā)的、非本意的、××的客觀事件。季國銳在出差過程中突然死亡，該死亡系不能為本人或其他人所意料的事件，屬于“意外”的內(nèi)涵和外延，且保險合同并未將“意外”限定為“外來的、突發(fā)的、非本意的、××的”，故季國銳的死亡屬于保險合同的承保范圍，上訴人應(yīng)承擔(dān)保險金的賠付責(zé)任。上訴人既未在合同中明確約定“猝死”屬不予賠付情形，也未采取合理的方式提請相關(guān)當事人注意“猝死”屬不賠付情形，在雙方對“意外”、“猝死”存在爭議時，依照合同法第三十九條、第四十條、第四十一條的規(guī)定，應(yīng)以不利于上訴人的解釋為準。二、一審判決認定事實清楚，適用法律正確。季國銳在出差工作過程中意外死亡，社保局出具有認定工傷決定書，一審依據(jù)上述事實，并結(jié)合合同第四部分第四條保險責(zé)任中的約定，認定季國銳的死亡符合合同約定并無不當。綜上，請求二審駁回上訴人的上訴請求，依法維持原判。
許繼電氣股份有限公司述稱，一審認定事實清楚，適用法律正確，請求二審駁回上訴，維持原判。
張X、季X甲、季X乙、季X丙、張X甲向一審法院起訴請求：1、判令被告立即向原告支付賠償保險金20萬元。2、判令被告承擔(dān)本案的訴訟費用。
一審法院認定事實：2018年6月26日,被告某保險公司向第三人許繼電氣股份有限公司出具一份《許繼集團有限公司2018年度雇主責(zé)任保險合同》,其中投保人為第三人,被保險人為第三人的3059名員工,保險責(zé)任為凡被保險人聘用的員工，于本保險有效期內(nèi)，在受雇過程中（包括上下班途中）從事與本保險單所載明的被保人的業(yè)務(wù)工作而遭受意外或患××，所致傷、殘或死亡，對被保險人根據(jù)勞動合同和中華人民共和國法律、法規(guī)，須承擔(dān)的醫(yī)療費及經(jīng)濟賠償責(zé)任，保險人依據(jù)本保險單的規(guī)定，在約定的賠償限額內(nèi)予以賠付。保險合同另規(guī)定了24小時人身意外傷害擴展條款：“茲經(jīng)合同雙方同意，本保險單的承保時間范圍擴展至保險期間內(nèi)全天24小時，而不論是否在工作期間。被保險人之雇員在此期間因意外事故而導(dǎo)致的死亡賠償金、傷殘賠償金（或自傷殘發(fā)生之日起在180個日內(nèi)發(fā)生死亡）以及因此而引起的意外醫(yī)藥費用，保險人承擔(dān)賠償責(zé)任，但以本保險單明細表中列明的限額為限?！焙贤瑫r約定了責(zé)任免除條款。被保險人在向保險人申請理賠時，應(yīng)提交保險單、有關(guān)事故證明書、保險人認可的二級以上（含二級）醫(yī)療機構(gòu)出具的醫(yī)療證明、醫(yī)療費等費用的原始票據(jù)及其他投保人、被保險人所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。保險合同約定保險期限為2018年6月30日0時至2019年6月29日24時，意外事故保險金每人為20萬元。2018年11月19日許昌市人力資源和社會保障局作出豫（許）工傷認字[2018]999號《河南省許昌市認定工傷決定書》，認定2018年10月5日季國銳乘坐高鐵到浙江麗水市出差，10月7日入住麗水市水閣工業(yè)園區(qū)，10月10日早上7時30分許，同屋同事準備上班呼喚季國銳多次未果，發(fā)現(xiàn)異常撥打120急救電話，經(jīng)麗水市中心醫(yī)院確認死亡。根據(jù)以上情況，季國銳符合《工傷保險條例》第十五條第（一）項之規(guī)定，屬于工傷認定范圍，予以認定為工傷。
另查明季國銳的第一順序繼承人為其配偶、其父母、其子，即本案五原告。
一審法院認為,第三人許繼電氣股份有限公司為其員工投保人身意外責(zé)任險,被告某保險公司出具保險單,被告和第三人之間的保險合同成立,第三人投保具有保險利益,保險合同合法有效。第三人職工季國銳在出差途中猝死,該死亡被認定為工傷,該工傷由許昌市人力資源和社會保障局出具的《認定工傷決定書》予以證明;團體人身險保險合同約定的保險人的保險責(zé)任為因工傷意外事故承擔(dān)保險責(zé)任,季國銳死亡的事故符合保險合同約定的保險事故,被告某保險公司應(yīng)當承擔(dān)保險責(zé)任。被告以猝死不屬于外來因素造成的，××變造成的后果，被告對此不負有支付保險金的義務(wù)進行抗辯,該院對被告的該項抗辯不予采納。根據(jù)保險合同約定,意外身故保險金為20萬元,被告應(yīng)當向被保險人季國銳家屬進行賠償,一審法院對原告的訴訟請求予以支持。
依法判決:被告某保險公司于本判決生效之日起十日內(nèi)向原告張X、季X甲、季X乙、季X丙、張X甲支付保險金200000元。案件受理費4300元,減半收取2150元,由被告某保險公司負擔(dān)(該款原告已預(yù)交,由被告于判決生效之日起十日內(nèi)直接支付給原告)。
二審中，當事人沒有提交新證據(jù)。
本院對一審查明的事實予以確認。
本院認為，根據(jù)訴辯雙方的意見，本院歸納本案的爭議的焦點為：本案是否屬于意外死亡，保險公司是否應(yīng)予賠償。本案季國銳在從事工作期間猝死，但“猝死”屬于死亡的一種表現(xiàn)形式,而不是死亡原因。本案現(xiàn)有證據(jù)不能認定季國銳死亡的主要或直接原因是因身體疾病造成，而從常人對意外死亡的理解，季國銳在工作中死亡應(yīng)為突發(fā)意外導(dǎo)致，可以確認被保險人季國銳死亡屬于雙方合同約定的賠償情形，故上訴人應(yīng)承擔(dān)保險責(zé)任。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費4300元，由上訴人某保險公司負擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長 孟曉克
審判員 孫根義
審判員 李艷偉
法官助理丁盈盈
二〇二〇年二月十八日
書記員張標