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（2019）魯06民終7616號(hào) 意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 煙臺(tái)市中級(jí)人民法院 2020-02-20

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地上：海市黃浦區(qū)圓明園路169號(hào)協(xié)進(jìn)大樓4-5樓。
法定代表人：歐XX，公司董事長。
委托訴訟代理人：喬XX，上海國年律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：李XX，男，漢族，住山東省煙臺(tái)市福山區(qū)。
委托訴訟代理人：董X，山東三同律師事務(wù)所律師。
上訴人某保險(xiǎn)公司因與被上訴人李XX意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服山東省煙臺(tái)市福山區(qū)人民法院（2019）魯0611民初734號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年12月10日立案后，依法組成合議庭審理了本案。經(jīng)過閱卷、調(diào)查和詢問上訴人的委托訴訟代理人喬XX、被上訴人的委托訴訟代理人董X，不開庭審理了本案。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人上訴請(qǐng)求：1.依法改判或發(fā)回重審，駁回被上訴人的全部訴訟請(qǐng)求；2.判令被上訴人承擔(dān)本案一審、二審全部訴訟費(fèi)用。事實(shí)與理由：一、原判決認(rèn)定事實(shí)不清，證據(jù)不足。(一）被上訴人證據(jù)沒有任何一個(gè)直接證據(jù)能夠證明該案具體何時(shí)、何地、何事故發(fā)生了保險(xiǎn)規(guī)定的保險(xiǎn)事實(shí)。(二）工傷認(rèn)定書屬于事后證據(jù)，不能證明第一現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際發(fā)生的客觀情況。綜上所述，被上訴人提供的證據(jù)不能證明何時(shí)發(fā)生事故。二、原判決適用法律錯(cuò)誤。(一）保險(xiǎn)人已經(jīng)在承保時(shí)根據(jù)投保流程向被保險(xiǎn)人明示了相關(guān)的條款，且原審法院未根據(jù)上訴人的申請(qǐng)要求被上訴人到庭核實(shí)。(二）被上訴人的傷殘等級(jí)，應(yīng)按照保單規(guī)定的人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)《中保協(xié)發(fā)（2013)88號(hào)》，根據(jù)被上訴人傷情，結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)構(gòu)成十級(jí)傷殘。被上訴人自行委托的鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)定的傷殘等級(jí)程度明顯偏高。(三）本案系人身意外保險(xiǎn)，原審按照侵權(quán)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算人身損害賠償，適用法律錯(cuò)誤。三、即便按照原判決的理論計(jì)算，也應(yīng)最高認(rèn)定158196元。(一）根據(jù)保單規(guī)定，傷殘賠償金9級(jí)對(duì)應(yīng)比例為賠償限額的20%，即4萬元。(二）即便原審法院按照侵權(quán)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算合理，那么應(yīng)最高不超過158196元，該案判決也顯然于法無據(jù)。
被上訴人辯稱，一審判決事實(shí)認(rèn)定清楚、適用法律正確，請(qǐng)求依法維持原判。理由如下：一、被上訴人發(fā)生意外事故的事實(shí)清楚、證據(jù)充分。一審中被上訴人向法院提交了被上訴人住院病案，病案入院記錄中明確寫明“患者工作中不慎被電鋸割傷左手中環(huán)小指”。煙臺(tái)市人力資源和社會(huì)保障局出具的工傷認(rèn)定決定書中也明確寫明“2017年11月30日11時(shí)40分李XX在廠區(qū)內(nèi)操作設(shè)備時(shí)，被電鋸割傷左手?！鄙鲜鲎C據(jù)均由第三方出具確認(rèn)，且工傷認(rèn)定書系煙臺(tái)市人力資源和社會(huì)保障局在調(diào)查核實(shí)后依職權(quán)制作的公文書證。上述證據(jù)足以證明被上訴人發(fā)生意外事故的事實(shí)，且上訴人并未提出相反證據(jù)，故一審法院依法認(rèn)定被上訴人發(fā)生意外事故的事實(shí)清楚，證據(jù)充分。二、原審適用法律正確。首先，上訴人未向被上訴人出具保險(xiǎn)條款，未對(duì)保險(xiǎn)條款中減輕、免除其責(zé)任義務(wù)的條款向被上訴人進(jìn)行提示、明確說明，故有關(guān)傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)及計(jì)算方式等相關(guān)條款不應(yīng)生效。被上訴人系通過上訴人業(yè)務(wù)員購買的涉案保險(xiǎn)，購買時(shí)僅是向上訴人業(yè)務(wù)員交付了保險(xiǎn)費(fèi)用及身份證號(hào)碼。上訴人業(yè)務(wù)員未就具體投保程序向被上訴人進(jìn)行說明，也未將保單、保險(xiǎn)條款等交付被上訴人，對(duì)此，上訴人在庭審中也予以認(rèn)可。根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條第二款和《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險(xiǎn)法>若干問題解釋（二）》第九條第一款的規(guī)定，本案中上訴人在訂立合同時(shí)未向投保人交付保險(xiǎn)條款，對(duì)于保險(xiǎn)條款中有關(guān)的傷殘計(jì)算方式及賠付比例等也未向投保人作出提示，相關(guān)條款不發(fā)生效力。故上訴人主張的計(jì)算方式及賠付比例無事實(shí)及合同依據(jù)，不應(yīng)予以支持。其次，被上訴人系在工作中造成左中指開放性骨折并肌腱損傷等多處損傷，且上訴人與被上訴人之間并不存在約定有效的傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)，被上訴人按照《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定符合常理。再次，《關(guān)于審理人身損害賠償適用法律若干問題解釋》系由最高院制定的關(guān)于傷殘賠償金計(jì)算方式的唯一司法解釋，在上訴人與被上訴人之間不存在有效約定的情況下，適用該計(jì)算方法合法有效。三、意外傷害保險(xiǎn)系人身保險(xiǎn)的一種，不適用“損失補(bǔ)償原則”。意外傷害保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人依保險(xiǎn)合同取得賠償是一種合同法律關(guān)系，系約定之債，上訴人應(yīng)按約定全額支付意外傷害保險(xiǎn)金。
被上訴人李XX向一審法院提出訴訟請(qǐng)求：1.請(qǐng)求法院依法判決上訴人支付保險(xiǎn)金203800元；2.本案訴訟費(fèi)由上訴人承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)，2017年4月4日，被上訴人以200元的價(jià)格通過上訴人業(yè)務(wù)員投保了上訴人一年期意外傷害保障計(jì)劃的人身意外傷害電子保險(xiǎn)單兩份，保單號(hào)分別為886484001268030424、886484001309041235，該兩份保險(xiǎn)單于2017年4月7日零時(shí)起生效，至2018年4月6日24時(shí)止，保險(xiǎn)期間均為一年。投保人、被保險(xiǎn)人均為被上訴人李XX。被上訴人投保后，上訴人未向被上訴人出具電子保險(xiǎn)單。該保險(xiǎn)合同約定保險(xiǎn)的理賠金額為：人身意外傷害—身故、殘疾：人民幣10萬元；意外醫(yī)療費(fèi)用：人民幣1萬元；住院津貼：人民幣100元/天，180天為限，救護(hù)車費(fèi)用：人民幣2000元。同時(shí)被上訴人投保電子保單特別約定寫明：1、本保險(xiǎn)限本人投保，且同一被保人限投3份，多投無效；2、本保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人年齡為18-65周歲；3、職業(yè)類別限1-4類，被保險(xiǎn)人由于高空作業(yè)導(dǎo)致的意外責(zé)任免除；4……8、本保險(xiǎn)適用職業(yè)類別1-4類人群投保，如發(fā)生5、6類職業(yè)誤投保本保險(xiǎn)，保險(xiǎn)人按照如下規(guī)則理賠：5類職業(yè)：按照本保險(xiǎn)保額的60%進(jìn)行理賠，意外傷害身故、殘疾保額為6萬……意外住院津貼60元/天（180元為限）；6類職業(yè)：按照本保險(xiǎn)保額的30%進(jìn)行理賠，意外傷害保額為3萬，意外住院津貼30元/天（180天為限）。2017年11月30日11時(shí)40分許，被上訴人在煙臺(tái)鼎金金屬制品有限公司廠區(qū)內(nèi)操作設(shè)備時(shí)，被電鋸割傷左手。被上訴人在受傷后在解放軍第一0七醫(yī)院住院治療19天，診斷為左中指開放性骨折并肌腱損傷、左環(huán)指離斷、左小指皮膚挫裂傷并甲床裂傷。2018年2月9日，煙臺(tái)市人力資源和社會(huì)保障局作出煙人社工傷案字[2018]03-0112號(hào)工傷認(rèn)定決定書認(rèn)定：李XX所受傷害系因工負(fù)傷。2018年8月22日，煙臺(tái)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)出具煙勞鑒[2018]030065號(hào)初次鑒定結(jié)論書鑒定結(jié)論為：玖級(jí)傷殘。被上訴人2015年4月至2017年4月，在煙臺(tái)眾信汽車零部件有限公司參繳煙臺(tái)市城鎮(zhèn)職工社會(huì)保險(xiǎn)，2017年5月至2018年11月，在煙臺(tái)鼎金金屬制品有限公司參繳煙臺(tái)市城鎮(zhèn)職工社會(huì)保險(xiǎn)。2018年山東省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為39549元。
一審法院認(rèn)為，2017年4月4日被上訴人李XX向上訴人投保的兩份意外傷害電子保險(xiǎn)，系當(dāng)事人的真實(shí)意思表示，且不違反國家法律及行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，應(yīng)認(rèn)定為合法有效，雙方均應(yīng)按照合同的約定全面履行自己的義務(wù)。本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于職業(yè)等級(jí)類別及傷殘等級(jí)鑒定標(biāo)準(zhǔn)是否對(duì)被保險(xiǎn)人生效。本案中，上訴人主張應(yīng)按照中保協(xié)發(fā)【2013】88號(hào)的約定確定傷殘等級(jí)，并按照六類職業(yè)類別計(jì)算傷殘賠償金。該條款屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，對(duì)于免責(zé)條款，上訴人依法應(yīng)履行提示和明確說明的義務(wù)，上訴人未能舉證證明其已按照保險(xiǎn)法規(guī)定向被上訴人履行了提示和明確說明的義務(wù)，故該保險(xiǎn)條款中免責(zé)條款對(duì)被上訴人不產(chǎn)生效力，因此對(duì)上訴人的該主張不予支持。被上訴人在受傷前連續(xù)在煙臺(tái)市福山區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心參保繳費(fèi)，主要收入來源于城鎮(zhèn)，其傷殘賠償金的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)按城鎮(zhèn)居民計(jì)算。被上訴人傷情構(gòu)成九級(jí)傷殘，其傷殘賠償金計(jì)算為2018年度山東省人均可支配收入39549元×20年×20%=158196元，因該數(shù)額超出上訴人每份承保保險(xiǎn)金額，但人身意外傷害保險(xiǎn)是以人的身體、壽命作為標(biāo)的的保險(xiǎn)，并不適用損失補(bǔ)償原則，故被上訴人關(guān)于上訴人應(yīng)在每份保險(xiǎn)金額限額內(nèi)給付100000元，計(jì)200000元的訴請(qǐng)，依法有據(jù)，一審法院予以支持。而被上訴人關(guān)于主張每份保險(xiǎn)單支付住院津貼保險(xiǎn)金1900元，計(jì)3800元的訴請(qǐng)，因根據(jù)保險(xiǎn)法的損失補(bǔ)償原則，故被上訴人的住院津貼保險(xiǎn)金應(yīng)為1900元。
綜上所述，依據(jù)《中華人民共和國合同法》第四十四條、《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十條、第十四條、第十七條、第二十三條、《最高人民法院關(guān)于適用﹤中華人民共和國保險(xiǎn)法﹥?nèi)舾蓡栴}的解釋（二）》第九條第一款、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十五條之規(guī)定，判決：一、某保險(xiǎn)公司于判決生效后十日內(nèi)給付李XX保險(xiǎn)金人民幣201900元。二、駁回李XX的其他訴訟請(qǐng)求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)4358元，減半收取2179元，由李XX負(fù)擔(dān)21元，某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)2158元。
二審期間，雙方當(dāng)事人未提交新證據(jù)。本院審理查明的事實(shí)與一審法院查明的一致。
本院認(rèn)為，上訴人與被上訴人簽訂的保險(xiǎn)合同系雙方真實(shí)意思表示，并未違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，合同成立且生效，雙方均應(yīng)依約全面履行。本案雙方爭(zhēng)議的焦點(diǎn)問題為:1、被上訴人是否在保險(xiǎn)期間發(fā)生保險(xiǎn)事故。2、上訴人是否履行提示和說明義務(wù)。3、傷殘?jiān)u定及賠償標(biāo)準(zhǔn)是否合理。
關(guān)于焦點(diǎn)問題一，涉案的保險(xiǎn)單號(hào)分別為886484001268030424、886484001309041235兩份電子保險(xiǎn)單中均載明保險(xiǎn)期間自2017年4月7日零時(shí)起至2018年4月6日24時(shí)止。煙臺(tái)市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定決定書載明“2017年11月30日11時(shí)40分李XX在廠區(qū)內(nèi)操作設(shè)備時(shí)，被電鋸割傷左手?！苯夥跑姷谝?七醫(yī)院住院病案載明，2017年11月30日急診以李XX“左手電鋸傷”收住院。上述工傷認(rèn)定決定書與醫(yī)院住院病案可相互印證，上訴人雖對(duì)被上訴人是否在保險(xiǎn)期間發(fā)生保險(xiǎn)事故提出異議，但并未提交任何證據(jù)加以證實(shí)，故一審法院認(rèn)定被上訴人在保險(xiǎn)期間發(fā)生保險(xiǎn)事故，并無不當(dāng)。上訴人此部分上訴理由不能成立，本院不予采納。
關(guān)于焦點(diǎn)問題二，訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險(xiǎn)合同的內(nèi)容。即使通過互聯(lián)網(wǎng)辦理的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，保險(xiǎn)人也應(yīng)當(dāng)主動(dòng)履行條款交付和說明義務(wù)，使投保人全面認(rèn)知保險(xiǎn)責(zé)任范圍及責(zé)任免除事項(xiàng)，從而幫助其決定是否投保并對(duì)所投保險(xiǎn)產(chǎn)生合理預(yù)期。被上訴人主張其通過上訴人的業(yè)務(wù)員激活保單時(shí)，業(yè)務(wù)員并未告知保險(xiǎn)條款內(nèi)容亦未提供電子保險(xiǎn)單。上訴人則主張，通過保單激活流程，可以閱讀電子保單、保險(xiǎn)條款以及保障范圍、除外責(zé)任等，應(yīng)認(rèn)定上訴人已經(jīng)履行提示和說明義務(wù)。二審中，上訴人確認(rèn)如需要閱讀具體保險(xiǎn)條款，可在網(wǎng)頁中點(diǎn)擊所鏈接的保險(xiǎn)條款，網(wǎng)絡(luò)中并無主動(dòng)彈出保險(xiǎn)條款頁面。上訴人僅在投保網(wǎng)頁上提供了保險(xiǎn)條款的地址鏈接，投保人須點(diǎn)擊后方能跳轉(zhuǎn)至保險(xiǎn)條款全文閱覽頁面，鏈接閱讀的方式使投保人并不必然經(jīng)過保險(xiǎn)條款和免責(zé)條款的閱讀環(huán)節(jié)，且《某保險(xiǎn)公司意外傷害保險(xiǎn)條款》中并未對(duì)殘疾保險(xiǎn)責(zé)任的傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)、給付比例以及各類職業(yè)的定義標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行具體規(guī)定，不能認(rèn)定上訴人已經(jīng)履行了保險(xiǎn)條款交付和說明義務(wù)。上訴人關(guān)于通過網(wǎng)絡(luò)鏈接，已經(jīng)對(duì)保險(xiǎn)條款履行了說明義務(wù)的主張不能成立，本院不予采納。
關(guān)于焦點(diǎn)問題三，煙臺(tái)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)出具的《初次鑒定結(jié)論書》，亦是相關(guān)部門依據(jù)國家統(tǒng)一使用的傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)作出的認(rèn)定，一審判決據(jù)此確定被上訴人的傷殘等級(jí)為九級(jí)，亦屬合理，并無不當(dāng)。上訴人雖對(duì)此提出異議，但并未提交證據(jù)足以反駁上述鑒定結(jié)論，或證明存在鑒定程序嚴(yán)重違法、鑒定結(jié)論明顯依據(jù)不足等情形，故上訴人的此部分上訴理由不能成立，本院不予支持。因被上訴人的傷殘賠償金數(shù)額超出每份保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)理賠金額，一審判決認(rèn)定上訴人承擔(dān)的理賠數(shù)額并無不當(dāng)。
綜上所述，上訴人某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)4357元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　　趙秀紅
審判員　　陳日文
審判員　　張建慶
二〇二〇年二月二十日
法官助理盧媛
書記員袁倩