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（2020）魯1329民初497號 責(zé)任保險合同糾紛 一審 民事 臨沭縣人民法院 2020-02-21

原告：臨沭縣金利包XX，住所地：臨沭縣。
法定代表人：趙XX，經(jīng)理。
委托訴訟代理人：王X，山東銘信律師事務(wù)所執(zhí)業(yè)律師。
被告：某保險公司，住所地：臨沂市。
負(fù)責(zé)人：王XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：文XX，山東銘星律師事務(wù)所執(zhí)業(yè)律師。
原告臨沭縣金利包XX（以下簡稱金利包裝廠）與被告責(zé)任保險合同糾紛一案，本院于2020年1月16日立案后，依法適用簡易程序，公開開庭進(jìn)行了審理。原告金利包裝廠的委托訴訟代理人王X、被告某保險公司的委托訴訟代理人文XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
金利包裝廠向本院提出訴訟請求：依法判令被告支付保險理賠款35043.3元。事實和理由：2018年5月11日，原告為本單位職工在被告處投保雇主責(zé)任保險（2015版）保險，保險單注明：每人傷亡限額10萬元，每人醫(yī)療費用責(zé)任限額2萬元，保險期間：2019年5月12日0時至2019年5月11日25時。原告職工袁堂英于2018年11月24日在工作中左手被機器捻挫致傷，因理賠事宜與被告協(xié)商未果。
某保險公司辯稱，一、被告已經(jīng)根據(jù)雙方約定保險合同內(nèi)容賠償了保險合同項下的保險賠償金22652.16元，原告也收到被告的保險理賠款，原告在向被告理賠時也未提出異議，系雙方對理賠數(shù)額達(dá)成一致意見，被告才進(jìn)行理賠，原告不應(yīng)再向被告主張任何保險權(quán)益；二、雇主責(zé)任保險條款（2015版）保險單、特別條款等中的免賠情形已向原告盡到明確提示說明義務(wù)，同時本案適用爭議的雇主責(zé)任保險條款（2015）條款出臺于2015年，在2014年1月1日施行的中國保險行業(yè)協(xié)會、中國法醫(yī)學(xué)會制定發(fā)布的《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》之后，說明被告已經(jīng)向中國保險行業(yè)協(xié)會備案，并且通過備案，否則不可能向社會公眾公布投保條款，說明是符合規(guī)定的；三、山東省高院民二庭發(fā)布的審理保險合同的若干問題解答，肯定了人身保險殘疾賠償比例表的合法性，不屬于免除保險人責(zé)任的無效格式條款。綜上，原告訴訟無任何事實與法律依據(jù)，請求法院依法駁回對被告的各項訴訟請求。
當(dāng)事人圍繞訴訟請求依法提交了證據(jù)，本院組織當(dāng)事人進(jìn)行了質(zhì)證。對當(dāng)事人無異議的證據(jù)，本院予以確認(rèn)并在卷佐證。
根據(jù)當(dāng)事人陳述和經(jīng)審查確認(rèn)的證據(jù)，本院認(rèn)定事實如下：
2018年5月11日，金利包裝廠為本單位職工在某保險公司投保雇主責(zé)任保險（2015版）保險，某保險公司為金利包裝廠出具雇主責(zé)任保險保險單一份，該保單載明投保人和被保險人均為金利包裝廠，人身傷亡責(zé)任每人傷亡限額10萬元，醫(yī)療費用責(zé)任每人醫(yī)療費用責(zé)任限額2萬元，每次事故每人醫(yī)療費用免賠額100元或損失金額的10%(為手寫內(nèi)容)，保險期間：2019年5月12日0時至2019年5月11日24時止。保費合計3174元，金利包裝廠已如數(shù)向某保險公司繳納并在投保單上加蓋了公章。人保公司的雇主責(zé)任保險條款（2015版）第二十七條約定：在保險期間內(nèi)，發(fā)生一次或多次保險事故時，保險人按照以下方式處理：（一）保險人針對每名雇員賠償?shù)膫鲑r償金、誤工費用之和不超過每人傷亡責(zé)任限額；針對每名雇員賠償?shù)尼t(yī)療費用不超過每人醫(yī)療費用責(zé)任限額；（二）對應(yīng)由被保險人支付的法律費用的累積賠償金額不超過法律費用責(zé)任限額；（三）發(fā)生一次保險事故造成一名及以上雇員傷害的，保險人針對雇員傷亡賠償金、誤工費用、醫(yī)療費用以及法律費用的賠償金額不超過每次事故責(zé)任限額；（四）保險人對多次保險事故的累計賠償金額不超過累計責(zé)任限額。特別約定清單中對傷殘程度及責(zé)任比例進(jìn)行了約定：永久喪失工作能力或一級傷殘100%，二級傷殘80%，三級傷殘65%，四級傷殘55%，五級傷殘45%，六級傷殘25%，七級傷殘15%，八級傷殘10%，九級傷殘4%，十級傷殘1%。金利包裝廠在該特別約定清單上加蓋了公章。
金利包裝廠的職工袁堂英于2018年11月24日在工作中左手被機器捻挫致傷，袁堂英傷后在臨沂市人民醫(yī)院治療，支付醫(yī)療費用8695.46元，其傷情經(jīng)臨沂沂蒙法醫(yī)鑒定所鑒定構(gòu)成7級傷殘，誤工期90天，后金利包裝廠與袁堂英達(dá)成賠償協(xié)議，金利包裝廠已向袁堂英支付各類賠償款共計17萬元。金利包裝廠向某保險公司申請理賠，人保山東省分公司于2019年5月27日通過中國工商銀行轉(zhuǎn)賬向金利包裝廠支付理賠款22652.16元。因其他款項的理賠事宜，雙方協(xié)商未果，金利包裝廠訴至本院。
庭審中，雙方主要對殘疾賠償金的賠償比例問題、誤工費應(yīng)否支付等問題產(chǎn)生爭議，金利包裝廠提供臨沂市中級人民法院民事判決書兩份，案號分別為（2016）魯13民終814號、（2018）魯13民終6682號，證明雇主責(zé)任險條款中《傷殘賠償比例表》與中國保險行業(yè)協(xié)會、中國法醫(yī)學(xué)會制定發(fā)布的《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定“人身保險傷殘程度分為十級，保險金給付比例分為100%至10%，每級相差10%不符”，應(yīng)適用2014年1月1日起施行的中國保險行業(yè)協(xié)會、中國法醫(yī)學(xué)會制定發(fā)布的《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》；即傷殘賠償金為100000*40%=40000元。臨沂人保分公司提供雇主責(zé)任險保險條款（2015）版一份，證明1、根據(jù)附表原告的雇員構(gòu)成七級傷殘，被告根據(jù)約定賠償保險金額100000*15%=15000；2、根據(jù)條款第二十七條第二、三款規(guī)定：雇員構(gòu)成殘疾的，殘疾賠償金與誤工費賠償之和不能超過殘疾賠償比例表的百分比限額，原告不能再主張護(hù)工費，也就是說護(hù)工費不應(yīng)再賠償；3、根據(jù)條款第二十七條第四款規(guī)定應(yīng)根據(jù)工傷保險待遇扣除非醫(yī)保和免賠額；二、投保單及特別約定條款各一份，證明投保時，被告已經(jīng)將雇主責(zé)任險保險條款（2015）版保險條款及特別約定明確向投保人進(jìn)行提示告知，盡到明確說明告知義務(wù)，投保人已加蓋印章；三、山東省高級人民法院民二庭2019年12月31日《山東省高級人民法院民二庭關(guān)于審理保險合同糾紛案件若干問題的解答》第9條等規(guī)定的照片一張，證明保險合同中傷殘等級比例賠付的約定，不應(yīng)認(rèn)定保險法第17條第2款的規(guī)定免除保險人責(zé)任的條款，也就是說雇主責(zé)任險保險條款（2015）版附表傷殘比例約定和特別約定條款是符合法律規(guī)定的。
本院認(rèn)為，本案系責(zé)任保險合同糾紛。金利包裝廠為本單位職工在某保險公司投保雇主責(zé)任保險，某保險公司經(jīng)審核后向金利包裝廠簽發(fā)保險單，雙方之間存在合法有效的保險合同關(guān)系，金利包裝廠屬于該保險合同的被保險人，其職工在保險期間內(nèi)因工作遭受傷害，在金利包裝廠履行賠償義務(wù)后某保險公司應(yīng)根據(jù)雇主責(zé)任保險合同向金利包裝廠予以賠付。
本案爭議的焦點是殘疾賠償金的賠償比例問題、誤工費應(yīng)否支付的問題。
關(guān)于殘疾賠償金的賠償比例問題。依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十八條之規(guī)定，保險金額是指保險人承擔(dān)賠償或者給付保險金責(zé)任的最高限額。故保險合同中的保險金額并不等同于保險人實際應(yīng)當(dāng)給付的保險金數(shù)額，本案中，保險合同所涉雇主責(zé)任保險條款第二十七條第二款殘疾保險責(zé)任的約定將雇員傷殘等級的重與輕和保險人給付保險金的多與少相對應(yīng)，是關(guān)于保險人保險范圍和賠付標(biāo)準(zhǔn)的約定，兼顧被保險人利益的同時合理分擔(dān)了各方權(quán)利義務(wù)，并未在保險人承擔(dān)保險責(zé)任的范圍內(nèi)減輕或排除其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的風(fēng)險與賠償責(zé)任，不屬于《保險法解釋（二）》第九條規(guī)定的“比例賠付或者給付”，不應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為免除保險人責(zé)任的條款，即該條款為有效條款，雙方應(yīng)按照約定履行各自的權(quán)利義務(wù)。
本案保險合同為雇主責(zé)任保險合同。故，在本案保險合同中，保險人承擔(dān)的是被保險人的雇員因遭受意外傷害而致殘疾等時給付保險金的責(zé)任，該保險金給付責(zé)任是依據(jù)保險合同而產(chǎn)生，保險金的給付數(shù)額應(yīng)當(dāng)以保險合同的約定作為計算依據(jù)，即，根據(jù)保險合同約定的給付比例，殘疾賠償金應(yīng)為保險金額100000元×15%=15000元。
關(guān)于是否支付誤工費的問題，保險合同條款第二十七條第二、三款的約定，雇員構(gòu)成殘疾的，殘疾賠償金與誤工費賠償之和不能超過殘疾賠償比例表的百分比限額，該約定的字面意思為不構(gòu)成傷殘的理賠誤工費，構(gòu)成傷殘的只賠償殘疾賠償金、不賠償誤工費，以常理分析判斷，受害人的傷情，構(gòu)成傷殘的一般應(yīng)當(dāng)重于不構(gòu)成傷殘的，構(gòu)成傷殘的誤工時間應(yīng)當(dāng)更長、造成損失應(yīng)當(dāng)更大，顯見，此條款屬于加重投保人、被保險人責(zé)任的條款，故該條款應(yīng)屬無效條款，本案中，應(yīng)當(dāng)支付誤工費，但雙方約定的免賠天數(shù)5天應(yīng)從中扣除。
至于保險條款約定的關(guān)于每次事故每人醫(yī)療費用免賠額100元或損失金額的10%的問題，而投保單上該部分為手寫內(nèi)容，按保險法的規(guī)定應(yīng)按手寫內(nèi)容采信，當(dāng)然應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人的解釋，即哪種賠付的多按哪種計算，也即按照免賠額100元計算。
綜上所述，金利包裝廠的損失數(shù)額為：殘疾賠償金15000元、誤工費8500元、醫(yī)療費8505.46元，合計32505.46元，臨沂人保分公司含殘疾賠償金15000元在內(nèi)已理賠22652.16元。金利包裝廠的部分訴訟請求成立，予以支持，不成立的部分應(yīng)予駁回。依照《中華人民共和國合同法》第十二條、第六十條，《中華人民共和國保險法》第十三條、第十四條、第十七條、第十八條、第十九條、第二十五條、第三十條規(guī)定，判決如下：
一、被告某保險公司于本判決生效后十日內(nèi)賠償原告臨沭縣金利包XX雇員受害保險理賠款誤工費、醫(yī)療費共計9353.3元。
二、駁回原告臨沭縣金利包XX的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費676元減半收取338元，由原告臨沭縣金利包XX負(fù)擔(dān)238元，被告某保險公司負(fù)擔(dān)100元。
如不服本判決，可以在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按照對方當(dāng)事人或者代表人的人數(shù)提出副本，上訴于山東省臨沂市中級人民法院。
審判員　　王青松
二〇二〇年二月二十一日
法官助理吳文明
書記員劉濱碩