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（2019）豫14民終6898號 保險糾紛 二審 民事 商丘市中級人民法院 2020-02-24

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地河南省鄭州市鄭東新區(qū)。
負責人：王X，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：阮XX，該公司員工。
被上訴人（原審原告）：耿XX，男，漢族，住河南省民權縣。
委托訴訟代理人：王XX，河南宇博律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人耿XX保險糾紛一案，不服河南省民權縣人民法院（2019）豫1421民初5099號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年12月30日立案后，依法組成合議庭，并于2020年1月13日公開開庭進行了審理。上訴人某保險公司委托訴訟代理人阮XX，被上訴人耿XX委托訴訟代理人王XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
某保險公司上訴請求：1.依法撤銷（2019）豫1421民初5099號判決,駁回被上訴人的訴訟請求；2.一、二審訴訟費由被上訴人承擔。事實和理由：1.一審法院關于訴訟時效的認識存在明顯的常識性錯誤。上訴人和被上訴人之間的保險合同是人身意外保險，而不是人壽保險，應適用2年的訴訟時效，不能適用5年的訴訟時效。事故發(fā)生在2017年6月1日，距離起訴2019年10月18日已二年二個半月，已超出訴訟時效。2.保險事故發(fā)生后直至一審訴訟前，被上訴人都未向上訴人報案，對于事故的真實性、事故地點，甚至被上訴人是否為被保險人均無法核實，一審法院不調查事故的真實性，武斷作出判決，有失公允。3.被上訴人所提供的傷殘鑒定為單方委托鑒定，不應被采納。4.殘疾賠償金應按照殘疾等級對應的比例賠付，即應以340000元乘以系數(shù)80％，與建筑行業(yè)平均工資無關。
耿XX辯稱，1.保險法規(guī)定，人身保險賠償期限是5年，本案保險糾紛是人身健康保險，起訴時效未超過時效。2.根據(jù)雙方保險約定，意外傷害保險每人保險金額340000元，醫(yī)療是20000元，因該保險是建筑工程人身意外保險，其計算賠償應當依據(jù)建筑行業(yè)2018年標準賠償。3.因該事故，被上訴人在中信泰保險公司、華夏保險公司均得到360000元的理賠款，被上訴人在向上訴人申請理賠時，均以資料不全為由拒絕賠付。4.傷殘等級鑒定已經(jīng)上述兩家保險公司認可。綜上，請二審駁回上訴。
耿XX向一審法院起訴請求：1.某保險公司賠償耿XX保險賠償金36萬元；2.訴訟費由某保險公司承擔。
一審法院認定事實：耿XX系河南潤恒建筑工程有限公司的建筑工人，該公司作為投保人為其公司的建筑工人在某保險公司處投保有建筑工程團體人身意外傷害保險附加團體意外傷害醫(yī)療險。保險單載明的主要內容為，工程項目福樂家苑安置房項目5#6#7#8#樓，工程地址民權縣、互助街南側，保險期限自2016年7月13日0時起至2018年1月31日24時止，建筑工程團體人身意外傷害保險每人保額340000元，附加團體意外傷害醫(yī)療保險每人保額20000元。本保單執(zhí)行都邦保險公司《建筑工程團體意外傷害保險條款（2014）版》、《附加團體意外傷害醫(yī)療保險條款》。本保單特別約定，本保險合同保險期間內，被保險人因遭受意外傷害事故并在保險人指定或認可醫(yī)院治療，對被保險人自意外傷害事故發(fā)生之日起一百八十日內所支出的必要且合理的，符合本保險合同簽發(fā)地政府頒布的基本醫(yī)療保險保險范圍的醫(yī)療費用，保險人在扣除100元以后按90%比例給付意外醫(yī)療保險金。2017年6月1日，耿XX在民權縣××＃××二次結構木工支模板時，不慎從7層墜落至2層頂板，耿XX受傷后被送至民權縣人民醫(yī)院治療，花去醫(yī)療費9712.2元。因傷情需要，當日轉至鄭州大學第二附屬醫(yī)院住院治療，經(jīng)診斷為多發(fā)傷，住院治療177天，花去醫(yī)療費299206.92元，以上合計醫(yī)療費308919.12元。2019年2月27日，耿XX委托商丘商都法醫(yī)臨床司法鑒定所對其傷殘等級進行鑒定，經(jīng)鑒定，（1）耿XX因外傷后致頸、胸、腰椎體多發(fā)骨折、脊髓神經(jīng)損傷并截癱、目前雙下肢肌力3級，其損傷后遺癥構成三級傷殘。（2）耿XX外傷致脾破裂切除術后，構成八級傷殘。（3）耿XX多發(fā)肋骨骨折，構成十級傷殘。保險事故發(fā)生在保險期間內。耿XX向某保險公司提出理賠未果，提起本案訴訟。另查明，2018年度河南省建筑業(yè)在崗職工平均工資為48836元/年。
一審法院認為，在保險期間，耿XX意外受傷，屬于保險合同的賠償范圍。保險合同建筑工程團體人身意外傷害保險每人保險金額為340000元，根據(jù)《建筑工程團體意外保險條款（2014）》第五條規(guī)定，故耿XX的意外傷害殘疾金為48836/年×18年×80%=703238.4元。關于附加團體意外傷害醫(yī)療保險每人保險金額為20000元，耿XX因本次意外事故支出醫(yī)療費308919.12元，某保險公司應按保險合同約定在保險限額內賠償，即醫(yī)療費扣除100元后，按90%賠償，為277937.20元。綜上所述，耿XX要求某保險公司支付保險賠償金360000元，一審法院予以支持。關于某保險公司辯稱耿XX起訴時已超過二年訴訟時效問題，《中華人民共和國保險法》第二十六條第二款規(guī)定：“人壽保險的被保險人或者受益人向保險人請求給付保險金的訴訟時效期間為五年，自其知道或者應當知道保險事故發(fā)生之日起計算?！惫试V訟時效應為五年，保險事故發(fā)生在保險期間內，耿XX作為被保險人享有向某保險公司請求保險金的權利。耿XX的起訴未超過訴訟時效，故某保險公司的辯稱理由不能成立，一審法院不予支持。依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十三條、第十四條、第二十三條，《中華人民共和國合同法》第六十條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款，《最高人民法院關于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十九條之規(guī)定，判決：某保險公司于判決生效后十日內賠償耿XX保險費360000元。如果未按一審判決指定的期間履行金錢給付義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費3350元（已減半收?。赡潮ｋU公司承擔。
本院二審期間，各方當事人均沒有提交新證據(jù)。本院對一審查明的事實予以確認。
本院認為，關于本案是否超過訴訟時效的問題。被上訴人在一審中提交的證人證言顯示，被上訴人在2018年六、七月份曾向上訴人提出履行保險金賠付請求。在一審庭審質證中，上訴人對該證人證言無異議。故上訴人認為本案超過訴訟時效的上訴理由不能成立。
關于本案保險事故是否真實的問題。被上訴人一審中提交有民權縣住房和城鄉(xiāng)規(guī)劃建設管理局證明，證實2017年6月1日耿XX在施工時不慎墜落。對于該份證明，上訴人在一審庭審中沒有異議。結合耿XX住院病歷、相關證人證言，一審法院認定保險事發(fā)生的真實性并無不當。
關于本案傷殘鑒定能否采信的問題。傷殘鑒定雖系被上訴人單方委托，但在一審庭審中，上訴人對該傷殘鑒定沒有異議，也沒有提出重新鑒定的申請。故一審法院采信該傷殘鑒定并無不當。
關于傷殘賠償金是否應按照比例賠付的問題。上訴人主張涉案保險金應按照被保險人的保險金額乘以該項傷殘所對應的給付比例給付保險金，上訴人對減輕保險人責任、加重被保險人責任的條款必須盡到提示和說明義務，但從本案證據(jù)看，上訴人不能證明其就該條款向被上訴人盡到了提示和說明義務，該條款對被上訴人不發(fā)生法律效力。故一審法院未按照比例判賠保險金并無不當。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費6700元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　徐亞超
審判員　　陳光應
審判員　　李　強
二〇二〇年二月二十四日
書記員　　曹　雅