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（2020）川15民終216號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 宜賓市中級人民法院 2020-02-14

上訴人(原審被告)：某保險公司，住所地四川省宜賓市翠屏區(qū)-6號門面。
主要負責人：吳X，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：王XX，四川發(fā)現(xiàn)（宜賓）律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：何XX，男，漢族，住四川省珙縣。
委托訴訟代理人：廖XX，宜賓市翠屏區(qū)李端法律服務(wù)所法律服務(wù)工作者。
上訴人因與被上訴人何XX意外傷害保險合同糾紛一案，不服四川省宜賓市翠屏區(qū)人民法院(2019)川1502民初5737號民事判決，向本院提起上訴。本院于2020年2月10日立案后，依法組成合議庭進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：1.撤銷一審判決，依法改判某保險公司不予賠償何XX意外傷害保險金80000元；2.本案一、二審訴訟費用由何XX負擔。事實和理由：1.一審法院認定某保險公司未對保單特別約定中的內(nèi)容進行提示、告知義務(wù)系事實認定有誤。某保險公司在何XX投保時已經(jīng)向其交付保險單、保險合同及保險條款，并口頭告知、說明了保單特別約定的內(nèi)容和保險條款中責任免除部分內(nèi)容，已經(jīng)盡到了提示、告知、說明義務(wù)，何XX在一審?fù)徶蟹Q某保險公司未交付保險單、保險合同和保險條款，但未提交任何證據(jù)證明。2.一審法院認定某保險公司按意外傷害保險保額100000元對何XX的九級傷殘進行賠付，不符合合同法、保險法的規(guī)定，也不符合保險行業(yè)的通常做法。本案保險為定額給付性保險，應(yīng)根據(jù)保險行業(yè)對殘疾保險金賠付標準的通常理解及保險行業(yè)的交易習(xí)慣確定保險責任，即本案殘疾保險金的數(shù)額由保險金額和殘疾程度兩個因素確定，何XX九級傷殘，按照20%的殘疾程度計算，為20000元殘疾保險金。
何XX辯稱，一審認定事實清楚，適用法律正確，請求駁回上訴，維持原判。
何XX一審訴訟請求：1、依法判令某保險公司支付何XX保險金人民幣111020元；2、判令由某保險公司承擔本案的訴訟費。
一審法院認定事實：2017年3月31日，何XX在某保險公司處投保了一份《大地個人綜合意外險單》，在何XX繳納保險費100元后，獲得了保單號為PEXXX01751010302000067的“大地個人綜合意外險單”，該保險單載明：投保人為何XX，被保險人為何XX；大地個人意外傷害保險條款（B款），意外傷害，保額100000元；大地附加個人意外傷害醫(yī)療保險（B款），意外醫(yī)療，保額10000元；大地附加個人意外傷害住院補貼醫(yī)療保險條款（B款），意外住院補貼，保額30元/日X180天；總保費100元；本保險適用條款為：大地個人意外傷害保險條款（B款），大地通達公共交通工具意外傷害保險條款，大地附加個人意外傷害醫(yī)療保險條款（B款），大地附加個人意外傷害住院補貼醫(yī)療保險條款（B款）；保險期間自2017年4月1日0時起至2018年3月31日24時止。特別約定：被保險人自遭受該意外之日起一百八十日內(nèi)以該意外為直接、完全原因而導(dǎo)致《人身保險傷殘評定標準及代碼》（JR/0083-2013，保監(jiān)發(fā)[2014]6號）中所列傷殘的，保險人按該處殘疾的傷殘等級對應(yīng)的給付比例和該被保險人的意外傷害保險金額的乘積給付意外傷殘保險金。傷殘等級對應(yīng)的保險金給付比例為十檔，傷殘程度第一級對應(yīng)的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應(yīng)的保險金給付比例為10%，每級相差10%。
2017年12月15日何XX下午在上班期間打碎石意外受傷，何XX受傷當日被送往珙縣珙泉齊海林中醫(yī)院住院治療，入院診斷為：1、右肱骨中段骨折；2、右拇指近節(jié)指骨骨折；3、右尺骨莖突骨折；4、右肩部、右上臂軟組織挫擦傷；5、面部挫擦傷。2018年1月18日，何XX出院，住院34天，花費醫(yī)療費34238.45元。
何XX出院后，委托四川鑫正司法鑒定所對其傷殘進行司法鑒定，四川鑫正司法鑒定所于2018年6月19日出具鑫正司鑒[2018]臨鑒字第0312號《司法鑒定意見書》，鑒定意見為：何XX本次外傷后遺留右手拇指掌指關(guān)節(jié)活動功能部分喪失，指間關(guān)節(jié)活動功能完全喪失，經(jīng)手指關(guān)節(jié)功能障礙評分為30分，評定為九級傷殘；何XX本次外傷后應(yīng)進行右肱骨中段骨折、右拇指近節(jié)指骨骨折內(nèi)固定物取除術(shù)，后期醫(yī)療費約需人民幣13000元。
何XX起訴后，某保險公司向一審法院申請參照《人身保險傷殘評定標準及代碼》對何XX的傷殘等級進行重新鑒定。經(jīng)法院委托，宜賓新興司法鑒定中心于2019年6月27日出具宜新司鑒中心[2019]臨鑒字第479號《司法鑒定意見書》，鑒定意見為：何XX因意外事故致右手拇指近關(guān)節(jié)指骨粉碎性骨折，內(nèi)固定術(shù)后遺留右手功能喪失分值為30分評定為九級傷殘。
庭審中何XX陳述：1、購買保險時，某保險公司未交付保險單、保險合同和保險條款；2、保險抄件是在保險事故發(fā)生后何XX找到保險公司于2019年4月4日打印的；3、在重新鑒定時，何XX并未同意按《人身保險傷殘評定標準》進行重新鑒定。
本案審理中，某保險公司未向一審法院提交已向投保人交付保險條款及對免責條款已盡到明確說明義務(wù)的證據(jù)。
一審法院認為，何XX向某保險公司投?！洞蟮貍€人意外傷害保險》并繳納保險費，雙方人身保險合同關(guān)系成立并生效，某保險公司應(yīng)按合同約定履行賠付義務(wù)。
何XX向某保險公司投保后未得到保險單，該保險單所對應(yīng)的保險條款，某保險公司也未向何XX交付；在保險單特別約定中雖對傷殘等級評定標準的適用進行了約定，但關(guān)于傷殘等級評定標準的適用存在保險行業(yè)《標準》、《人體損傷致殘程度分級》標準及《工傷評定標準》等選擇，不同的評定標準客觀上會導(dǎo)致被保險人傷殘等級的不同，由此產(chǎn)生保險賠付金額亦不相同，即不同評殘標準的選擇會導(dǎo)致保險人承擔責任的不同。另保險單特別約定中對傷殘等級按比例賠付，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第九條第一款：“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險人責任的條款”?！敝?guī)定，本院認定上述約定均屬保險人免除責任的條款。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規(guī)定：“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！奔啊蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第十一條第一款規(guī)定：“保險合同訂立時，保險人在投保單或保險單等其他保險憑證上，對保險合同中免除保險人責任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示的，人民法院應(yīng)當認定其履行了保險法第十七條第二款規(guī)定的提示義務(wù)?！钡谑粭l第二款規(guī)定：“保險人對保險合同中有關(guān)免除保險人責任條款的概念、內(nèi)容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的，人民法院應(yīng)當認定其履行了保險法第十七條第二款規(guī)定的明確說明義務(wù)。”第十三條第一款規(guī)定：“保險人對其履行了明確說明義務(wù)負舉證責任。”，本案中，某保險公司未向本院舉證證明已向投保人對免責條款盡到了提示、明確說明義務(wù)，故一審法院認定某保險公司對其免責條款未盡到提示、明確說明義務(wù)?，F(xiàn)何XX因人身意外傷害致殘，保險事故發(fā)生在保險期間內(nèi)，且某保險公司未就傷殘等級按比例賠付向何XX盡到提示、明確說明義務(wù)，故何XX請求某保險公司賠付人身意外傷害保險金100000元，賠付個人意外傷害醫(yī)療保險金10000元，賠付個人意外傷害住院補貼醫(yī)療保險金1020元（30元X住院34天），符合保險合同約定，一審法院予以支持。對某保險公司抗辯按傷殘等級比例賠付的辯駁主張，不予采納。
綜上，依照《中華人民共和國保險法》第十三條、第十七條第二款，《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第九條第一款、第十一條、第十三條第一款,《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條規(guī)定，判決如下：某保險公司于本判決生效之日起十日內(nèi)支付原告何XX人身意外傷害保險金100000元、個人意外傷害醫(yī)療保險金10000元，意外傷害住院補貼醫(yī)療保險金1020元，合計111020元。如果某保險公司未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費2520元，減半收取為1260元，由被告某保險公司負擔。
二審中，當事人未提交新證據(jù)。本院對一審查明的事實予以確認。
本院認為，本案的主要爭議焦點為：一、保單中的特別約定條款是否屬于免責條款；二、保險人是否就相應(yīng)免責條款向投保人盡到提示和明確說明義務(wù)。
針對本案的爭議焦點一，即保單中的特別約定條款是否屬于免責條款的問題。本案中，保險單據(jù)的特別約定內(nèi)容明確了傷殘等級認定標準及傷殘等級對應(yīng)的保險金給付比例，應(yīng)屬責任免除條款。依照《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第九條第一款：保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險人責任的條款”。對保險條款內(nèi)容應(yīng)作實質(zhì)性審查，不能僅以明確約定的責任免除部分作為免責條款的約定，對散落在各章節(jié)的具有減輕保險人責任、比例賠付、免賠率等性質(zhì)的條款應(yīng)屬免責條款，一審法院認定上述約定屬免責條款并無不當。
針對本案的爭議焦點二，即保險人是否就相應(yīng)免責條款向投保人盡到提示和明確說明義務(wù)的問題?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第十一條第一款規(guī)定：“保險合同訂立時，保險人在投保單或保險單等其他保險憑證上，對保險合同中免除保險人責任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示的，人民法院應(yīng)當認定其履行了保險法第十七條第二款規(guī)定的提示義務(wù)?！钡谑粭l第二款規(guī)定：“保險人對保險合同中有關(guān)免除保險人責任條款的概念、內(nèi)容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的，人民法院應(yīng)當認定其履行了保險法第十七條第二款規(guī)定的明確說明義務(wù)?！钡谑龡l第一款規(guī)定：“保險人對其履行了明確說明義務(wù)負舉證責任?！?，本案中，關(guān)于是否盡到提示和明確說明義務(wù)，舉證責任在保險人，保險人在一、二審中均未提供相應(yīng)證據(jù)證明其就責任免除部分的條款向投保人盡到了提示和明確說明義務(wù)。依照《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條“當事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實，應(yīng)當提供證據(jù)加以證明，但法律另有規(guī)定的除外。在作出判決前，當事人未能提供證據(jù)或者證據(jù)不足以證明其事實主張的，由負有舉證證明責任的當事人承擔不利的后果”。本案中某保險公司并未提供相應(yīng)的證據(jù)證明其主張，應(yīng)承擔舉證不能的法律后果。
綜上所述，上訴人某保險公司的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1800元由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　王付兵
審判員　　張力驍
審判員　　陳　曦
二〇二〇年二月十四日
書記員　　陳河潘