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（2019）甘0702民初9144號 人身保險合同糾紛 一審 民事 張掖市甘州區(qū)人民法院 2020-01-20

原告：孫X，女，漢族，甘肅省張掖市人，系潤鑫建筑公司職工，住甘州。
委托訴訟代理人：朱X，系甘肅森瑞律師事務(wù)所律師。
被告：某保險公司。住所：張掖市甘州區(qū)濱河新區(qū)中和園居住組團(tuán)3號商業(yè)116號117號213號商鋪。
統(tǒng)一社會信用代碼：91620700660001XXXX。
負(fù)責(zé)人：胡X，系該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：王X，系甘肅方聯(lián)律師事務(wù)所律師。
原告孫X與被告某保險公司（以下簡稱：平安財保張掖支公司）人身保險合同糾紛一案，本院于2019年10月22日立案后，依法適用簡易程序，公開開庭進(jìn)行了審理。原告孫X的委托訴訟代理人朱X、被告平安財保張掖支公司的委托訴訟代理人王X到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告孫X向本院提出訴訟請求：1.要求被告賠償原告?zhèn)麣埍ｋU金100000元、醫(yī)療費3885.91元、鑒定費3200元，合計107085.91元；2.要求被告承擔(dān)本案訴訟費用。事實和理由：2018年5月7日16時，原告在張掖市XX區(qū)工地干活時，不慎從高處墜落，造成雙足跟粉碎性骨折，其受傷后在河西學(xué)院附屬張掖人民醫(yī)院住院治療，傷勢經(jīng)甘肅司法醫(yī)學(xué)鑒定所鑒定為兩處十級。2016年7月22日，原告在被告處投保了平安建筑工程團(tuán)體意外傷害保險，保險期間自2016年7月22日零時起至工程竣工之日止，保險金額為500000元，意外醫(yī)療保險金額為50000元。原告向被告提出索賠時，被告僅賠付原告醫(yī)療費5255.1元，對其他部分拒絕賠付。被告的行為違反了合同約定及誠實信用原則，侵害了原告的合法權(quán)益，故原告依法提起訴訟。
被告平安財保張掖支公司辯稱，甘肅潤鑫建筑安裝工程有限責(zé)任公司（以下簡稱：潤鑫建筑公司）在被告處投保有平安建筑人身意外傷害保險，保單生成日期為2016年7月21日，而非原告投保，根據(jù)合同相對性原則，原告主體不適格。根據(jù)合同約定，原告的傷殘不構(gòu)成十級傷殘，被告已向原告支付了相應(yīng)的醫(yī)療費用。綜上，即使原告主體適格，被告也只賠付其醫(yī)療費用，其余費用不予賠付。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實如下：原告系潤鑫建筑公司員工。2016年7月21日，潤鑫建筑公司在被告處投保了平安建筑工程團(tuán)體意外傷害保險，雙方簽訂了平安建筑工程團(tuán)體意外傷害保險合同，合同約定投保人為潤鑫建筑公司，投保人數(shù)為100名務(wù)工人員。投保險種為平安建筑工程團(tuán)體意外傷害保險，保證責(zé)任為意外傷害醫(yī)療，保險金額為50000元/人；平安建筑工程團(tuán)體意外傷害保險，保險責(zé)任為意外傷害身故和殘疾，保險金額為500000元/人，合同于2016年7月22日零時起生效，截止日期為2018年6月20日。其保險責(zé)任約定為：在保險期間內(nèi)，被保險人在指定的施工區(qū)域或生活區(qū)域……內(nèi)從事建筑施工與建筑施工相關(guān)的工作因遭受意外傷害事故導(dǎo)致身故、傷殘或醫(yī)療費用支出的，保險人依照下列約定給付保險金，……。（一）身故保險責(zé)任。……。（二）傷殘保險責(zé)任。在保險期間內(nèi)，被保險人在施工現(xiàn)場或施工期限指定的生活區(qū)域內(nèi)從事建筑施工及建筑施工相關(guān)的工作時遭受意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故造成本保險合同所附《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》所列傷殘之一的，保險人按該表所列給付比例乘以意外傷害保險金額給付傷殘保險金。……。（1）當(dāng)同一保險事故造成兩處或兩處以上傷殘時，應(yīng)首先對各處傷殘程度分別進(jìn)行評定，如果幾處傷殘等級不同，以最重的傷殘等級作為最終的評定結(jié)論；如果兩處或兩處以上傷殘等級相同，傷殘等級在原評定基礎(chǔ)上最多晉升一級，最高晉升至第一級。同一部位和性質(zhì)的傷殘，不應(yīng)采用本標(biāo)準(zhǔn)條文兩條以上或者同一條文兩次以上進(jìn)行評定。……。（三）醫(yī)療保險責(zé)任。在保險期間內(nèi)，被保險人在施工現(xiàn)場或施工期限指定的生活區(qū)域內(nèi)從事建筑施工及建筑施工相關(guān)的工作時遭受意外傷害事故，……，保險人就其事故發(fā)生之日起180日內(nèi)實際支出的按照當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險主管部門規(guī)定可報銷的、必要的、合理的醫(yī)療費用超過人民幣100元的部分按80%的比例給予意外傷害醫(yī)療保險金，……。
2018年5月7日，潤鑫建筑公司員工孫X在張掖市XX區(qū)商業(yè)樓工地上班期間，不幸受傷，造成雙足跟粉碎性骨折。原告受傷后被送往河西學(xué)院附屬張掖人民醫(yī)院住院治療9天，花費醫(yī)療費5001.99元，門診花費1315.35元，在張掖善愛醫(yī)院花費2008.81元，共花費醫(yī)療費用8326.15元。事故發(fā)生后，原告所在工地及時向被告報案。2018年12月13日，潤鑫建筑公司向被告出具事故證明一份，載明:“茲有我公司員工孫X在2018年5月7日在我公司承建的景福寧園二期工程S2號商業(yè)樓工地上班期間，不幸受傷，當(dāng)下立即住院治療，現(xiàn)已康復(fù)出院?！焙笤嫦虮桓嫔暾埨碣r，被告于2019年1月28日向原告作出意外險及健康險理賠通知書一份，累計向原告賠付意外傷害醫(yī)療險保險金5255.01元。
2019年8月15日，原告孫X委托甘肅仁和司法醫(yī)學(xué)鑒定所對其損傷程度、傷殘等級、誤工、護(hù)理等進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定，2019年9月4日，該鑒定所作出甘仁和司法臨醫(yī)鑒字[2019]第146號司法醫(yī)學(xué)鑒定意見書，認(rèn)定被鑒定人孫X的損傷屬兩處十級傷殘。為此，原告支付鑒定費3200元。庭審中，被告對原告的傷殘等級提出異議，申請重新鑒定。經(jīng)本院委托，甘肅眾信司法鑒定所于2019年12月25日作出甘眾司[2019]（臨床）鑒字第309號司法鑒定重新鑒定意見書，認(rèn)定被鑒定人孫X損傷構(gòu)成一處十級傷殘。
以上事實，由原、被告的當(dāng)庭陳述、原告提交的保險單、意外險及健康險理賠通知書、平安建筑工程團(tuán)體意外傷害保險條款、甘肅仁和司法醫(yī)學(xué)鑒定所司法醫(yī)學(xué)鑒定意見書、住院費用明細(xì)清單、事故證明、考勤表、甘肅省非國有資金投資工程項目直接發(fā)包備案表、鑒定費票據(jù)，被告提交的甘肅眾信司法鑒定所司法鑒定重新鑒定意見書等證據(jù)在卷佐證，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，依法成立的合同受法律保護(hù)。本案中，原告孫X所在的施工單位潤鑫建筑公司為其承建的張掖市XX區(qū)商業(yè)樓工程的施工人員在被告處投保了平安建筑工程團(tuán)體意外傷害保險，潤鑫建筑公司與被告簽訂的保險合同系雙方真實意思表示，合法有效，雙方當(dāng)事人均應(yīng)按照合同約定履行自己的義務(wù)。現(xiàn)根據(jù)本案證據(jù)及原、被告的訴辯意見，對本案的焦點問題分述如下：
一、關(guān)于原告孫X的訴訟主體資格問題。本院認(rèn)為，首先，保險合同中的受益權(quán)即受益人依照人身保險合同享有的保險金請求權(quán)。潤鑫建筑公司以其承包的建設(shè)工程項目為施工人員投保了建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險，而本案受害人孫X系該公司在案涉工程項目現(xiàn)場進(jìn)行施工的工作人員，其在該項目施工現(xiàn)場遭受意外傷害，依據(jù)保險合同享有保險金請求權(quán)。其次，事故發(fā)生后，潤鑫建筑公司出具了事故證明及事故經(jīng)過報告，證明原告孫X系被保險工程施工人員，在施工過程中發(fā)生了意外受傷。第三、事故發(fā)生后，被告根據(jù)原告的理賠申請已向原告孫X支付了部分理賠金。綜上，孫X作為該保險合同的被保險人及受益人主張權(quán)利，主體適格，本院予以確認(rèn)。對被告辯稱的原告主體不適格的抗辯理由，本院不予采納。
二、關(guān)于被告在本案中應(yīng)否承擔(dān)責(zé)任的問題。本院認(rèn)為，首先，當(dāng)事人對自己的訴訟主張或抗辯理由有責(zé)任提供證據(jù)。庭審中，被告主張原告沒有系安全帶導(dǎo)致高處墜落受傷及沒有按照合同約定提供縣級及以上建筑安全主管部門出具的相關(guān)證明材料，本案屬于除外責(zé)任，被告依約不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。但其未能舉證證明本案作業(yè)屬于合同約定的高處作業(yè)，也不能舉證證明原告沒有系綁安全帶，依法應(yīng)由被告承擔(dān)舉證不能的法律后果。其次，保險條款中約定申請賠償金時應(yīng)提交建筑安全主管部門出具的證明材料，其目的是在理賠時查明事故性質(zhì)、原因及確定相關(guān)責(zé)任人等，防止投保人、被保險人的道德風(fēng)險，并非是為了在被保險人符合理賠情形正常理賠時設(shè)置嚴(yán)苛條件。就本案而言，原告提供的現(xiàn)有證據(jù)足以證明其在施工作業(yè)期間受傷的事實，且被告對該事實也予以認(rèn)可，保險合同中約定的由建筑安全主管部門出具事故證明并非原告索賠的必要材料，被告以原告未提供建筑安全主管部門出具的證明材料為由而對原告索賠申請予以拒賠的做法，加重了對方責(zé)任、排除了對方主要權(quán)利，故對其拒絕支付賠償金的理由，本院不予采信。因本起事故發(fā)生在保險期間內(nèi)，被告應(yīng)當(dāng)按照保險合同約定承擔(dān)賠償責(zé)任。
三、關(guān)于保險金的賠付問題。本院認(rèn)為，本案在審理過程中，被告對原告的傷殘等級提出異議，申請重新鑒定。經(jīng)本院委托甘肅眾信司法鑒定所重新鑒定，原告孫X的傷殘等級被評定為一處構(gòu)成十級傷殘、一處不構(gòu)成傷殘，原、被告雙方對此均無異議，本院依法予以采信。根據(jù)保險合同約定，在意外傷害身故和殘疾項下被告應(yīng)賠付原告孫X保險金50000元（500000元X10%）。關(guān)于意外傷害醫(yī)療保險金，醫(yī)療保險責(zé)任約定，在保險期間內(nèi)，被保險人在施工現(xiàn)場或施工期限指定的生活區(qū)域內(nèi)從事建筑施工及建筑施工相關(guān)的工作時遭受意外傷害事故，……，保險人就其事故發(fā)生之日起180日內(nèi)實際支出的按照當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險主管部門規(guī)定可報銷的、必要的、合理的醫(yī)療費用超過人民幣100元的部分按80%的比例給予意外傷害醫(yī)療保險金。但《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規(guī)定:“對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面形式或者口頭形式向投保人作出明確說明;未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！薄蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第九條規(guī)定：“保險人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險人責(zé)任的條款’。”根據(jù)上述法律規(guī)定，本案保險單中關(guān)于意外醫(yī)療保險金免賠額以及給付比例的約定屬于“免除保險人責(zé)任的條款”，保險人對此負(fù)有提示、說明告知義務(wù)，但被告在保險單上并未作出足以引起投保人注意的提示，亦未提交證據(jù)證明其對該條款的內(nèi)容善盡了說明告知義務(wù)，故保險單中關(guān)于意外醫(yī)療保險金免賠額及給付比例的約定不產(chǎn)生法律效力，被告應(yīng)在意外醫(yī)療保險限額50000元內(nèi)給付保險金。根據(jù)原告提交的醫(yī)療費票據(jù)，受害人孫X花費醫(yī)療費為8326.15元，扣除被告已經(jīng)支付給原告的5255.01元，剩余3071.14元被告應(yīng)承擔(dān)支付義務(wù)。關(guān)于原告主張的鑒定費3200元，雖系原告為主張自己權(quán)利而支出的必要費用，但該鑒定系原告?zhèn)€人所為，被告不予認(rèn)可，經(jīng)被告申請重新鑒定后，重新鑒定意見書對原告的傷殘等級進(jìn)行了部分維持，部分變動，而且雙方對重新鑒定意見書均無異議，本院采信了該證據(jù)，并未采信原告提交的鑒定意見書，故對原告?zhèn)€人所做鑒定而支付的鑒定費應(yīng)由原告自己承擔(dān)。
綜上，依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十二條、第十七條第二款、第十八條，《中華人民共和國保險法》第二十六條第一款，《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第九條，《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋(三)》第十三條，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條規(guī)定，判決如下：
一、被告某保險公司賠付原告孫X意外傷害殘疾保險金50000元、意外傷害醫(yī)療保險金3071.14元，合計53071.14元，限于本判決生效后十五日內(nèi)履行完畢；
二、駁回原告孫X的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費2442元，減半收取1221元，由原告孫X負(fù)擔(dān)610元，被告某保險公司負(fù)擔(dān)611元。原告已交納，被告負(fù)擔(dān)的部分由被告直接給付原告，本院退還原告案件受理費1221元。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于甘肅省張掖市中級人民法院。
審判員　于菊瑛
二〇二〇年一月二十日
法官助理　王　婧
書記員　劉　璐