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（2020）閩0802民初448號 保險糾紛 一審 民事 龍巖市新羅區(qū)人民法院 2020-03-04

原告：吳XX，男，漢族，住福建省上杭縣。
委托訴訟代理人：謝XX，福建瀛楠律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：陳X乙，福建瀛楠律師事務(wù)所律師。
被告：某保險公司，住所地福建省龍巖市新羅區(qū)（城市中心花園）59幢2層，統(tǒng)一社會信用代碼91350800680877XXXX。
主要負責(zé)人：林XX，副總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：嘉X，福建寬達律師事務(wù)所律師。
被告：龍巖昊源物流有限公司，住所地福建省龍巖市新羅區(qū)-02，統(tǒng)一社會信用代碼91350802397247XXXX。
法定代表人：陳X甲，經(jīng)理。
原告吳XX與被告某保險公司（都邦財保龍巖公司）、龍巖昊源物流有限公司（昊源公司）保險糾紛一案，本院于2020年1月6日受理后，依法適用簡易程序公開開庭進行審理。原告委托訴訟代理人謝XX以及被告都邦財保龍巖公司委托訴訟代理人嘉X到庭參加訴訟。被告昊源公司經(jīng)傳票傳喚，無正當(dāng)理由拒不到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
吳XX向本院提出訴訟請求：判令都邦財保龍巖公司、昊源公司賠償吳XX醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、殘疾賠償金、鑒定費等經(jīng)濟損失合計235740.15元，其中先由都邦財保龍巖公司在機動車綜合商業(yè)保險限額內(nèi)賠償吳XX前述經(jīng)濟損失，不足部分由昊源公司承擔(dān)。
事實與理由：吳XX系昊源公司的駕駛員，在該公司中負責(zé)運輸貨物。2017年11月10日，吳XX在履行駕駛員職責(zé)時從閩ＦXXXXX貨車上摔下。隨后，吳XX立即向清流縣公安局田源派出所報案，并前往清流縣總醫(yī)院就診。清流縣總醫(yī)院初步診斷吳XX為右脛腓骨骨折、左足跟骨骨折，建議住院治療。同日21時52分，吳XX至福建省上杭縣醫(yī)院接受治療，并在該院住院治療24天，期間行左跟骨骨折、右脛腓骨遠端骨折切開復(fù)位、鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)。2017年12月4日，吳XX出院，醫(yī)囑建議暫先休息4個月，周三下午、周五下午或周六上午返骨科門診復(fù)診。2017年12月20日、2018年1月30日、2018年7月5日，吳XX先后至福建省上杭縣醫(yī)院復(fù)查，并在2019年3月14日入住上杭縣，行左跟骨、右脛腓骨骨折術(shù)后切開取鋼板螺釘術(shù)，術(shù)后予切口換藥等治療。住院8天后，吳XX于2019年3月22日出院，醫(yī)囑建議術(shù)后第14天拆線，3個月內(nèi)避免雙下肢劇烈負重活動；門診隨診。吳XX的傷情經(jīng)過鑒定為三處十級傷殘，誤工期240日，護理期90日，營養(yǎng)期90日。據(jù)了解，閩ＦXXXXX號自卸汽車在都邦財保龍巖公司處投保了機動車綜合商業(yè)保險，其中機動車車上人員責(zé)任保險（駕駛?cè)耍┑呢?zé)任限額為200000元并投保了不計免賠險。之后，雙方當(dāng)事人就吳XX傷后所致經(jīng)濟損失的賠償事宜無法達成一致意見，吳XX遂具狀法院，請求判如所訴。
都邦財保龍巖公司辯稱，首先，吳XX僅提供“報警回執(zhí)”而未提交公安機關(guān)出具的正式《道路交通事故書》或《事故證明》，其也未向保險公司報案，無法證明本案事故發(fā)生的真正原因、事故經(jīng)過、事故性質(zhì)以及事故發(fā)生之時吳XX的適駕狀態(tài)。對此，《中華人民共和國保險法》第二十一條：“投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，但保險人通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應(yīng)當(dāng)及時知道保險事故發(fā)生的除外。”該法第二十二條規(guī)定，保險事故發(fā)生后，按照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應(yīng)當(dāng)向保險人提供其所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。本案中，本案是否屬于保險理賠范圍無法查清，吳XX應(yīng)承擔(dān)舉證不能的后果。事實上，從福建省上杭縣醫(yī)院制作的“出院記錄”內(nèi)容來看，吳XX入院時間2017年11月10日21時52分，根據(jù)入院情況記載，其右小腿活動受限9小時。由此推斷，吳XX受傷時間為2017年11月10日12時許，其報警時間為2017年11月10日14時17分，即事故發(fā)生后兩小時。公安機關(guān)未向吳XX出具《事故認(rèn)定書》或《事故證明》的原因極有可能是承辦民警在接到報案后，吳XX已經(jīng)離開事故現(xiàn)場，事故現(xiàn)場已被破壞。因此，公安機關(guān)無法作出《事故認(rèn)定書》或出具《事故證明》。實際上，從本案事故發(fā)生至今將近三年，吳XX從未向保險公司報案，從而導(dǎo)致保險公司喪失查明、確定事故性質(zhì)的時機，無法檢測吳XX在事發(fā)時的生理狀態(tài)，對其是否處于適駕狀態(tài)無法查清，這也是導(dǎo)致本案事故原因、性質(zhì)無法查清的原因。
其次，退一步而言，即便都邦財保龍巖公司應(yīng)承擔(dān)保險理賠責(zé)任，吳XX訴請中的不合理部分亦應(yīng)予駁回。（1）醫(yī)療費：保險公司對吳XX支出醫(yī)療費用52010.25元（清流醫(yī)院門診與上杭醫(yī)院所花費用）無異議，但對其中非醫(yī)保用藥，保險公司不予承擔(dān)。（2）誤工費：吳XX所提供的證據(jù)不足以證明其在事故發(fā)生前的平均工資狀況，故誤工費應(yīng)按其所主張的175元/天計算醫(yī)囑建休的4個月即152天，并應(yīng)扣除吳XX在2018年2月領(lǐng)取的工資8538元。吳XX現(xiàn)主張按照每天213.5元的標(biāo)準(zhǔn)計算240天的誤工損失，缺乏事實及法律依據(jù)。（3）護理費：對于吳XX住院期間的護理費，保險公司無異議，但對于出院后護理費的計算方式，由于吳XX未對出院后的護理依賴程度進行鑒定，故對于出院后的護理費應(yīng)按部分護理依賴程度，即每天80元（50%的依賴程度）計算，計算的天數(shù)為出院后58天。（4）交通費：無異議。（5）住院伙食補助費：該項費用應(yīng)按照每天30元的標(biāo)準(zhǔn)計算住院期間32天，共計960元。（6）營養(yǎng)費：根據(jù)吳XX傷殘等級情況，酌定1000元。（7）殘疾賠償金：無異議。（8）被扶養(yǎng)人生活費：吳XX未提供相應(yīng)的證據(jù)證明其構(gòu)成喪失勞動能力，故對于被扶養(yǎng)人生活費不應(yīng)支持。若法院支持該筆費用，鑒于吳XX沒有提供被扶養(yǎng)人在城鎮(zhèn)居住以及就學(xué)的證據(jù)材料，故被扶養(yǎng)人生活費應(yīng)按照農(nóng)村標(biāo)準(zhǔn)計算。（9）鑒定費：該項目不屬于保險賠付范疇。
昊源公司未作答辯。
本院經(jīng)審理查明以下事實：2013年10月28日，閩ＦXXXXX乘龍ＬＺ3313ＰＥＦ自卸汽車在龍巖市辦理了所有權(quán)證，龍巖市新農(nóng)機汽車運輸有限公司系該車的所有權(quán)人。2017年11月1日，龍巖市新農(nóng)機汽車運輸有限公司將前述車輛轉(zhuǎn)讓給昊源公司，并在車管部門辦理了所有權(quán)變更登記手續(xù)。
2017年11月7日，龍巖市新農(nóng)機汽車運輸有限公司與都邦財保龍巖公司訂立一份機動車綜合商業(yè)保險合同，合同約定保險車輛為閩ＦXXXXX乘龍ＬＺ3313ＰＥＦ自卸汽車，該車的行駛證車主為龍巖市新農(nóng)機汽車運輸有限公司（被保險人），保險人為都邦財保龍巖公司。承保險種包括機動車損失險、機動車第三者責(zé)任險、機動車車上人員責(zé)任保險等（其中駕駛?cè)吮ｋU金額／責(zé)任限額200000元）。保險期間2017年11月7日至2018年11月7日。2017年11月7日，都邦財保龍巖公司簽發(fā)了保險單。
2017年11月10日14時17份，吳XX向清流縣公安局報警稱“從閩ＦXXXXX貨車上摔下，雙腳受傷”。前述報警回執(zhí)系清流縣公安局田源派出所在2019年4月3日出具。2017年11月10日，吳XX在清流縣總醫(yī)院就診。清流縣總醫(yī)院初步診斷吳XX為右脛腓骨骨折、左足跟骨骨折，建議住院治療。2017年11月10日21時52分，吳XX至福建省上杭縣醫(yī)院接受治療，并在該院住院治療24天，期間行左跟骨骨折、右脛腓骨遠端骨折切開復(fù)位、鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)。2017年12月4日，吳XX出院，醫(yī)囑建議暫先休息4個月，周三下午、周五下午或周六上午返骨科門診復(fù)診。2017年12月20日、2018年1月30日、2018年7月5日，吳XX先后至福建省上杭縣醫(yī)院復(fù)查，并在2019年3月14日入住上杭縣，行左跟骨、右脛腓骨骨折術(shù)后切開取鋼板螺釘術(shù)，術(shù)后予切口換藥等治療。住院8天后，吳XX于2019年3月22日出院，醫(yī)囑建議術(shù)后第14天拆線，3個月內(nèi)避免雙下肢劇烈負重活動；門診隨診。吳XX的傷情經(jīng)過鑒定為三處十級傷殘，誤工期240日，護理期90日，營養(yǎng)期90日。吳XX為此支出了鑒定費1800元。之后，雙方就吳XX傷后所致經(jīng)濟損失的賠償事宜無法達成協(xié)議，故而成訟。
另查明，2017年9月30日，吳XX至昊源公司工作，雙方未訂立勞動合同，從事的工作崗位為駕駛員。2018年2月11日，昊源公司向吳XX發(fā)放了42天的工資（2017年9月30日至11月10日）8538元。
以上事實，有吳XX提供的機動車綜合商業(yè)保險單、機動車輛登記證、昊源物流行車日志、存款明細賬、報警回執(zhí)、清流縣醫(yī)院與上杭縣醫(yī)院的病歷資料、司法鑒定意見書、鑒定費發(fā)票以及雙方當(dāng)事人的陳述等證據(jù)在案佐證。
本院認(rèn)為，在保險合同有效期內(nèi)，合同所約定的保險事故發(fā)生后，投保人、被保險人或者受益人應(yīng)當(dāng)將出險事實告知保險人。保險事故的發(fā)生是保險人進行理賠的前提，而出險通知義務(wù)是索賠和理賠的首要環(huán)節(jié)，是投保人、被保險人以及受益人負擔(dān)的主要義務(wù)之一。對此，《中華人民共和國保險法》第二十一條：“投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，但保險人通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應(yīng)當(dāng)及時知道保險事故發(fā)生的除外。”本案中，吳XX向本院提供清流縣公安局田源派出所于2019年4月3日出具的“報警回執(zhí)”,以此證明本案屬都邦財保龍巖公司的保險賠償范圍。但從該份證據(jù)的形式上來看，其形成時間在事故發(fā)生一年以后；從內(nèi)容上來看，其僅體現(xiàn)公安機關(guān)接到報警稱吳XX從案涉貨車上摔下雙腿受傷。但是，吳XX是否確實是在履行駕駛員職責(zé)時從案涉車輛上摔下受傷，公安機關(guān)并未出具認(rèn)定書或相關(guān)證明，且吳XX在受傷后亦未及時通知都邦財保龍巖公司，致使該公司未能至現(xiàn)場查勘定損，收集保存證據(jù)材料并進行理算和確定損失數(shù)額。同時，吳XX在訴訟中亦無舉證證明都邦財保龍巖公司通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應(yīng)當(dāng)及時知道保險事故發(fā)生。綜上，由于吳XX沒有盡到及時通知義務(wù)，導(dǎo)致保險事故的性質(zhì)、原因以及損失程度等難以確定，都邦財保龍巖公司依法不承擔(dān)保險賠償責(zé)任。
本案系保險合同糾紛。昊源公司與吳XX是否建立了雇傭關(guān)系以及昊源公司是否應(yīng)承擔(dān)雇主責(zé)任，系另外一個法律關(guān)系框架下的問題，吳XX可憑據(jù)另行主張權(quán)利，本案不予合并審理。昊源公司經(jīng)傳票傳喚，無正當(dāng)理由拒不到庭參加訴訟，視為放棄訴訟權(quán)利，本院依法缺席審理和判決。
依照《中華人民共和國保險法》第二十一條，《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十四條規(guī)定，判決如下：
駁回吳XX的訴訟請求。
案件受理費4836元，減半收取計2418元，由吳XX負擔(dān)。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于龍巖市中級人民法院。
審判員　陳　慶　林
二〇二〇年三月四日
書記員　陳曉芳（代）