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（2019）寧0422民初4381號(hào) 保險(xiǎn)糾紛 一審 民事 西吉縣人民法院 2020-01-17

原告：馬X甲，住寧夏西吉縣。
委托訴訟代理人：單XX，寧夏奇晟律師事務(wù)所律師。代理權(quán)限：一般代理。
原告：馬X乙，住寧夏西吉縣。
原告：蘇XX，住寧夏西吉縣。
原告：馬X丙，住寧夏西吉縣。
上列原告馬X乙、蘇XX、馬X丙委托訴訟代理人：馬X甲，住寧夏西吉縣。系馬X乙、蘇XX兒媳，馬X丙母親。代理權(quán)限：特別授權(quán)。
原告：馬X丁，住寧夏西吉縣。
法定代理人：馬X甲，住寧夏西吉縣。系原告馬X丁母親。
被告：某保險(xiǎn)公司，住所地：西吉縣。
負(fù)責(zé)人：周XX。
委托訴訟代理人：吳X，寧夏蕭關(guān)律師事務(wù)所律師。代理權(quán)限：特別授權(quán)。
原告馬X甲、馬X乙、蘇XX、馬X丙、馬X丁與被告保險(xiǎn)糾紛一案，本院于2019年11月11日立案受理后，依法適用簡易程序，公開開庭進(jìn)行了審理。原告馬X甲及其委托訴訟代理人單XX、原告馬X乙、蘇XX、馬X丙委托訴訟代理人馬X甲、原告馬X丁法定代理人馬X甲、被告某保險(xiǎn)公司委托訴訟代理人吳X到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告馬X甲、馬X乙、蘇XX、馬X丙、馬X丁向本院提出訴訟請求：1.依法判令被告在保險(xiǎn)責(zé)任限額范圍內(nèi)支付原告醫(yī)療務(wù)工津貼300元、住院護(hù)理津貼600元、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金5000元、意外傷害身故和殘疾保險(xiǎn)金100000元，以上共計(jì)105900元；2.本案訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。訴訟過程中，四原告變更上述第1項(xiàng)訴訟請求中的醫(yī)療務(wù)工津貼為100元，住院護(hù)理津貼100元。事實(shí)和理由：2018年11月11日，死者馬志平在被告處投保個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期限自2018年11月25日00時(shí)00分至2019年11月24日24時(shí)00分止，受益人為法定受益人，保險(xiǎn)費(fèi)為150元。死者馬志平和被告約定，在保險(xiǎn)期內(nèi)，如若死者馬志平發(fā)生意外或者身故，被告將在保險(xiǎn)限額內(nèi)支付收益人醫(yī)療務(wù)工津貼4500元、住院護(hù)理津貼4500元、意外傷害身故和殘疾100000元、意外傷害醫(yī)療5000元。合同訂立后，死者馬志平依約向被告支付了150元保險(xiǎn)費(fèi)。2019年9月8日，死者馬志平駕駛?cè)嗈r(nóng)用車行駛至西吉縣時(shí)發(fā)生翻車事故。當(dāng)時(shí)，死者馬志平被送往西吉縣人民醫(yī)院搶救。2019年9月10日，死者馬志平經(jīng)搶救無效死亡。住院期間，死者馬志平花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)33458.06元。2019年10月11日，原告馬X甲向被告申請理賠，根據(jù)被告的要求提交了相應(yīng)的理賠資料。2019年10月25日，被告向原告馬X甲出具了一份《意外險(xiǎn)及健康拒賠通知書》，以死者馬志平無有效行駛證在道路上行駛發(fā)生交通事故為由拒絕支付保險(xiǎn)金。
綜上所述，此次事故發(fā)生在保險(xiǎn)合同有效期內(nèi)，被告有義務(wù)在保險(xiǎn)責(zé)任限額范圍內(nèi)向原告賠付保險(xiǎn)金。被告拒絕賠償?shù)男袨榧葻o法律依據(jù)，也違反了保險(xiǎn)合同的約定，嚴(yán)重侵害了原告的合法權(quán)益。據(jù)此，根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，提起訴訟，請求人民法院依法判決，維護(hù)原告的合法權(quán)益。
被告某保險(xiǎn)公司辯稱，1.投保人馬志平于2018年11月11日為自己投?！镀桨矀€(gè)人意外傷害保險(xiǎn)》保險(xiǎn)期間為2018年11月25日零時(shí)至2019年11月24日24時(shí)止，本保險(xiǎn)并特別約定適用條款為《平安個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)條款》、《平安附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款》、《平安附加意外傷害住院收入保障保險(xiǎn)條款》；2.根據(jù)保險(xiǎn)合同中保險(xiǎn)條款的約定，受害人馬志平因駕駛無有效行駛證的機(jī)動(dòng)車發(fā)生事故致使自己受害，保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。綜上，請求依法駁回原告的訴訟請求。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下:原告馬X甲系被保險(xiǎn)人馬志平(已亡故)妻子，原告馬X乙、蘇XX系馬志平父母，原告馬X丙、馬X丁系馬志平兒子。2018年11月11日，馬志平在某保險(xiǎn)公司為其投保一份平安個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)（B款），合同約定，受益人為法定，醫(yī)療誤工津貼為4500元，住院護(hù)理津貼為4500元，意外傷害身故和殘疾保險(xiǎn)金額100000元，意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額5000元，保險(xiǎn)期間為2018年11月25日至2019年11月24日。還特別約定：“1.……；2.……；3.被保險(xiǎn)人因意外傷害住院治療，保險(xiǎn)公司按1X50元/天額度分別支付醫(yī)療務(wù)工津貼與住院護(hù)理津貼，累計(jì)給付天數(shù)以90天為限；4.本產(chǎn)品適用條款為《平安個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)條款》、《平安附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款》、《平安附加意外傷害住院收入保障保險(xiǎn)條款》，未盡事宜以條款約定為準(zhǔn)?！?019年9月8日，馬志平持B2駕駛證駕駛無有效行駛證的三輪機(jī)動(dòng)車發(fā)生單方交通事故受傷，在西吉縣人民醫(yī)院住院治療2天后于2019年9月9日經(jīng)搶救無效死亡，住院期間花去醫(yī)療費(fèi)33458.06元。后，原告馬X甲向某保險(xiǎn)公司申請理賠，2019年10月25日，某保險(xiǎn)公司以馬志平駕駛無有效行駛證的機(jī)動(dòng)車發(fā)生事故為由拒絕理賠。
本院認(rèn)為，依法成立的合同，對當(dāng)事人具有法律約束力。馬志平與被告之間簽訂的保險(xiǎn)合同，系雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示，合法有效、受法律保護(hù)。雙方當(dāng)事人均應(yīng)按照合同約定行使權(quán)利和承擔(dān)義務(wù)。訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。被告雖提交了保險(xiǎn)單和《平安個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)條款》、《平安附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款》、《平安附加意外傷害住院收入保障保險(xiǎn)條款》，但保險(xiǎn)單中僅列明保險(xiǎn)合同適用上述保險(xiǎn)條款，未列明上述條款具體內(nèi)容及其免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，且保險(xiǎn)單與上述保險(xiǎn)條款是分離的，被告未提交證據(jù)證實(shí)其已將上述保險(xiǎn)條款送達(dá)或者告知馬志平，并就保險(xiǎn)條款進(jìn)行了說明，被告就免責(zé)條款已盡到提示說明義務(wù)亦未提交其他證據(jù)予以證實(shí)，故上述條款對馬志平不發(fā)生效力。對被告辯稱根據(jù)保險(xiǎn)合同中保險(xiǎn)條款的約定，馬志平因駕駛無有效行駛證的機(jī)動(dòng)車發(fā)生事故致使自己受害，屬于免責(zé)情形，且其對免責(zé)條款已盡到提示說明義務(wù)，不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的辯解意見，本院不予采信，被告應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任，按照保險(xiǎn)合同的約定支付法定受益人即四原告保險(xiǎn)金。四原告主張的保險(xiǎn)金，應(yīng)以實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用按照雙方約定的計(jì)算方式計(jì)算，根據(jù)合同約定醫(yī)療誤工津貼為50元/天X2天=100元、住院護(hù)理津貼為50元/天X2天=100元、意外傷害身故和殘疾保險(xiǎn)100000元、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)5000元，以上共計(jì)為105200元。
綜上所述，對五原告要求被告支付其保險(xiǎn)金105200元的訴訟請求，本院予以支持。依照《中華人民共和國合同法》第八條，《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十條、第十一條、第十二條、第十三條、第十四條、第十七條,《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第十條、第十一條，《中華人民共和國民事訴訟法》第十三條第二款，《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條規(guī)定，判決如下：
被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效后十日內(nèi)一次性給付原告馬X甲、馬X乙、蘇XX、馬X丙、馬X丁保險(xiǎn)金105200元；
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)2418元，減半收取計(jì)1209元，由原告馬X甲、馬X乙、蘇XX、馬X丙、馬X丁負(fù)擔(dān)7元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)1202元。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于固原市中級(jí)人民法院。
審判員 馬小梅
二〇二〇年一月十七日
書記員 馬海蓮